心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融及起搏治療課件

1、心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融和起搏治療武漢大學(xué)人民醫(yī)院吳鋼導(dǎo)管消融的適應(yīng)證總的原則在經(jīng)過合理藥物治療包括節(jié)律控制和心室率控制，仍有明顯癥狀的房顫患者，建議行導(dǎo)管消融對(duì)具體患者而言，是否行導(dǎo)管消融還應(yīng)考慮： 房顫類型 左心房大小 房顫病史 合并的心血管疾病嚴(yán)重程度 替代治療（AAD, 心率控制） 患者的意愿導(dǎo)管消融的適應(yīng)證藥物治療無效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫建議行導(dǎo)管消融（a,A）藥物治療無效、有明顯癥狀的持續(xù)性房顫，可考慮行導(dǎo)管消融（a,B）對(duì)于合并心衰的房顫患者，包括胺碘酮在內(nèi)的藥物不能控制癥狀時(shí)考慮導(dǎo)管消融（b,B）導(dǎo)管消融適應(yīng)證新指南首次提出了對(duì)于無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫，若心率控制策略無效

2、可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融（b,B）有癥狀的長期持續(xù)性房顫，若AAD治療無效，亦可考慮導(dǎo)管消融（b, C）導(dǎo)管消融適應(yīng)證雖然有大量報(bào)道證實(shí)導(dǎo)管消融的有效性，但其高度依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，目前房顫導(dǎo)管消融的相關(guān)研究無一例外的出自經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者和先進(jìn)電生理中心，所以大范圍推廣還需謹(jǐn)慎射頻消融的術(shù)式毀損房室結(jié)，植入永久起搏器房室結(jié)改良術(shù)類迷宮術(shù)以肺靜脈為靶點(diǎn)的術(shù)式-節(jié)段性消融（PVI）-環(huán)肺靜脈電隔離（CAPV）不以肺靜脈為靶點(diǎn)的術(shù)式PVI2000，Haissaguerre在肺靜脈口部尋找和消融肺靜脈肌袖最早激動(dòng)部位終點(diǎn)：形成肺靜脈心房電隔離 不提倡在肺靜脈內(nèi)消融LUPVLLPVRUPVRLPVI

3、CVSCVCAPV2000，Pappone在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，在左右肺靜脈周圍行環(huán)形消融同時(shí)針對(duì)房顫的觸發(fā)點(diǎn)和基質(zhì) 終點(diǎn)：消融區(qū)域的電位幅度降低，肺靜脈電位消失和/或肺靜脈傳出阻滯 CAPV擴(kuò)展術(shù)式在CAPV的基礎(chǔ)上，加大了對(duì)基質(zhì)的消融提高了消融成功率對(duì)具體徑線的選擇仍有爭論CAPV擴(kuò)展術(shù)式環(huán)繞左、右肺靜脈的8字形徑線和SVC隔離徑線不以肺靜脈為靶點(diǎn)的術(shù)式CFAEs的分布左房后壁，上腔靜脈，界嵴，冠脈竇，歐氏嵴后部，沿Marshall韌帶及房室瓣環(huán)的連接處 CFAEs消融終點(diǎn)完全消融CFAEs所在區(qū)域或房顫轉(zhuǎn)換為竇性心律（直接轉(zhuǎn)為竇律或先轉(zhuǎn)為房性心動(dòng)過速）和/或房顫不可誘發(fā)對(duì)于持續(xù)性房顫患者

4、，消融終點(diǎn)為房顫終止 神經(jīng)叢消融四個(gè)主要的神經(jīng)叢左上、左下右前、右下分布在肺靜脈前庭區(qū)心外膜脂肪墊里神經(jīng)叢消融PapponeCAPV消融時(shí)，在出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射處消融神經(jīng)叢消融Jackman用高頻刺激（HFS）誘發(fā)神經(jīng)反射，確定神經(jīng)叢部位消融尋找到的神經(jīng)叢神經(jīng)叢消融有一定的成功率不能作為主流術(shù)式可以作為主流術(shù)式的補(bǔ)充如消融中發(fā)現(xiàn)肺靜脈以外的觸發(fā)灶，應(yīng)盡量將其消除如增加了額外的消融徑線，應(yīng)通過標(biāo)測或起搏的方法確定徑線的完整性只有當(dāng)患者有典型房撲病史或存在可誘發(fā)的三尖瓣峽部依賴性房撲，才推薦行右心房峽部消融消融術(shù)式選擇導(dǎo)管消融的效果評(píng) 價(jià) 陣發(fā)性房顫多次消融成功率 54%80%多數(shù)中心在 70%以上

