小兒危重病例評(píng)分法

1、小兒危重病例評(píng)分法制定1995年中華兒科學(xué)會(huì)急診組及中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)兒科組，總結(jié)出“小兒危重病歷評(píng)分法（草案）”（）2001年中華兒科學(xué)會(huì)急診組、新生兒組及中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)兒科組，制定了新生兒危重病歷評(píng)分法（草案）。2020/11/42項(xiàng)目測(cè)定值及表現(xiàn)分值心率 160460 80 或140 1606其余10血壓（收縮壓） （150）465 75或（130 150）6其余10呼吸 60或明顯節(jié)律不齊415 20 或35 606其余10PaO2（50）4（50 70）6其余102020/11/43pH 7.5547.25 7.30 或 7.50 7.556其余10Na + 1604120 130 或1

2、50 1606其余10K + 6.543.0 3.5 或5.5 6.5 66其余10肌苷與尿素氮選一 1594106 1596其余10尿素氮 14.347.1 14.36其余102020/11/44Hb（g / L） 604 60 906其余10胃腸系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍出血及腸麻痹4應(yīng)激性潰瘍出血6其余102020/11/45舉例說明1手足口病患兒1歲 ，因“發(fā)熱、皮疹2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，手足口見皰疹，頸軟，兩肺有大量中濕羅音，心音有力，心率齊，無雜音，肝臟肋下

3、2.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，巴士癥，陰性。血常規(guī)：WBC：20.6*10 9/L Gr：51% LY：40% ，HB 90g/L，PLT：135*10 9/L血?dú)猓篜H：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L，電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L, Cl: 107mmol/L BUN：25mmol/L 肌苷：98mmol/L評(píng)分： 心率 -4 ； 血壓（收縮壓）-6； 呼吸 -4； PaO2 -6； pH -4 ； Na + - ；K + -； 肌苷 - 與尿素氮 -6 ； Hb（g / L）-4 ；胃腸系

4、統(tǒng) -；得分66分（極危重 80 ）2020/11/47幾點(diǎn)說明.不適用于新生兒和慢性疾病.首次評(píng)分在入院后小時(shí)內(nèi)進(jìn)行以后反復(fù)評(píng)分。分度非危重 80危重80-71極危重70不吸氧條件下測(cè)定2020/11/48危重評(píng)分作用1.準(zhǔn)確判斷病情輕重:按評(píng)分值高低可將患兒分為非危重、危重、極危重三組,多系統(tǒng)器官功能衰竭發(fā)生率依次為15.4%、47.5%、83.0%,病死率依次為3.2%、10.2%、25.2%。多次進(jìn)行評(píng)分能動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒病情,有助于更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。危重或極危重急性病患兒經(jīng)過數(shù)天治療,若評(píng)分值未見提高,預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,如首次評(píng)分值70的患兒,病死率為25%,連續(xù)評(píng)分值70的患兒,病死率

5、則上升至50%60%。PCIS評(píng)分值與PRISM 評(píng)分值相關(guān),說明2種評(píng)分方法相似,但PCIS項(xiàng)目少,使用更方便。2020/11/492.評(píng)估ICU的工作效益:入住ICU 的患兒中,危重、極危重病例僅占41.1%,說明提高國內(nèi)兒科ICU的工作效益,尚有相當(dāng)大的潛力。病情不夠嚴(yán)重的患兒不應(yīng)進(jìn)入ICU,而經(jīng)治療病情已減輕的患兒應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至普通病房。2020/11/4103.有效地控制醫(yī)護(hù)質(zhì)量:病死率高低是衡量醫(yī)療水平的重要指標(biāo),在比較不同時(shí)期或不同醫(yī)院的病死率時(shí),使用評(píng)分法可以避免偏差。如某年蘇州兒童醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院PICU患兒病死率分別為18.6%和6.5%,差異有非常顯著意義。用評(píng)分法將患兒分

