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1、一?常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.巴塞爾指數(shù)評(píng)定量表項(xiàng)丨丨1.進(jìn)食2.洗浴3.修飾4.穿衣5.控制大方便6.控制小便7.入廁8.床椅轉(zhuǎn)移9.平行行走上下樓梯完滿獨(dú)立需部分幫助需極大幫助10505050105010501050105015105151051050完滿依賴002.自理能力分級(jí)及得分范圍Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則1.進(jìn)食(用合適餐具自主進(jìn)食,包括咀10二可獨(dú)立進(jìn)食;5二需部分幫助(如嚼、吞咽)協(xié)助夾菜等);0二需極大幫助或完滿依賴他人2.洗浴(含進(jìn)出浴室、洗浴,淋浴/5二準(zhǔn)備好洗浴水后可自己獨(dú)立完成;盆浴均可)0二在洗浴過程中需他人幫助自理能力等重度依賴中度依賴輕度依賴無需依賴級(jí)Barth

2、el得分范圍需要護(hù)理程度小于或等于41-5940完滿不能夠自部分不能夠自理,全部需理,大部分他人照護(hù)需他人照護(hù)60-99很少部分不能自理,部分需他人照護(hù)100完滿能自理,無需他人照護(hù)3.修飾(包括洗臉/刷牙、梳頭、刮5二可自己獨(dú)立完成;0二需他人幫助臉、化妝等)4.穿衣(包括穿/脫衣服、系扣子、拉10二可獨(dú)立完成;5二需部分幫助(如拉鏈、穿/脫襪子、系鞋帶等)協(xié)助系鞋帶等);二需極大幫助或完滿依賴他人)5.控制大便(有時(shí)1次/周)105二偶人失禁;0二完滿二可控制大便;6.控制大便(有時(shí)次/天失禁10二可控制小便;5二有時(shí)失禁;0二完全失禁(導(dǎo)尿患考能完滿獨(dú)立管理尿7.入廁(包括進(jìn)出、擦凈、整

3、理衣褲、沖水等過程)8.床-倚轉(zhuǎn)移(從床轉(zhuǎn)移到椅子上坐下)9.平川行走下樓梯(可借助協(xié)助工具抓扶手、手杖)?墜床/跌倒危險(xiǎn)峻素評(píng)分危險(xiǎn)因子10二可獨(dú)立完成;5二需部分幫助(如協(xié)助整理衣褲等);0二需極大幫助或完滿依賴他人)15二可獨(dú)立完成;10二需部分幫助(1人協(xié)助);5二需極大幫助(2人協(xié)助);二完滿依賴(不能夠坐)二平川上行走45米(用或不用無輪子的協(xié)助工具);10二需部分幫助(他人攙扶或口頭教育下行走45米);5二需極大幫助(不能夠行走,可獨(dú)立坐輪椅自行搬動(dòng)米);0二完滿依賴他人10二可獨(dú)立自上下1層樓(可用協(xié)助工具);5二需部分幫助(需他人幫助);0二需極大幫助或完滿依賴他人分?jǐn)?shù)近來1

4、年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷1意識(shí)阻擋1視力阻擋(單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)1障、青光眼、眼底病、復(fù)視)活動(dòng)阻擋、肢體截癱3年齡($65歲)1體能虛弱(生活能部分自理,白天過3半時(shí)間要臥床或坐倚)頭暈、眩暈、體位性低血壓2服用影響意識(shí)和活動(dòng)的藥物,散瞳劑、1沉著安眠藥、降壓利尿劑、陣攣抗顛藥、麻醉止痛藥住院中無家人和其他人員陪伴1?墜床/跌倒傷害程度分類級(jí)別特色舉例嚴(yán)重度1度不需要或只需稍微治療擦傷、傷害、不需縫合與觀察傷害程度的皮膚小撕破傷嚴(yán)重度2級(jí)需要冰敷、包扎、縫介或扭傷、大或深的撕破傷,夾板等醫(yī)療或護(hù)理的辦理或皮膚撕破、小傷害等或觀察傷害程度嚴(yán)重度3級(jí)需要醫(yī)療辦理及會(huì)診的骨折、意識(shí)喪失、精神傷害

