小兒液體療法第三節(jié)(已講)精講

1、小兒液體療法第三節(jié)(已講)精講主 要 內(nèi) 容一、兒童液體平衡的特點(diǎn)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三、液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液四、液體療法2020/11/32（一）體液的總量與分布（二）體液的電解質(zhì)組成（三）兒童水代謝的特點(diǎn)一、兒童液體平衡的特點(diǎn)2020/11/33一、兒童液體平衡的特點(diǎn)體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能。兒童的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其是嬰兒在生后數(shù)月內(nèi)腎功能不如成人健全，常不能抵御及糾正水或酸堿平衡紊亂，其調(diào)節(jié)功能極易受疾病和外

2、界環(huán)境的影響而失調(diào)。由于這些生理特點(diǎn)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。2020/11/34一、兒童液體平衡的特點(diǎn)（一）體液總量和分布 體液分布于血漿、組織間隙及細(xì)胞內(nèi)，前兩者合稱為細(xì)胞外液，存在于細(xì)胞內(nèi)的稱為細(xì)胞內(nèi)液。年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。 舉例 年齡 體重 細(xì)胞外液 丟失 所占比例 5月 6kg 30% = 1800（ml） 300ml 1/6 成人 50kg20% = 10000（ml） 300ml 1/33 2020/11/35不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液總量血漿間質(zhì)液 足月新生兒7

3、863735 1歲7052540 2-14歲6552040 成人55605101540452020/11/36一、兒童液體平衡的特點(diǎn)（二）體液的電解質(zhì)組成血漿的陽離子主要為Na+ 、K+、Ca2+ 和Mg2+，其中Na+占90%；血漿陰離子為Cl、HCO3- 和蛋白質(zhì)，維持細(xì)胞外液滲透壓。組織間液的電解質(zhì)組成除Ca2+ 含量較血漿低一半外，其余電解質(zhì)組成與血漿相同。細(xì)胞內(nèi)液陽離子以K+ 、Ca2+ 、Mg2+ 和Na+為主，其中K+占78%；陰離子以蛋白質(zhì)、HCO3-、HPO42-和Cl-等離子為主。2020/11/37一、兒童液體平衡的特點(diǎn)（三）兒童水代謝的特點(diǎn)1、按體重計(jì)算，年齡愈小，每日

4、需水量愈多。2、體液的調(diào)節(jié)功能（濃縮和稀釋功能）不成熟。 年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，因而也容易產(chǎn)生高鈉血癥和酸中毒。小兒每日水的需要量年 齡需水量（ml/kg）1歲12016013歲10014049歲701101014歲50902020/11/38（一）脫 水（二）代謝性酸中毒（三）鉀代謝異常二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2020/11/39二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（一）脫水 是指體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，由于水的攝入不足和（或）損失量過多所致，除失水外，還伴有Na+ 、K+和其它電解質(zhì)的丟失。1、脫水的程度：常以丟失液體量占體重的百分比（體重下降的百分比）來表示，是患

5、病后累積的體液損失量。 根據(jù)丟失液體量占體重的百分比判斷脫水程度。程度體重減輕 失水量 輕度3%5% 30-50ml/kg 中度 5%10% 50-100ml/kg 重度大于10% 100-120ml/kg 2020/11/310 脫水的程度可用體重下降的百分比表示，即可用患病前與來就診時(shí)體重的差值來表示。 患病前體重就診時(shí)（脫水后）的體重 =kg =L 1kgH2O1LH2O 一般患病前體重不詳，所以在實(shí)際工作中判斷有困難。2020/11/3112、脫水的性質(zhì)：常常反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量，指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。 血清電解質(zhì)與血漿滲透正常相互關(guān)聯(lián)，因?yàn)闈B透壓在很大的程度上取決于血清陽離

6、子。血清中Na+占該區(qū)陽離子的90%以上，所以常用血清Na+判斷細(xì)胞外液的滲透壓。 脫水性質(zhì)的判斷見下表。2020/11/312脫水性質(zhì)的判斷類型失納程度常見病因血納(mmol/L)主要受累部位等滲失鈉=失水 急性腹瀉130150細(xì)胞外為主低滲失鈉失水腹瀉重、久，營養(yǎng)不良伴腹瀉，補(bǔ)充電解質(zhì)液過多，使用利尿劑后 130細(xì)胞外高滲失鈉失水吐瀉伴高熱大汗飲水少；150細(xì)胞內(nèi)2020/11/3133、臨床表現(xiàn) 在臨床實(shí)際工作中，脫水程度一般根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行估計(jì)。等滲性脫水表現(xiàn)（體液滲透壓異?？捎绊懨撍鳎┏潭扰R床表現(xiàn)輕度精神較差，皮膚彈性正常。前囟和眼窩稍凹陷，哭時(shí)有淚口唇黏膜略干，尿量稍少。中度精神