6、為非危重、危重、極危重三類后再進(jìn)行比較,兩所醫(yī)院各類患兒病死率差異無顯著意義,說明蘇州兒童醫(yī)院病死率較高是極危重病例較多的緣故。醫(yī)院內(nèi)感染率的高低也與病情輕重有關(guān),若忽視病情嚴(yán)重程度的影響,僅憑院內(nèi)感染率高低來評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)質(zhì)量,很難保證結(jié)論沒有偏差。2020/11/4114.有利于臨床科研工作的開展:為了加速一些高新技術(shù)的研究和推廣,多中心合作的科學(xué)研究,已成為一種普遍采用的有效方式,合理的臨床試驗(yàn)治療方案的實(shí)施,需要統(tǒng)一的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)和一致的病情評(píng)估方法。即使單一臨床科研觀察也常涉及病情評(píng)估,忽略這一點(diǎn)往往會(huì)嚴(yán)重影響研究結(jié)論的正確性。如某作者觀察一種藥物在新生兒重癥肺炎中的治療作用。他將患兒分為

7、治療及對(duì)照組,兩組患兒診斷、胎齡及體重相似,觀察結(jié)果顯示治療組患兒數(shù)項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)明顯好于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,于是得出這種藥物治療新生兒重癥肺炎有臨床價(jià)值的結(jié)論。但審稿時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)照組患兒的病情可能比治療組重,因?yàn)閷?duì)照組患兒用呼吸機(jī)的人數(shù)明顯多于治療組。如果兩組患兒治療方案相同,預(yù)后可能也會(huì)不同。在這種情況下,觀察結(jié)果很難真實(shí)地反映藥物的療效。這種工作中的失誤并不少見,應(yīng)引起我們的注意。2020/11/412Glasgow 評(píng)分2020/11/413意識(shí)狀態(tài)病情的判斷1.1 意識(shí)清晰1.2 意識(shí)不清晰或障礙依輕重而分。2020/11/4141 意識(shí)模糊或混濁定向輕微障礙，反應(yīng)遲鈍、淡漠，思維、語言

8、不連貫，對(duì)各種刺激有反應(yīng)，生理反射正常?？砂橛兄X障礙，如幻覺，錯(cuò)覺，或伴煩躁不安、驚恐、驚跳、顫抖等精神運(yùn)動(dòng)興奮癥狀，統(tǒng)稱為澹妄。如有恐怖性視幻覺、暴行、憤怒或片段妄想，可稱之為朦朧或夢(mèng)樣狀態(tài)。2 嗜睡出現(xiàn)較長時(shí)間的睡眠狀態(tài)，少動(dòng)，對(duì)強(qiáng)刺激有反應(yīng)，能被喚醒，并簡(jiǎn)單回答間題，但反應(yīng)遲鈍，且很快又入睡。各種深淺反射仍存在。3 昏睡 持續(xù)深度嗜睡，難于喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激的反應(yīng)短暫，或僅有痛苦表情。對(duì)大聲呼喚只能簡(jiǎn)單回答“是”或“不是”。隨意運(yùn)動(dòng)消失，防御反射尚存，有瞬目反射。2020/11/4154 昏迷 又分淺昏迷、中度昏迷(又稱昏迷)、深度昏迷。(1) 淺 昏 迷 呼之不應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失或偶爾輕微

