動脈瘤講課課件

1、腦動脈瘤的診療腦血管解剖頸動脈系統(tǒng) 右側(cè)頸內(nèi)動脈DSA正側(cè)位: 1大腦中動脈回轉(zhuǎn)段（M2段）；2大腦中動脈水平段（M1段）；3眼動脈；4脈絡(luò)膜前動脈；5大腦前動脈水平段（A1段）；6大腦前動脈上行段（A2段）；7終段（C1段）；8床突上段（C2段）；9膝段（C3段）；10海綿竇段（C4段）；11巖骨段（C5段）：1大腦前動脈；2眼動脈；3膝段（C3段）；4海綿竇段（C4段）；5大腦中動脈；6脈絡(luò)膜前動脈；7終段（C1段）；8大腦后動脈；9床突上段（C2段）；10巖骨段（C5段）：頸內(nèi)動脈分支眼動脈:視網(wǎng)膜和眼球后交通動脈：頸內(nèi)系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)溝通脈絡(luò)膜前動脈：顳葉皮層、大腦腳、視束、紋狀體

2、、內(nèi)囊大腦前動脈和前交通動脈：眶動脈、額極動脈、胼周動脈、胼緣動脈等大腦中動脈：運動、感覺、聽覺、語言中樞血供；其中央支供應(yīng)殼核、尾狀核、內(nèi)囊腦血管解剖基底動脈1右側(cè)小腦上動脈；2基底動脈；3右側(cè)小腦前下動脈；4左側(cè)大腦后動脈；5左側(cè)小腦后下動脈；6左側(cè)椎動脈：小腦下后動脈：延髓背外側(cè)、小腦蚓部、小腦半球后下部、第四腦室脈絡(luò)叢小腦下前動脈：小腦下前面、小腦髓質(zhì)、齒狀核內(nèi)聽動脈：內(nèi)耳腦橋支：橋腦腹外側(cè)小腦上動脈：小腦半球上部、上蚓部大腦后動脈：顳下前、中、后動脈；頂枕動脈、距狀裂動脈；其中央支有后側(cè)中央支、后外側(cè)中央支、脈絡(luò)膜后動脈腦底動脈環(huán)大腦前動脈大腦前動脈大腦后動脈腦底動脈環(huán)又叫Willi

3、S環(huán)，由兩側(cè)的頸內(nèi)動脈、大腦后動脈近側(cè)段、大腦前動脈近側(cè)段和一條前交通動脈組成。前交通動脈溝通兩側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。后交通動脈溝通頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)。大腦前后動脈供血區(qū)顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。病因-尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，4060歲常見。80%發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。年齡、性別和部位分布統(tǒng)計人國家高峰年齡男：女鈴木二郎日本4050歲1：1.6Kassell14國4060歲1.2：1王忠誠中國4060歲1：1.2部位分布前交通動脈瘤 25%28%后交通動脈瘤 25%大腦中動脈瘤 13.4%19.8

4、%椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤 5%8% 腦動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)分叉處及其主要分支，其中以頸內(nèi)動脈的虹吸部發(fā)生最多，前交通動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎基動脈依次遞減。 病因和病理 按病因分類先天性動脈瘤感染性動脈瘤外傷性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤按形態(tài)分類囊性動脈瘤梭性動脈瘤夾層動脈瘤不規(guī)則型按大小分類小型：25mm（*蛇形動脈瘤是巨大動脈瘤的一個亞型）按部位分型Willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤 頸內(nèi)動脈： 大腦前動脈 大腦中動脈Willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤 椎動脈 基底動脈 大腦后動脈 動脈瘤破裂前多無癥狀，診斷較為困難。持續(xù)的限局性頭痛應(yīng)追查原因，其中有些原因可能是動脈瘤。只有發(fā)生出血或有某些局灶體征時

5、，例如，一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹才會懷疑到動脈瘤，而進(jìn)一步作各種檢查。 顱內(nèi)動脈瘤的癥狀可分為三類：出血癥狀、局灶癥狀及缺血癥狀。當(dāng)動脈瘤破裂出血時，就會出現(xiàn)相應(yīng)的出血癥狀、并引發(fā)嚴(yán)重的局灶癥狀及缺血癥狀。臨床表現(xiàn)動脈瘤破裂后的臨床表現(xiàn)1、頭痛；“裂開樣”、“最劇烈”。2、意識障礙。3、神經(jīng)功能障礙。4、全身癥狀和并發(fā)癥。動脈瘤的破裂部位遠(yuǎn)側(cè)（瘤頂） 64%中部（瘤體） 10%近側(cè)（瘤頸） 2%不明 24% 動脈瘤破裂的誘因明確 1/3 睡眠 1/3不明 1/3自然史破裂動脈瘤年發(fā)病率 美國 10.5/10萬 歐洲 10.3/10萬 手術(shù)治療 加拿大 3.6/10萬 日 本 1.6/10萬立即死亡 7