5、持續(xù)性房顫多次消融成功率 37%88%多數(shù)中心在 50%以上混合型房顫多次消融成功率 30%81%重復(fù)消融效果隨機(jī)臨床試驗(yàn)2006，Oral前瞻性，兩個(gè)中心的臨床試驗(yàn)旨在比較射頻消融與單純電復(fù)律的效果入選146例持續(xù)性房顫患者一級(jí)終點(diǎn)：射頻消融術(shù)后一年，不使用AAD治療，無房顫或房撲發(fā)作結(jié)果：術(shù)后1年，不使用AAD治療，消融組74%與對(duì)照組58%在1年隨訪期內(nèi)無房顫或房撲發(fā)作(p0.01)Oral H, et al. N Engl J Med,2006,354:934 941.隨機(jī)臨床試驗(yàn)2006, Stabile前瞻性多中心臨床試驗(yàn)旨在研究導(dǎo)管消融對(duì)陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的治療作用入選137例隨

6、訪12個(gè)月 AAD組9%未復(fù)發(fā)房顫 AAD加消融組56%未復(fù)發(fā)Stabile G, et al. Eur. Heart J, 2006, 27:216 221隨機(jī)臨床試驗(yàn)2006，Pappone前瞻性隨機(jī)單中心臨床試驗(yàn)199例陣發(fā)性房顫比較AAD與導(dǎo)管消融結(jié)果 成功標(biāo)準(zhǔn)：癥狀性或無癥狀性房顫均無復(fù)發(fā)結(jié)果： 消融組 86 % AAD組 22 %Pappone C, et al. J Am Coll Cardiol, 2006,48:2340 2347.隨機(jī)臨床試驗(yàn)2006，Jais隨機(jī)臨床試驗(yàn)消融組40/53例（75%）無房顫復(fù)發(fā)AAD組4/59例（7%）無房顫復(fù)發(fā) 其中63%AAD組的患者轉(zhuǎn)為

7、消融治療Jais P, et al. Heart Rhythm, 2006, 3(Suppl): S1S460.隨機(jī)臨床研究提示證實(shí)了消融治療優(yōu)于藥物治療和電復(fù)律但消融效果存在較大差異起搏器植入治療及預(yù)防房顫起搏預(yù)防和治療房顫的可能機(jī)制 起搏治療心動(dòng)過緩和長間歇，從而預(yù)防與心動(dòng)過緩有關(guān)的房顫心房起搏減少復(fù)極離散度超速抑制房性早搏和短陣房性心動(dòng)過速，消除房顫的觸發(fā)因素抑制房性早搏后的代償間歇，消除短長周期現(xiàn)象某些心房起搏方式（多部位起搏、間隔部起搏等）可以改變心房激動(dòng)順序，從而預(yù)防由于心房傳導(dǎo)阻滯引起的房顫減少心房電生理重構(gòu)預(yù)防房顫的起搏程序以略高于自身心房的頻率持續(xù)心房超速抑制預(yù)防短長周期現(xiàn)象房性早搏后超速抑制恢復(fù)竇性心律后超速抑制預(yù)防運(yùn)動(dòng)后頻率驟降療效評(píng)價(jià)少數(shù)研究顯示預(yù)防房顫的起搏程序能減少房顫的發(fā)作次數(shù)及房顫負(fù)荷，多數(shù)研究為陰性結(jié)果 由于預(yù)防房顫程序本身存在一些不足，如預(yù)防房顫程序通過提高心房起搏頻率起作用，部分患者有心悸癥狀，而且增加心房起搏百分比，可增加心室起搏百分比，后者可部分抵消前者的有益作用 指南推薦2008年ACC/AHA/HRS 指南 藥物治療無