9、活動(dòng)，生命征無明顯改變，吞咽動(dòng)作、角膜反射、瞳孔反射仍存在，對(duì)強(qiáng)疼痛刺激有輕微反應(yīng)。(2) 昏 迷 對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng)，生命征有變化，角膜反射、瞳孔反射遲鈍，肌張力下降，對(duì)強(qiáng)疼痛刺激無反應(yīng)，大小便儲(chǔ)留或失禁。(3) 深 昏 迷 全身肌肉松弛，生命征紊亂，各種反射均消失，瞳孔多擴(kuò)大，大小便均失禁，強(qiáng)疼痛刺激不能引起任何反應(yīng)。深昏迷進(jìn)一步發(fā)展可形成可逆的或不可逆的昏迷，乃至腦死亡.但腦死亡在我國尚未立法。2020/11/416Glasgow 昏迷評(píng)分法系根據(jù)患兒的肢體運(yùn)動(dòng)、語言及睜眼諸反應(yīng)來評(píng)分，以便動(dòng)態(tài)觀察和記錄成曲線。該評(píng)分法最初用于腦外傷昏迷評(píng)分，以后擴(kuò)大到所有昏迷評(píng)分評(píng) 分標(biāo) 準(zhǔn)

10、 :15分:正常。低于7分:昏迷。低于3分:腦死亡。13-14分:輕度昏迷，9-12分:中度昏迷，8分:重度昏迷。2020/11/417G las gow 昏 迷 評(píng) 分 法的應(yīng)用睜眼 自發(fā)自發(fā) 4 聲音刺激時(shí) 聲音刺激時(shí) 3疼痛刺激時(shí) 疼痛刺激時(shí) 2刺激后無反應(yīng) 刺激后無反應(yīng) 1最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自發(fā) 服從命令動(dòng)作 6因局部疼痛而動(dòng) 因局部疼痛而動(dòng) 5因痛而屈曲回縮 因痛而屈曲回縮 4因疼痛而呈屈曲反應(yīng) 因疼痛而呈屈曲反應(yīng) 3因疼痛而呈伸展反應(yīng) 因疼痛而呈伸展反應(yīng) 2無運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 無運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 1最佳語言反應(yīng) 微笑，發(fā)聲 能定向說話5哭鬧，可安慰 不能定向 4持續(xù)哭鬧，尖叫 語言不當(dāng) 3呻吟，不安

11、語言難于理解 2無反應(yīng) 無反應(yīng) 12020/11/418小兒危重癥的識(shí)別和評(píng)估錢素云2020/11/419危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不給予及時(shí)干預(yù)，患兒可能在短時(shí)間內(nèi)死亡。不僅在兒科急診、門診、病房，甚至在社區(qū)醫(yī)院都有可能遇到危重患者，即使臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資兒科醫(yī)生對(duì)此類患者的處理也如履薄冰。2020/11/420一是由于危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬別、起病多隱匿、進(jìn)展較兇險(xiǎn)；另是因?yàn)樾号c成人不同，多不能準(zhǔn)確表達(dá)不適，且器官功能儲(chǔ)備有限，病情進(jìn)展更難以預(yù)料和控制，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。此外，對(duì)于危重患兒的識(shí)別和危重程度評(píng)估關(guān)系到治療策略、預(yù)后評(píng)價(jià)、療效判定等諸多方面。2020/11/421一、危

12、重癥的識(shí)別識(shí)別危重癥主要指及時(shí)識(shí)別出呼吸衰竭和休克的患者。因?yàn)樾奶粑Ｖ沟脑虿煌诔扇?，很少是突發(fā)事件，多為呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而的終末結(jié)果。無論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當(dāng)疾病惡化時(shí)，最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止，而此時(shí)心肺復(fù)蘇的成功率低，預(yù)后很差。若臨床醫(yī)生能根據(jù)患者臨床表現(xiàn)快速判斷出呼吸衰竭和休克，并及時(shí)處理，通?？梢灶A(yù)防心跳呼吸停止的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對(duì)容易識(shí)別；而對(duì)“潛在危重癥”的識(shí)別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及

