兒童HIVAIDS的特點(diǎn)和機(jī)會(huì)性感染主題講座課件

1、兒童感染HIV的特點(diǎn)母嬰傳播需要18個(gè)月后確診?？共《舅幬飳?duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)有一定影響潛伏期短，進(jìn)展快。50%的在1年內(nèi)發(fā)展為艾滋病,在3年內(nèi)死亡.生存率與發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)有關(guān)。如1歲內(nèi)的患PCP一年生存率為30%，年長(zhǎng)的為48%；其他病年長(zhǎng)兒一年存活率72%.兒童感染HIV的特點(diǎn)在孕期感染的患兒出生時(shí)就可以有臨床癥狀。大多數(shù)在生后4-8個(gè)月出現(xiàn)體重不增、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩；74%的有全身淋巴結(jié)、肝、脾、腮腺腫大；智力發(fā)育差及神經(jīng)精神癥狀可以出現(xiàn)中耳炎，而且可以發(fā)展為腦膜炎細(xì)菌性感染常見(jiàn)兒童感染HIV的特點(diǎn)由于在孕期服用抗病毒藥物,所以兒童抗病毒治療時(shí)應(yīng)該考慮耐藥和藥物的副作用由于兒童

2、時(shí)期的生理特點(diǎn),指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)不同，尤其是CD4細(xì)胞注意依從性由于從新生兒到青春期藥代動(dòng)力學(xué)的改變，藥物的代謝和清除隨組織器官的成熟而改變。藥物劑量與藥物的毒性兒童感染HIV的特點(diǎn)兒童很難描述自己的癥狀如果不進(jìn)行侵襲性操作，很難獲得痰標(biāo)本兒童的感染一般是原發(fā)感染，而不是再活化。18個(gè)月內(nèi)HIV/AIDS臨床表現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育:落后,身長(zhǎng)比體重影響明顯.HIV腦病:為首發(fā)癥狀,嗜神經(jīng)性.肌張力異常：痙攣性輕癱、腱反射亢進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后出現(xiàn)早而持續(xù)各種畸形：如先天性心臟病兒童HIV/AIDS臨床表現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或停滯:體重不增、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白水腫、貧血、皮炎消耗綜合征：年長(zhǎng)兒表現(xiàn)為體重明顯下降20%-40%

3、間歇或持續(xù)性低熱和高熱淋巴結(jié)病綜合征：淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大、脾腫大、腮腺腫大。肺臟:80%有肺部病變;34%PCP;28%LIP兒童HIV/AIDS臨床表現(xiàn)反復(fù)細(xì)菌性感染:常為首發(fā)癥狀,急性細(xì)菌性肺炎、敗血癥、慢性化膿性中耳炎、蜂窩織炎、腦膜炎不明原因的反復(fù)發(fā)作的慢性腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)損害不明原因的血小板減少：也可是首發(fā)癥狀皮膚、黏膜的反復(fù)感染惡性腫瘤：淋巴瘤其他：肝炎綜合征、心肌病綜合征HIV陰性的患兒不常出現(xiàn)的表現(xiàn)復(fù)發(fā)性感染：在過(guò)去的12個(gè)月中有三次或三次以上發(fā)作嚴(yán)重的細(xì)菌和或病毒感染鵝口瘡：口腔粘膜上的點(diǎn)狀或彌散狀紅斑和黃白色偽膜性斑塊慢性腮腺炎：存在單側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大（剛好在耳前方）超過(guò)14

4、天，伴有或不伴有疼痛或發(fā)熱全身淋巴結(jié)腫大：無(wú)任何明顯的潛在起因而在兩個(gè)或兩個(gè)以上腹股溝外側(cè)區(qū)域出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)在沒(méi)有巨細(xì)胞病毒(CMV)等的并發(fā)病毒感染的情況下出現(xiàn)肝脾腫大HIV陰性的患兒不常出現(xiàn)的表現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性發(fā)熱：發(fā)熱（38C）持續(xù)七天或者在七天內(nèi)復(fù)發(fā)一次以上神經(jīng)機(jī)能障礙：進(jìn)行性神經(jīng)損傷、小頭畸形、延遲達(dá)到重要發(fā)育階段、張力亢進(jìn)或精神錯(cuò)亂帶狀皰疹（轉(zhuǎn)腰龍）：疼痛性皮疹，帶有局限于單側(cè)一個(gè)皮區(qū)的水泡HIV性皮炎：紅斑狀丘疹HIV感染兒童所特有的體征或疾病pneumocystis pneumonia (PCP) 卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（PCP）esophageal candidiasis食道念珠菌