5、程度或身體狀態(tài)改變等6.Braden評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完滿受限特別受限輕度受限未受限潤(rùn)濕連續(xù)潤(rùn)濕潤(rùn)濕有時(shí)潤(rùn)濕很少潤(rùn)濕活動(dòng)能力臥床不起限制于倚有時(shí)行走經(jīng)常行走搬動(dòng)能力完滿無法移嚴(yán)重受限輕度受限不受限動(dòng)營(yíng)養(yǎng)特別差可能不足足夠特別好摩擦力和剪已成為問題有潛藏問題無明顯問題切力Braden壓瘡危險(xiǎn)展望表(詳表)1分2分3分4分評(píng)分評(píng)分1.感覺完滿受限機(jī)體對(duì)壓對(duì)難過刺力所引起激沒有反的不適感覺(沒有呻的反應(yīng)能吟、退縮或力緊握)也許絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限特別受限輕度受限未受限只對(duì)難過對(duì)其講話對(duì)其對(duì)話刺激乂反有反應(yīng),但有反應(yīng),機(jī)應(yīng),能經(jīng)過不是全部體對(duì)難過呻吟和煩時(shí)間都能也許不適躁的方式用

6、語言表的感覺未表達(dá)機(jī)體達(dá)不適感,缺失不適,也許也許機(jī)體機(jī)體一半的1-2個(gè)以上的部機(jī)體對(duì)疼位對(duì)難過痛或不適或不適感感感覺障感覺阻擋礙2.潤(rùn)濕連續(xù)潤(rùn)濕特別潤(rùn)濕有時(shí)潤(rùn)濕很少潤(rùn)濕皮膚處于由于出汗、皮膚經(jīng)常每天大概平常皮膚潤(rùn)濕狀態(tài)小便等原但不是總需要額外是干的,只的程度因皮膚一處于潤(rùn)濕換2次床要按老例直處于潮狀態(tài);床單單換床單即濕狀態(tài),每位每班至可當(dāng)搬動(dòng)患少換1次者翻身時(shí)即可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的3.活動(dòng)能臥床不起限制于倚有時(shí)行走經(jīng)常行走力限制在床行走能力白天子啊每天最少2軀體活動(dòng)上嚴(yán)重受限幫助或無次室外行的能力或沒有行需幫助的走,白天醒走能力;不情況下偶著的時(shí)候能承受門身的重量爾能夠走最少每2一段路;每

7、小時(shí)行走2和(或)在幫助下坐天大部分時(shí)間在床次倚或輪椅4.搬動(dòng)能完滿無法嚴(yán)重受限力搬動(dòng)有時(shí)能輕改變/控制在沒有幫微地搬動(dòng)軀體地址助的情況軀體或四的能力下不能夠完肢,但不能夠成稍微的獨(dú)立完成軀體或四經(jīng)常的或肢的地址顯著的軀變動(dòng)體地址變動(dòng)5.營(yíng)養(yǎng)特別差可能不足平常的食向來不能夠很少吃完物攝入模吃完一餐一餐飯,通式飯,很少能常只能攝攝入所給入所給食食品量的物量的上或倚子上度過輕度受限不受限能經(jīng)常獨(dú)能獨(dú)立完立地改變?yōu)榻?jīng)常性軀體或四的大幅度肢的地址,的體位改但變動(dòng)幅變度不大足夠特別好可攝入供每餐能攝給量的一入絕大部半以上,每分食品,從天4份蛋來不拒絕白(肉也許食品,平常1/3;每天1/2;每天能攝入2蛋

8、白攝入份或2份量是3份以下的蛋肉也許乳白量(肉或制品,有時(shí)者乳制能攝入規(guī)品);很少定食品量,攝入液體;也允許攝沒有攝入入略低于流質(zhì)飲食,理想量的也許禁食流質(zhì),也許和(或)清是管飼流質(zhì)或靜脈輸入5天6.摩擦力已成為問有潛藏問和剪切力題題搬動(dòng)時(shí)需軀體搬動(dòng)要中等量乏力,也許到大量的需要一些幫助;不能幫助;在移能做到完動(dòng)過程中,乳制品);吃4份或有時(shí)會(huì)拒更多的肉絕食品,如類和乳制果供給食品,兩餐間物平常會(huì)有時(shí)進(jìn)食,吃掉,也許不需要其管飼或全他補(bǔ)充食胃腸道外物營(yíng)養(yǎng)(TPN)能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需無明顯問題能獨(dú)立在床上或椅子上搬動(dòng);擁有足夠的肌肉力全抬空而皮膚在一量,在搬動(dòng)不碰到床定程度上時(shí)能完滿單;在