13、時(shí)識(shí)別，其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。2020/11/4221呼吸衰竭的識(shí)別：氣道疾病、肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其臨床特點(diǎn)是沒有足夠的通氣和氧合。其診斷強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治?，但若在基層醫(yī)院或轉(zhuǎn)運(yùn)途中動(dòng)脈血?dú)獠灰撰@得時(shí)，通過快速查體初步判斷十分重要。正常自主呼吸為平靜的呼吸狀態(tài)，呼吸頻率與年齡呈負(fù)相關(guān)，新生兒呼吸頻率最快，可達(dá)4060次min，年長兒童呼吸頻率減慢，18歲時(shí)大約12次min。當(dāng)呼吸功能不全或呼吸衰竭時(shí)，呼吸狀態(tài)異常，表現(xiàn)為呼吸過快(氣促)、過慢、無呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增加，同時(shí)有缺氧表現(xiàn)。2020/11/423呼吸功能的評(píng)估應(yīng)包括：(1)呼吸頻率和節(jié)律

14、：氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸困難體征時(shí)，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全等。危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。(2)呼吸作功：作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征，見于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。點(diǎn)頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時(shí)間延長是呼吸做功明顯增加的體征。呻吟是由于不成熟的會(huì)厭關(guān)閉時(shí)伴有呼氣末橫膈收縮所致，可增加氣道壓力從而維持或增加功能殘氣量，出現(xiàn)呻吟說明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，常見于肺水腫、肺不張或肺炎時(shí)。2020/11/424呼吸功能的評(píng)估應(yīng)包括(3)肺通

15、氣量：通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評(píng)估潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且容易聽到，并且應(yīng)該雙側(cè)對(duì)稱。氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足；病變區(qū)域的呼吸音強(qiáng)度和音調(diào)可出現(xiàn)變化。(4)皮膚黏膜顏色：在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。低氧血癥或循環(huán)灌注差時(shí)，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。2020/11/4252休克的識(shí)別：各種病因引起組織器官灌注不足時(shí)即發(fā)生休克。根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。代償性休克時(shí)，雖然患兒已經(jīng)有組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持

16、基本正常；失代償性休克時(shí)出現(xiàn)低血壓。識(shí)別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時(shí)處理。2020/11/426循環(huán)功能評(píng)估包括：(1)心率：輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。危重患兒發(fā)生心動(dòng)過緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將停止。(2)血壓：血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，機(jī)體通過增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量，代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機(jī)制障礙時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)低血壓。小兒代償功能較強(qiáng)，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，因此低血壓是出現(xiàn)較晚、且提示休克失代償?shù)捏w征。2020/11/427循環(huán)

17、功能評(píng)估包括(3)體循環(huán)灌注：因心動(dòng)過速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評(píng)估外周脈搏強(qiáng)弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。應(yīng)同時(shí)觸摸中央動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，兩者搏動(dòng)強(qiáng)弱存在差異是心輸出量降低的早期體征(排除因寒冷所致外周血管收縮)。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，收縮壓和舒張壓之差變窄，使脈搏纖細(xì)，最終消失，中央動(dòng)脈搏動(dòng)消失是臨終體征，應(yīng)按心跳停止處理。皮膚灌注減少也是休克的早期體征。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，皮膚從外周開始變涼，向近端擴(kuò)展，皮膚花紋、蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長和外周青紫提示嚴(yán)重血管收縮，皮膚灌注差。2020/11/428循環(huán)功能評(píng)估包括腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時(shí)間。2個(gè)月以上嬰兒若

18、不能辨認(rèn)或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不全的表現(xiàn)。小兒意識(shí)狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級(jí)：清醒(alert)；對(duì)聲音有反應(yīng)(responsive to voice)；對(duì)疼痛有反應(yīng)(responsive to painful)；無反應(yīng)(unresponsive)。持續(xù)腦灌注不足時(shí)患兒可由煩躁、嗜睡發(fā)展為昏迷、肌張力減退等。尿量是反映腎功能的良好指標(biāo)，正常平均每小時(shí)尿量12 mlkg，每小時(shí)lmlkg常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。但父母通常難以準(zhǔn)確估計(jì)患兒近期的尿量，在休克早期的評(píng)估中不十分有用。院內(nèi)患者置入導(dǎo)尿管后可以精確而連續(xù)地測(cè)量尿量。2020/11/429二、快速心肺功能評(píng)估

