心血管疾病之冠心病 (1)課件

1、冠心病及其治療藥物導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險因子 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心律失常重構(gòu)心室擴大冠心病冠心病發(fā)病機制各種危險因素損傷血管內(nèi)膜低密度脂蛋白侵入血管內(nèi)皮下免疫細胞吞噬脂質(zhì)，形成泡沫細胞，進一步加重炎癥反應(yīng)平滑肌細胞增殖，形成粥樣硬化斑塊動脈管壁增厚，失去彈性，擴張受限斑塊不斷增大，血管腔狹窄，血流不暢斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成疾病病理進展過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌

2、梗死 缺血性中風(fēng)/ TIA 嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病4穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復(fù)型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜5外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜7冠心病分類穩(wěn)定性心絞痛勞累心肌缺血胸部及附近部位發(fā)作性胸痛伴心肌功能障礙無心肌壞死穩(wěn)定性心絞痛臨床表現(xiàn)發(fā)作胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、

3、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：35min，超過30min少見緩解方法：停止原來活動或含服硝酸甘油體征：可伴奔馬律、冷汗，血壓升高、心率增快 11不穩(wěn)定心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負荷即可誘發(fā)胸痛變異，出現(xiàn)新癥狀（消化道癥狀等）常用藥物分類冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 受體阻滯劑硝酸酯鈣拮抗劑抗栓藥物調(diào)脂藥物14抗缺血藥物分類抗缺血藥物機制適

4、應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)硝酸酯類釋放NO，激活鳥甘酸環(huán)化酶，使cGMP增多，松弛血管平滑肌而引起血管擴張；反射性加快心率。擴張靜脈為主，減少回心血量，降低前負荷；擴張動脈減少外周阻力，心臟做功減少，冠脈供血增加，緩解心絞痛。冠心病、心絞痛的預(yù)防、慢性心衰、肺動脈高壓嚴重低血壓；急性心肌梗死伴低充盈壓（除非在有持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下）；肥厚梗阻型心肌??；縮窄性心包炎或心包填塞；嚴重貧血；青光眼；顱內(nèi)壓增高；原發(fā)性肺動脈高壓； “服用西地那非”血管擴張性頭痛，還可能出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動過速。偶見血壓明顯降低、心動過緩和心絞痛加重，罕見虛脫及暈厥。鈣離子拮抗劑抑制鈣離子由細胞外

5、向細胞內(nèi)的跨膜內(nèi)流，擴張冠脈和末梢血管，改善心肌肥厚，延遲房室結(jié)傳導(dǎo)。老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。左室肥厚、頸動脈/冠狀動脈硬化、妊娠、黑人高血壓過敏，病竇及高房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器者 ，充血性心力衰竭，嚴重低血壓、心源性休克，急性心梗、房撲/房顫合并旁道、室速反射性交感神經(jīng)興奮、心跳快、水腫、面色潮紅、頭疼、牙齦腫脹，短效二氫比啶類對心血管不利受體阻滯劑與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有關(guān)用于1 、2級高血壓，尤其是心率快、舒張壓高的伴有冠心病的高血壓。心絞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、青光眼、妊娠嚴重心動過緩

6、，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，低血壓、支氣管哮喘、心功能IV級冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代謝綜合征加重氣管痙攣，引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導(dǎo)阻滯，嚴重心功能衰竭，心動過緩、腹瀉、便秘、低血壓、傳導(dǎo)阻滯、下肢水腫、嗜睡鈣通道阻滯劑二氫吡啶類-頭痛、臉紅、水腫、牙齦腫脹氨氯地平 2.5-10mg qd非洛地平 2.5-20mg qd尼卡地平 60-90mg Bid硝苯地平緩釋片 10-20mg Bid硝苯地平控釋片 30-60mg qd尼群地平 20-60mg Bid拉西地平 4-6mg qd非二氫吡啶類-房室傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制維拉帕米 90-180m

7、g Tid地爾硫卓 90-360mg Tid硝酸酯硝酸甘油（速效、短效）硝酸異山梨酯消心痛、異舒吉、愛倍單硝酸異山梨酯異樂定、魯抗欣康、依姆多、得脈寧、長效消心痛表1 避免硝酸酯耐藥性的偏心給藥方法（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會專家共識）藥物名稱 給藥方法 硝酸甘油注射劑 連續(xù)靜滴l012 h后停藥，空出l012 h的無藥期透皮貼片 貼敷l012 h后撤除，空出l012 h的無藥期硝酸異山梨酯注射劑 連續(xù)靜滴l012 h后停藥，空出l012 h的無藥期口服平片 每天3次給藥，每次間隔5 h或每天4次給藥，每次給藥間隔4 h口服緩釋制劑 每天2次給藥，每次間隔78 h5-單硝酸異山梨酯口服平片 每天

