胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出臨床路徑

1、胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)臨床路徑（2016年版）一、胸腰椎骨折術(shù)后臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胸腰椎骨折術(shù)后（ICD-10:S52.401）行胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：既往有胸腰椎骨折，行切開復(fù)位椎弓根內(nèi)固定。2.體格檢查：腰背部可見手術(shù)疤痕，愈合良好，棘突無(wú)明顯叩壓痛。 3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折術(shù)后骨愈合。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，

2、人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選內(nèi)固定取出術(shù)（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S52.401胸腰椎骨折術(shù)后疾病編碼。 2.除外合并其他部位的骨折和損傷。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）血生化；（3）血凝常規(guī);（4）血型；（5）輸血常規(guī)；（6）胸腰椎正側(cè)位X線片；（7）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查

3、項(xiàng)目：（1）行三維CT檢查；（2）超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室（呼吸科、心內(nèi)科、介入科和麻醉科）會(huì)診。（七）術(shù)前選擇用藥1.預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：（1）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢XX。（2）預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次。（3）術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)XX使用時(shí)間。2.術(shù)前鎮(zhèn)痛：入院時(shí)

4、對(duì)病人進(jìn)行健康教育，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。對(duì)病人疼痛反復(fù)進(jìn)行評(píng)估（數(shù)字評(píng)價(jià)量表或視覺模擬評(píng)分），及早開始鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛，個(gè)體化鎮(zhèn)痛。常用方法包括非藥物治療、外用藥、乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可選用阿片或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)方式：胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。4.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、X光檢查；2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：CT、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。懷疑下肢深靜

5、脈血栓形成或肺栓塞時(shí)查D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超和CTPA。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢XX；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議，術(shù)后繼續(xù)對(duì)病人疼痛反復(fù)進(jìn)行評(píng)估，給予乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可選用阿片或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患

6、者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉、下床活動(dòng)。可根據(jù)病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理預(yù)防措施。根據(jù)中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，股骨髁骨折患者一般不需要常規(guī)給予藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥；（4）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。4.保護(hù)下功能鍛煉，以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。術(shù)后3天進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)肌肉鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。2.傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無(wú)感染征象。3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格

7、掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血，血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間XX。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。5.內(nèi)科合并癥：患者合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延XX療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。6.節(jié)假日：由于患者住院后遇到節(jié)假日，而使手術(shù)拖延，從而使住院費(fèi)用增加。7.病房的選擇：由

8、于患者經(jīng)濟(jì)條件差異，選擇不同級(jí)別的病房或單人病房，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。8.因患者及家屬對(duì)治療方案選擇的猶X、反復(fù)，住院費(fèi)用出現(xiàn)問題，病人要求指定醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)等原因，導(dǎo)致住院時(shí)間XX。二、胸腰椎骨折術(shù)后臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 胸腰椎骨折術(shù)后（ICD-10：S52.401 ）適用對(duì)象：行胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天日期住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上

9、級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、凝血功能、生化全套、胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲂匮嫡齻?cè)位三維CT檢

10、查長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日全麻下行胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前青，普皮試預(yù)防用抗生素帶入手術(shù)室術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1日）住院第6天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交

11、代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流

12、量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7天（術(shù)后

13、第3日）住院第8天（術(shù)后第4日）住院第9天（術(shù)后第5日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛、消腫等對(duì)癥處理（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)