19、流程醫(yī)生在接診時(shí)，按照兒童生命支持培訓(xùn)課程所推薦的快速評(píng)估方法心可在30 S內(nèi)辨別出潛在或已經(jīng)存在的呼吸衰竭、休克和將要發(fā)生的心跳呼吸停止。輔助檢查有助于確定生理紊亂的嚴(yán)重程度，但最初評(píng)估時(shí)不需要?？傮w評(píng)估：指在接觸患兒的數(shù)秒鐘內(nèi)，完成對(duì)危重或外傷患兒最初的視覺和聽覺評(píng)估。主要對(duì)患兒做出外觀、呼吸和循環(huán)狀態(tài)的最初判斷。外觀包括：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意識(shí)水平，體位，肌張力，是否有與年齡相稱的反應(yīng)性。呼吸評(píng)估：有無呼吸作功增加、呼吸減弱或消失、異常聲音等。循環(huán)狀態(tài)的評(píng)估包括：有無皮膚顏色異常或出血。2020/11/4302初級(jí)評(píng)估：按照ABCDE的順序，快速評(píng)估心、肺、

20、神經(jīng)系統(tǒng)功能以及生命體征和經(jīng)皮氧飽和度。A(airway) 氣道：判斷是否清潔、通暢；B(breathing) 呼吸：檢查呼吸頻率、節(jié)律、呼吸費(fèi)力程度、氣體進(jìn)入情況、皮膚顏色和血氧飽和度；C(circulation) 循環(huán)：需同時(shí)評(píng)估心血管功能和終末器官灌注情況；D(disability) 腦功能：使用AVPU兒童反應(yīng)量表或Glasgow昏迷評(píng)分表，結(jié)合瞳孔對(duì)光反射，評(píng)估患兒意識(shí)水平；E(exposure) 暴露：去除衣服仔細(xì)觀察有無外傷，觸摸肢體，測(cè)體溫。2020/11/431初級(jí)評(píng)估完成后，需分辨出威脅生命的情況如：氣道完全或嚴(yán)重梗阻；呼吸停止，呼吸明顯費(fèi)力或呼吸減慢；不能觸及脈搏，灌注差

21、，低血壓，心動(dòng)過緩；意識(shí)障礙，無反應(yīng)；嚴(yán)重低體溫，大出血，感染性休克時(shí)出現(xiàn)淤斑或紫癜，急腹癥伴腹脹等，并迅速采取相應(yīng)治療措施。2020/11/4323二級(jí)評(píng)估：按照助記詞sAMPLE的順序詢問病史，進(jìn)行全面查體。S(signs and symptoms)疾病發(fā)生時(shí)的癥狀和體征；A過敏史；M(medications)用藥史；P(past medical history)過去史(包括有無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)史以及預(yù)防接種史等)；L(1ast meal)前一次進(jìn)食情況(進(jìn)食時(shí)間和性質(zhì))；E(event)場(chǎng)景(包括疾病或損傷發(fā)生時(shí)的場(chǎng)景，出事地點(diǎn)的危險(xiǎn)性，從發(fā)病到開始評(píng)估期間所給予的治療等)。二級(jí)評(píng)估的目的是盡量尋找引發(fā)心、肺和神經(jīng)功能障礙的病因。2020/11/4334三級(jí)評(píng)估：條件允許時(shí)，盡早進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等相關(guān)檢查以及必要監(jiān)護(hù)，以協(xié)助確定診斷和疾病嚴(yán)重程度。2020/11/4345生理狀態(tài)的分級(jí)：在快速評(píng)估基礎(chǔ)上，可將患兒的生理狀態(tài)分為四級(jí)：穩(wěn)定；潛在呼