8、2次給藥間隔78 h口服緩釋制劑 每天l次給藥抗血小板藥抗凝藥溶栓藥血小板黏附激活、聚集血細胞凝血瀑布激活纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶抗血栓藥物包括抗血小板藥和抗凝藥血栓NETSGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原阿昔單抗替羅非班氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取噻氯匹定銀杏內(nèi)酯B常見抗血小板藥物VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918組織因子普通肝素低分子肝素 水蛭素（比伐盧定） 磺達肝癸鈉

9、利伐沙班 纖維蛋白原纖維蛋白XIIa常見抗凝藥物華法林溶栓藥物非特異性溶栓劑 對血栓部位或循環(huán)系統(tǒng)中的纖溶系統(tǒng)均有作用，如尿激酶(UK)，鏈激酶(SK)。選擇性溶栓劑 它選擇性作用血栓內(nèi)纖溶系統(tǒng)，對循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白降解較少，如重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)急性心肌梗死定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持續(xù)地急性缺血所致的壞死。冠心病的嚴重類型發(fā)病率逐年上升我國年發(fā)病率0.20.6死亡率極高24病因和發(fā)病機制冠脈粥樣硬化冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，

10、或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞與斑塊大小不一定相關(guān)AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者25臨床表現(xiàn)先兆新發(fā)心絞痛原有心絞痛加重原來有效的止痛措施減效或無效可能伴有ECG的異常改變27癥狀：疼痛:重、長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀:發(fā)熱，WBC胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:主要因為心肌40%的廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。嚴重者可發(fā)生肺水腫，甚至右心衰28體征心臟體征: 心界輕至中度增大心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血 壓:一般都降低，且可能不再

11、恢復(fù)其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征29心肌梗死治療原則保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗死區(qū)擴大縮小缺血區(qū)范圍及時對癥處理，防止猝死嚴重心律失常心力衰竭各種并發(fā)癥30治療方案保護和維持心臟功能心電監(jiān)護和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測、護理心肌營養(yǎng)藥物：促進心肌代謝的能量合劑等挽救瀕死的心肌抗血小板制劑：阿司匹林、氯吡格雷溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶等介入治療：PTCA和支架（stent）植入術(shù)31其它治療藥物控制心室重塑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生常見不良反應(yīng)是干咳，血管性水腫很少，可致命禁忌：妊娠、高血鉀癥、雙側(cè)腎

12、動脈狹窄、孤立腎有腎動脈狹窄和未服避孕藥的育齡婦女，腎功能衰竭卡托普利（開搏通） 25-100mg Bid-Tid依那普利（一蘇） 5-40mg Bid苯那普利（洛訂新） 5-40mg qd-Bid賴諾普利（益邁歐） 5-40mg qd雷米普利（瑞泰） 1.25-20mg qd福辛普利（蒙諾） 10-40mg qd西拉普利（一平蘇） 2.5-5mg qd培哚普利（雅施達） 4-8mg qd其它治療藥物控制心室重塑血管緊張素受體拮抗劑ARB果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或高血壓，或者LVEF040，可考慮給予ARB不良反應(yīng)比ACEI少，但ARB不是ACEI不良反應(yīng)的替換藥禁忌癥與A

13、CEI相同常用產(chǎn)品：氯沙坦（科素亞） 25-100mg qd纈沙坦（代文） 80-160mg qd厄貝沙坦（吉加） 150-300mg qd坎地沙坦 8-32mg qd替米沙坦（美卡素） 20-80mg qd奧美沙坦 20-40mg qd其它治療藥物控制心室重塑醛固酮受體拮抗劑（通常與ACEI基礎(chǔ)上聯(lián)用）副作用：血鉀增高，尤其腎功能不全，與ACEI合用時常用藥：螺內(nèi)酯，起始劑量一般為20mg，12次/日注意事項：選用時應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險，基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用，須與排鉀利尿劑合用，并停用鉀鹽與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用時，注意鉀的檢測其它治療抗動脈粥樣硬化他汀多項指南一致推薦：所有冠心病患者都應(yīng)使用他汀，無需考慮基線LDL-C水平不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高，肌肉疼痛、橫紋肌溶解注意患者肝腎功能來選擇藥物常用藥物：氟伐他汀(來適可） 普伐他?。ㄆ绽?、美百