9、床上會(huì)碰到床抬空軀體;也許椅子單、椅子約在床上或上時(shí)經(jīng)常束帶或其椅子上總滑落,需要他設(shè)施;在能保持良在大力幫床上或椅好的體位助下重新子上可保擺體位;痙持相對(duì)好攣、攣縮或的地址,偶躁動(dòng)不安爾會(huì)滑落平常會(huì)導(dǎo)下來致摩擦備注:1?評(píng)估值:分?jǐn)?shù)236分。分?jǐn)?shù)越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn):15、18分;重度危險(xiǎn):13、14分;高度危險(xiǎn):1012分;極度危險(xiǎn):W9分。2.申報(bào)對(duì)象:(1)總分W12分的患者;(2)壓瘡患者。8.2007美國(guó)壓瘡顧問小組(NPCAP)分期臨床表現(xiàn)可凝的深部組織傷害丨級(jí)局部皮膚完滿但可出現(xiàn)顏色改變,如紫色或褐紅色,或以致充血的水皰;與周圍組織比較,這些受損地域的軟組織可能有難過、硬塊、黏

10、糊在骨隆突出的皮膚完整,但伴有壓之不褪色的局部性紅斑;與周圍相鄰組織比較,有難過、級(jí)級(jí)硬塊、表面變軟、發(fā)熱也許冰涼;3.此期表示處于“危險(xiǎn)狀態(tài)”真皮部分缺失;表現(xiàn)淺的開放性潰瘍,伴有粉紅色的傷口床;也可表現(xiàn)一個(gè)完滿的或破裂的血清性水皰。無腐肉或瘀傷全層皮膚組織缺失,可見皮下脂肪暴露,但骨頭、肌腱、肌肉未外露;可有腐肉存在,但組織缺失的深度不明確IV級(jí)不能分期1.全層皮膚組織缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,傷口床的某些部位有腐肉或焦痂;常有潛行或竇道;2.有可能造成骨髓炎,可以直接看見或涉及骨頭/肌腱全層皮膚組織缺失,但是潰瘍底部有腐肉覆蓋,也許傷口焦痂附著;只有去除足夠多的腐肉或焦痂,裸露出傷口

11、床,才能正確評(píng)估壓瘡的真切深度、確定分期;足跟處牢固的焦痂(干的、黏附緊壓瘡的護(hù)理及護(hù)理措施1.皮膚護(hù)理.體位與活動(dòng).使用協(xié)助用品.使用輔料密的、完滿但沒有發(fā)紅也許顛簸感)能夠作為人體自然地(生物學(xué)的)覆蓋而不被去除1)使用中性/平易的干凈劑干凈身體皮膚;(2)使用乳液保持皮膚滋潤(rùn);3)使用皮膚保護(hù)膜及保護(hù)粉;(4)保持床單位、衣物的干凈、平展;(5)使用吸取墊或干燥墊控制潤(rùn)濕,及時(shí)更換;(6)正確擺放管道,預(yù)防管道壓迫1)準(zhǔn)時(shí)翻身或更換體位(最少q2h);(2)建立翻身卡;(3)坐輪椅最少每15-30分抬豚一次;(4)床頭抬高30;(5)側(cè)臥30:6)指導(dǎo)/執(zhí)行肢體主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)1)骨突部位

12、予防范;(2)足部防范受壓;(3)使用軟枕、翻身墊及其他協(xié)助支托;(4)使用協(xié)助器具(移位板、翻身單)搬運(yùn)患者1)使用水膠敷料,如潰瘍貼、安普貼等;(2)使用泡沫類敷料;(3)其他敷料或產(chǎn)品5.患者及家屬健康教育(1)指導(dǎo)壓瘡防范目的及方法;(2)指導(dǎo)翻身、肢體活動(dòng)及防范用品的使用方法;(注意營(yíng)養(yǎng)攝入?早期預(yù)警評(píng)分3210123呼吸頻$3631-3521-309-20率(次/分)SPO:(%)89413-15429376-8939-1236-9250-7526-821-511-4914-51000030RTS二GCS+SBP+RRTS為生理指標(biāo)評(píng)分,傷情越重,分?jǐn)?shù)越低,為國(guó)內(nèi)外創(chuàng)傷專家所公認(rèn)的適用于院

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