5、病lymphoid interstitial pneumonia (LIP) 淋巴樣間質(zhì)性肺炎（LIP）shingles across several dermatomes跨若干皮區(qū)的帶狀皰疹2003年累計(jì)的13 歲的兒童最常見(jiàn)的AIDS指征型疾病-美國(guó)CDCCondition指征型疾病 Number數(shù) Percent百分比 肺孢子蟲(chóng)屬肺炎 3,134 34淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 2,155 23反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性感染 1,930 21HIV消耗綜合癥 1,684 18HIV腦病 1,579 17念珠菌食道炎 1,532 16巨細(xì)胞病毒 967 10 MAC 770 8嚴(yán)重單純庖疹病毒感染 473

6、5隱孢子蟲(chóng)病 459 5肺部念珠菌病 348 4幾種常見(jiàn)疾病特點(diǎn)復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎在沒(méi)有進(jìn)行HAART的地區(qū)，發(fā)生率15/100人年由于很難獲得合適的標(biāo)本，所以經(jīng)常根據(jù)患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀、異常的胸片而推斷為細(xì)菌性肺炎有肺炎的患兒經(jīng)常伴有菌血癥病原學(xué)有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非傷寒沙門(mén)氏菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌肺炎復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎臨床表現(xiàn)可能有菌血癥、敗血癥、血管炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、鼻竇炎、肺炎有時(shí)與未感染HIV的孩子癥狀相同。診斷方法：血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、腦脊液；胸片和查體治療：輕度免疫抑制的孩子，治療反應(yīng)同HIV陰性的。復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎頭孢曲松: 80-100 mg/

7、kg in 1 or 2 divided doses, or頭孢噻肟: 150-200 mg/kg divided into 3 or 4 doses, or頭孢呋辛: 100-150 mg/kg divided into 3 doses直到培養(yǎng)結(jié)果，按照藥敏給藥復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎對(duì)于小于5歲的孩子應(yīng)該給與流感嗜血桿菌疫苗和七價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗。大于2歲的23價(jià)肺炎球菌疫苗Reimmunize with pneumococcal vaccine in 3-5 years in children 10 yearsPCP是最常見(jiàn)的艾滋病的指征性疾病在出生后第一年發(fā)生率最高，3-6個(gè)月最顯著，在小于1

8、歲的情況下，如果沒(méi)有進(jìn)行HAART，PCP占艾滋病指征性疾病中的57%，在這種情況下CD4細(xì)胞不能預(yù)示和什么。PCP發(fā)熱、呼吸急促、咳嗽、喂養(yǎng)困難、體重下降、呼吸困難可以急性起病，也可以隱襲起病雙側(cè)肺底部啰音伴有低氧血癥和呼吸窘迫肺外損傷：脾、肝、結(jié)腸、淋巴結(jié)、骨髓、眼、耳、腎、CNS、消化道等少見(jiàn)PCPTrimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) 劑量：2月的患兒：TMP15-20mg/kg天，SMX75100mg/kg/天，分3-4次靜點(diǎn)，每次1小時(shí)以上，共21天（也可口服給藥，每天34次，共21天）PCPClindamycin/primaquinePed

9、iatric clindamycin dosing based on other uses: 20-40 mg/kg/day intravenously divided into 3 or 4 doses, administered for 21 daysPrimaquine dosing based on malaria: 0.3 mg/kg daily of the base, administered orally for 21 days也可以使用激素PCPProphylaxis預(yù)防: 1 year all HIV-infected 1歲 所有感染HIV 1-5 years歲 5 yea

10、rs歲 200/mL CD4+ lymphocytes淋巴細(xì)胞對(duì)體重小于10-12kg的兒童推薦使用糖漿（每5ml含40mg TMP和200mg SMZ），具體劑量如下： 體重 劑量 (TMP 5 mg/kg + SMZ 20 mg/kg) 22 kg； 每日15 ml 或1.5片 (LIP)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎亞臨床，進(jìn)展性呼吸窘迫病因?qū)WHIV (some have proposed a role for Epstein-Barr virus)HIV（也有人認(rèn)為EB病毒也起作用）診斷典型的影響學(xué)改變，網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)，無(wú)結(jié)核病證據(jù)治療急性呼吸窘迫（激素）HAART來(lái)降低病毒載量改善免疫功能預(yù)后C

11、hildren with LIP have a better long-term survival than those without LIP when treatment is unavailable未經(jīng)治療患有LIP的兒童長(zhǎng)期生存率要高于未患有LIP的兒童淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）LIP是2歲以上、合并HIV感染的兒童的肺部疾病的常見(jiàn)原因。LIP難于與肺結(jié)核或粟粒型結(jié)核鑒別。與LIP相關(guān)的臨床特征包括對(duì)稱的、全身性淋巴結(jié)腫大（無(wú)痛，可活動(dòng)），雙側(cè)腮腺慢性腫大、質(zhì)硬，杵狀指。診斷是臨床性的，因?yàn)榇_診只能依靠肺活檢。典型的胸部X線表現(xiàn)是雙側(cè)彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影和增大的縱隔/肺門(mén)淋巴結(jié)。值得注