7、萎糜或煩燥不安，皮膚彈性減低。前囟和眼窩明顯下陷，哭時(shí)淚少，口唇黏膜干燥，尿量明顯減少。重度精神極度萎糜，昏睡甚至昏迷，皮膚彈性極差。前囟眼窩深凹陷，眼閉不合，哭時(shí)無淚。皮膚發(fā)灰或有花紋，脈博細(xì)速。四肢厥冷，血壓下降。尿極少甚至無尿。2020/11/314附：少尿 學(xué)齡兒童400ml/日 學(xué)齡前300ml/日 嬰幼兒200ml/日 無尿 每日尿量少于3050ml 脫水程度 癥狀 體征輕中重癥狀嘔吐 腹瀉眼淚 尿量 +體征皮膚彈性減退循環(huán)障礙 +-+2020/11/315二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（二）代謝性酸中毒1、病因：嬰幼兒腹瀉脫水時(shí)一定存在代謝性酸中毒。A.丟失：體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道大

8、量丟失B.進(jìn)食少：饑餓性酮癥C.脫水后血液濃縮，血流緩慢組織缺氧，乳酸產(chǎn)生增加2020/11/3162、臨床診斷：HCO3- 2227mmol/L 根據(jù)HCO3-可將代謝性酸中毒程度分為輕、中、重三類。程度臨床診斷 輕度 HCO3- 1813mmol/L僅有呼吸稍快中度 HCO3-139mmol/L呼吸深塊，唇櫻桃紅， 精神萎靡重度 HCO3- 9mmol/L呼吸不規(guī)則，唇紫紺， 昏迷，低血壓，心衰 但是要注意，新生兒及小嬰兒因呼吸代謝功能差，可能沒有呼吸加快，往往僅有精神萎靡，拒食，面色蒼白。2020/11/317二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（三）低鉀血癥 血清鉀3.5mmol/L 1、病因

9、：腹瀉患兒均有缺鉀A.丟失：嘔吐、腹瀉B.攝入減少：進(jìn)食少C.酸中毒時(shí)：細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外，血清鉀尚正常；糾酸后，細(xì)胞外（血鉀）移至細(xì)胞內(nèi)，血清鉀D.輸入葡萄糖后合成糖元，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血清鉀E.輸液后尿量增加，鉀排泄增加。2020/11/3182、臨床表現(xiàn)：主要神經(jīng)肌肉和腎臟的改變（1）神經(jīng)肌肉興奮性改變 精神萎靡 骨骼肌 平滑?。?）心肌、心電圖改變（3）腎臟改變2020/11/319（一）非電解質(zhì)溶液（二）電解質(zhì)溶液（三）混合溶液（四）口服補(bǔ)鹽液三、液體療法時(shí)常用的溶液2020/11/320三、液體療法時(shí)常用的溶液（一）非電解質(zhì)溶液 5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液，輸入人體后逐漸被氧化

10、成水及CO2 ，因此被視為無張溶液， 僅用于補(bǔ)充水份和部分熱量，不能起維持血漿滲透的作用。2020/11/321三、液體療法時(shí)常用的溶液（二）電解質(zhì)溶液 首先復(fù)習(xí)什么是張力 張力：溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓，血漿中所有電解質(zhì)的滲透壓為300mosm/L。1、0.9%氯化鈉溶液，即生理鹽水，等張液2、碳酸氫鈉：可直接增加緩沖堿，迅速有效地糾正酸中毒。 5%碳酸氫鈉溶液為高張液3.5張 1.4%碳酸氫鈉溶液為等張液3、氯化鉀：補(bǔ)鉀用，一般靜點(diǎn)0.2%溶液，不超過0.3% 切不可直接靜推，否則發(fā)生心肌抑制而死亡2020/11/322三、液體療法時(shí)常用的溶液（三）混合溶液 為適用于不同情況的補(bǔ)液需要，

11、常把各種等張溶液按不同的比例配制成混合溶液應(yīng)用。 2：1含鈉液：等張液2：1含鈉液 兩個(gè)用途：A.擴(kuò)容；B.用來配制其它混合液體。 3：2：1含鈉液，1/2張，等滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量 4：3：2含鈉液，2/3張，低滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量 6：2：1含鈉液，1/3張，高滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量 1：4含鈉液，1/5張，用于維持補(bǔ)液階段（補(bǔ)生理需要量）2020/11/323三、液體療法時(shí)常用的溶液（四）口服補(bǔ)鹽液 （ORS ），2/3張 用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。 適用于輕度或中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者，在用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋。2020/11/324 W

12、HO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸櫞酸鈉 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245 mOsm/L2020/11/325口服補(bǔ)液鹽 (ORS)成分作用2Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl濃度糾正丟失枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸2020/11/326口服補(bǔ)液療法 （ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法

13、：輕度: 50-80ml/kg 中度: 80-100ml/kg 8-12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次。2020/11/327口服補(bǔ)液療法（ORT)注意事項(xiàng) ORS含K+ 20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補(bǔ)鉀； ORS中HCO3- 30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸； 病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量； 因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；2020/11/328（一）原則、目的（二）嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟（三）兒科幾種常見病的液體療法 四、液體療法2020/11/329 一個(gè)方案： 在進(jìn)行液體療法前，要全面了解疾病的