12、意的是，肺結(jié)核胸部X線異常通常是單側(cè)的，而LIP的臨床和胸部X線表現(xiàn)則是廣泛的。細(xì)菌性肺炎是常見(jiàn)合并癥，并使胸部X線表現(xiàn)更加復(fù)雜化。TB感染進(jìn)展到發(fā)病的危險(xiǎn)感染后短期內(nèi)發(fā)病的機(jī)率最大，之后隨時(shí)間的推移，發(fā)病的可能性平穩(wěn)下降。嬰兒及5歲以下兒童的免疫系統(tǒng)不如學(xué)齡兒童成熟，因此，感染后發(fā)病的危險(xiǎn)性特別高（達(dá)到20%）。很多兒童在感染后一年內(nèi)發(fā)病，更多的兒童在二年內(nèi)發(fā)病。尤其是嬰兒，從感染到發(fā)病的時(shí)間跨度可能更短，肺結(jié)核的表現(xiàn)多為急性肺炎，而不是慢性肺炎。這些病人的接觸者多是母親。大多數(shù)HIV陰性的兒童被結(jié)核分枝桿菌感染后不會(huì)在童年發(fā)病。對(duì)這些健康的、無(wú)癥狀的結(jié)核感染兒童而言，感染的唯一證據(jù)可能就是

13、結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性。 TB感染進(jìn)展到發(fā)病的危險(xiǎn)感染的兒童隨時(shí)可以發(fā)病。各種疾病和壓力可以觸發(fā)感染發(fā)展為疾病。最重要的觸發(fā)因素是免疫抵抗力減弱。這種情況見(jiàn)于HIV感染、其它感染（特別是麻疹和百日咳）以及營(yíng)養(yǎng)不良。這些情況在嬰幼兒中更常見(jiàn)。兒童結(jié)核病的特點(diǎn)兒童結(jié)核發(fā)病最常見(jiàn)的年齡是在1-4歲間。 兒童結(jié)核最常見(jiàn)的類型是涂陰肺結(jié)核，這是由于兒童肺結(jié)核很少出現(xiàn)空洞 另一個(gè)最常見(jiàn)的類型是肺外結(jié)核。兒童肺外結(jié)核的常見(jiàn)類型為：粟粒型結(jié)核伴結(jié)核性腦膜炎（通常年齡小于3歲）、淋巴結(jié)核（任何年齡）、結(jié)核性積液（胸腔，心包，腹腔）、脊椎結(jié)核（通常是學(xué)齡兒童） 肺結(jié)核的發(fā)病率在5-12歲兒童中較低，到青春期開(kāi)始上升 兒

14、童結(jié)核病的特點(diǎn)兒童結(jié)核病常為原發(fā)結(jié)核病。 幼兒的肺部疾病與縱隔淋巴結(jié)的病變密切相關(guān)?？沙霈F(xiàn)支氣管淋巴結(jié)核，從而導(dǎo)致廣泛的肺段病變。 幼兒（指小于5歲）在原發(fā)感染后特別容易引起嚴(yán)重的播散性結(jié)核病，包括粟粒型結(jié)核和肺外結(jié)核如：腦膜炎。 兒童結(jié)核病診斷的主要線索接觸成人或較大兒童涂陽(yáng)肺結(jié)核病人生長(zhǎng)緩慢或體重減輕:這是兒童慢性疾病的標(biāo)志，原因可能是結(jié)核。但并非特異，也可由營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期或反復(fù)腹瀉以及HIV感染所致。接受一個(gè)療程的廣譜抗生素治療的患兒呼吸系統(tǒng)癥狀（如咳嗽）持續(xù)超過(guò)3周。用于診斷兒童結(jié)核病的臨床特點(diǎn)對(duì)合并HIV感染時(shí)的診斷意義診斷特點(diǎn)HIV影響慢性癥狀特異性小涂陽(yáng)接觸史（父母）特異性小營(yíng)養(yǎng)