14、情況，從病史，臨床表現(xiàn)及化療檢查等進(jìn)行綜合分析，判斷患兒脫水的程度，性質(zhì)，有無酸平衡紊亂，是否仍在繼續(xù)失液，住院治療情況等，根據(jù)全面分析，制定后一個(gè)合理的方案。 兩個(gè)階段： 將補(bǔ)液的過程分為兩階段，即補(bǔ)充累積損失量和維持治療兩個(gè)階段。四、液體療法（一）原則：一個(gè)方案，二個(gè)階段，三個(gè)確定，四句話。 目的：糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復(fù)機(jī)體的正常生理機(jī)能。2020/11/330四、液體療法 三個(gè)確定定量、定性、定速度 1、定量：即定全天補(bǔ)液的總量 定量的依據(jù)脫水的程度 總量的一半作為累積損失量補(bǔ)給，另一半作為維持治療用。 2020/11/331等滲性脫水：3：2：1含鈉液，1/2張低滲性脫水：

15、4：3：2含鈉液，2/3張高滲性脫水：6：2：1含鈉液，1/3張維持補(bǔ)液階段：1：4含鈉液，1/5張 2、定性： 根據(jù)血漿Na+的濃度，判斷屬于什么性質(zhì)的脫水2020/11/332A. 補(bǔ)充累積損失階段：8 12小時(shí)，一般為每小時(shí)8 10ml/kg 如休克者，可用2：1等張含鈉液20ml/kg，總量300ml ，30 60分鐘內(nèi)快速靜滴以緊急擴(kuò)容。B. 補(bǔ)充維持治療量，脫水已基本糾正 12 16小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)，一般為每小時(shí)5ml/kg 3、定速度：2020/11/333四、液體療法 四句話： 先快后慢 先鹽后糖 見尿補(bǔ)鉀 全面衡量2020/11/334（二）嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟2020/11/

16、335嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟(第一日)1、補(bǔ)鉀：鉀的生理需要量0.1/kg.d 原則：見尿（有尿），治療前6小時(shí)曾排尿可開始補(bǔ) 鉀量：一般給0.2 - 0.3g/kg 嚴(yán)重缺鉀0.3 - 0.4g/kg 濃度：0.3%（一半靜補(bǔ)，一半可口服） 時(shí)間：每日補(bǔ)鉀總量靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)，持續(xù) 給鉀4 - 6日。2020/11/336嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟(第一日)2、糾酸：2020/11/337嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟(第一日)3、鈣和鎂的補(bǔ)充： （1）對合并營養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期補(bǔ)鈣特別是糾酸后出現(xiàn)的抽搐首先想到低鈣所致 （2）個(gè)別抽搐患兒用鈣劑后無效，應(yīng)考慮引低血鎂，應(yīng)查血清鎂4、補(bǔ)充維

17、生素B15、口服補(bǔ)液： 適用于中度以下脫水，嘔吐不嚴(yán)重的患兒，新生兒不宜口服補(bǔ)液?？诜a(bǔ)液主要用于補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)損失量。2020/11/338嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟(第二日)1、經(jīng)第一天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第二天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理數(shù)量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量，一般可改為口服補(bǔ)液。2、若腹瀉仍頻繁或口服量不足，仍需靜脈補(bǔ)液。 補(bǔ)液量：一般生理需要量按每日6080ml/kg，用1/3張液繼續(xù)損失量按“丟多少，補(bǔ)多少”隨時(shí)丟隨時(shí)將兩部分相加于8 12小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)給。 2020/11/339（三）兒科幾種常見病的液本療法 病理生理特點(diǎn)： （1）發(fā)熱，多合并代謝性酸中毒（

18、發(fā)熱，高代謝，饑餓，酸性生產(chǎn)物） （2）多為輕度脫水，以高滲性脫水多見治療原則： （1）補(bǔ)充足量熱量，水，電解質(zhì)，預(yù)防脫水 （2）補(bǔ)低張液 （3）若無額補(bǔ)丟失，以補(bǔ)生理需要量為主四、液體療法1、感染性疾病2020/11/340病理生理特點(diǎn)： （1）混合性酸中毒多見 （2）由于低氧血癥，ADH水鈉潴留 （3）血鉀多正常治療原則： （1）若無腹瀉一般只補(bǔ)充生理需要量，能口服盡量口服，若靜脈點(diǎn)滴1/4 1/5張液。 （2）合并心衰時(shí)寧少勿多，速度要控制，合并呼衰應(yīng)改善通氣。 （3）合并腹瀉時(shí)用腹瀉的液體療法，但總量要減少1/4.另注：腹瀉患兒的肺部羅音不一定都是有肺炎，若糾酸后羅音消失，則此羅音為酸中毒所致。 2、肺炎2020/11/341病理生理特點(diǎn)： （1）六低：低滲、低鉀、低鎂、低蛋白質(zhì)、低鈣、低血糖 （2）二差：心功能差心衰 腎濃縮功能差 （3）一偏高：估計(jì)脫水程度偏高治療原則： （1）輸液總量要減少1/3。 （2）擴(kuò)容時(shí)按實(shí)際體重計(jì)算，速度稍慢；常規(guī)使用強(qiáng)心劑。 （3）