15、不良或生長(zhǎng)緩慢特異性小結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性敏感性低典型的CXR異常特異性小抗癆治療效果滿意敏感性低兒童粟粒性結(jié)核與LIP的鑒別診斷粟粒性結(jié)核LIP臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀持續(xù)發(fā)熱消瘦全身淋巴結(jié)腫大腮腺腫大杵狀指肝腫大/胸部X線表現(xiàn)彌漫性微結(jié)節(jié)彌漫性網(wǎng)狀影淋巴結(jié)腫大/ 表現(xiàn) 結(jié)核表現(xiàn)癥狀干咳粘痰（如果有）呼吸困難咳痰膿痰肋胸痛咯血體征可以正常細(xì)小的吸氣相爆裂音實(shí)變征胸腔積液征胸部線表現(xiàn)雙側(cè)彌漫性間質(zhì)陰影可正常肺葉實(shí)變空洞胸腔積液胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大TB治療IsoniazidDosage: 10-15 mg/kg orally once daily (maximum 300 mg daily)RifampinDo

16、sage: 10-20 mg/kg orally once daily(maximum 600 mg daily)PyrazinamideDosage: 10-15 mg/kg orally once daily (maximum 2 g daily)EthambutolDosage: 15-25 mg/kg orally daily(maximum 1 g daily)常用藥物的劑量MAC克拉霉素 7.5-15 mg/kg (最大500 mg),每日口服兩次或阿齊霉素 10-12 mg/kg (最大量500 mg/天 )每日一次乙胺丁醇 1525mg/kg（最大劑量1g/天）Qd口服利福布丁

17、1020mg/kg（最大300mg/天）Qd口服或丁胺卡那霉素1530mg/kg，分12次靜脈應(yīng)用（最大1.5g/天）常用藥物的劑量真菌氟康唑：口服或靜滴 3-6 mg/kg 每日一次。（服用7-14天）伊曲康唑 ：口服2.5 mg/kg 每日兩次。 服（用7-14天）(最大劑量400 mg/天)兩性霉素 0.3-0.5 mg/kg 靜滴 每日一次氟胞嘧啶 (如果對(duì)兩性霉素敏感) 口服100-150 mg/kg 分做4劑服用（巨細(xì)胞病毒）感染的主要臨床癥狀出生前感染圍產(chǎn)期感染EB病毒陰性的單核細(xì)胞增多癥免疫抑制人群（惡性腫瘤、器官移植和AIDS等）Pneumonia肺炎R(shí)etinitis (e

18、ye) 視網(wǎng)膜炎Colitis (gut)結(jié)腸炎Esophagitis食管炎Encephalitis (brain)腦炎Other其它10% 在宮內(nèi)感染的嬰兒在出生時(shí)就有先天性CMV綜合癥先天性感染的嬰兒：小、紫癜、黃疸、肝脾腫大、脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎、小頭畸形、顱內(nèi)鈣化、聽(tīng)力喪失。延期的表現(xiàn):發(fā)育異常、感覺(jué)神經(jīng)性耳聾、神經(jīng)缺損CMV臨床表現(xiàn)可以加速HIV的進(jìn)展更容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病CMV視網(wǎng)膜炎占艾滋病指征性疾病的大多數(shù)無(wú)癥狀，年齡大點(diǎn)的孩子有漂浮物和視野缺損終末期疾病可以發(fā)生在任何器官非特異癥狀：體重下降、發(fā)育遲緩、發(fā)熱、貧血、血小板下降也可以看到口腔頜食道的潰瘍、結(jié)腸炎、肺炎；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有腦病

19、、脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)根病。18個(gè)月感染HIV的兒童的發(fā)生中樞神經(jīng)疾病的高發(fā)病率按CMV狀態(tài)Age Months年齡月CNS Disease (%)18個(gè)月時(shí)感染HIV的兒童的高發(fā)病率和死亡率按照CMV狀態(tài)(Kovacs NEJM 1999)Age (Months)年紀(jì)Percentage of Children兒童百分比常用藥物的劑量CMV西多夫定： 5mg/kg靜點(diǎn)，每周一次，共2周 更昔洛韋：5mg/kg，Q12h靜點(diǎn)，1421天膦甲酸：60mg/kg靜點(diǎn)Q8h，共1421天血液并發(fā)癥Anemia is universal in infants嬰兒貧血比較普遍May be exacerba

20、ted by AZT, or other drugs or infections like parvovirus可能是被AZT或者其他藥物，或者其他感染（比如細(xì)小病毒）加劇了，Anemia also common from HIV itself貧血也是HIV本身的普遍癥狀When accompanied by decreases in other cell lines, consider bone marrow problem如果同時(shí)伴有其他血細(xì)胞的下降，應(yīng)考慮骨髓問(wèn)題神經(jīng)發(fā)育系統(tǒng)并發(fā)癥HIV is a neurotropic virus, and infects glial cellsHIV 是一種嗜神經(jīng)病毒，感染神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞Young children are susceptible to nervous system damage because their brains develo