6、%誤診 7%診斷明確 86% 受到轉(zhuǎn)運、經(jīng)費、個人意愿影響未能及時住院，住在非神經(jīng)外科，手術(shù)治療所剩無幾。再出血發(fā)生率 1966年Locksley報告 1周內(nèi) 10% 第2周 12% 第3周 6.9% 第4周 8.2% 4周后 1.8%/周Kassell 和Torner統(tǒng)計24h 1.5%/天 下降 第14天達(dá)19%為早期手術(shù)提供依據(jù)！蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH的病情分級 1968年 Hunt and Hess分級1級 無癥狀，或有輕度頭痛和頸項強直。2級 中度或重度頭痛，頸項強直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無其他神經(jīng)癥狀。3級 嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙。4級 昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強直和自主

7、神經(jīng)功能紊亂。5級 深昏迷，去腦強直，垂危狀態(tài)。 檢查和診斷1、腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據(jù)，但只用于高度懷疑SAH發(fā)生，而CT掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導(dǎo)致腦疝、動脈瘤破裂。2、CT掃描：是診斷SAH的首選方法?？梢栽\斷SAH、直徑大于5mm的動脈瘤、診斷SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變?nèi)缒X水腫、腦積水、腦梗死等。3、MRI和MRA可以發(fā)現(xiàn)大于3mm直徑的動脈瘤。CT掃描 腦動脈瘤多發(fā)于腦底的動脈附近，其直徑一般1cm ，又易受附近骨結(jié)構(gòu)的干擾，因此，CT診斷腦動脈瘤不敏感，陽性率尚不足30%。螺旋CT增強后薄層快速掃描并進(jìn)行血管重建，明顯提高了動脈瘤的診斷率，特別是對中、小型動

8、脈瘤。CT對于巨型動脈瘤造成的顱底骨質(zhì)侵蝕征象可清楚顯示，如蝶鞍破壞、前床突吸收等。CT很好顯示動脈瘤的鈣化影，這比X線平片要敏感、準(zhǔn)確。CT掃描1.未破裂的腦動脈瘤 依據(jù)其內(nèi)血栓形成的情況CT可表現(xiàn)為：邊緣清楚的圓形較高密度灶，有均勻一致的強化，說明其內(nèi)無血栓形成，多見于中、小型薄壁的動脈瘤 左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段（C2）小囊狀動脈瘤：左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段（C2）小囊狀動脈瘤（）。 左側(cè)頸內(nèi)動脈突上段（C2）也可見小囊狀動脈瘤（）。 右側(cè)后交通動脈瘤：類圓形高密度影（），增強后由對比劑充填呈均勻高密度（） CT掃描2破裂的腦動脈瘤 主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦水腫、腦梗塞、甚至腦疝等異

9、常改變，CT掃描常為首選。CT多數(shù)不能顯示動脈瘤的瘤體，但能起到以下作用：顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度，從而推測動脈瘤可能的部位。例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內(nèi)積血多提示為前交通動脈動脈瘤出血；外側(cè)裂積血提示大腦中動脈動脈瘤破裂出血；顳葉出血可能為頸內(nèi)動脈及大腦中動脈動脈瘤出血等。 右側(cè)后交通動脈瘤破裂出血前交通動脈瘤并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)大腦中動脈瘤破裂出血MRI檢查1未破裂的腦動脈瘤 MRI比CT有更多的優(yōu)勢，其主要特點：動脈瘤內(nèi)新鮮血栓，在T1和T2加權(quán)像上均呈高信號，陳舊性血栓呈中等信號。因此，MRI對完全血栓性動脈瘤診斷有獨特優(yōu)勢。這類動脈瘤，因瘤內(nèi)血栓形成，致

10、使X線腦血管造影不能顯示動脈瘤瘤體、或瘤體的顯影較差。CT也缺乏顯著征象，易漏診。 右側(cè)椎動脈基底動脈囊形動脈瘤：延髓小腦池類圓形高密度影，邊緣點狀鈣化。 T1加權(quán)像上以載瘤的右椎動脈（）近基底動脈側(cè)為中心，動脈瘤（）內(nèi)帶為低信號，外帶為高信號；T2加權(quán)像上動脈瘤為高低混雜異常信號（），右側(cè)椎動脈后移（）。增強后T1加權(quán)像橫斷面（d）：近基底動脈（）的載瘤右椎動脈（黑）和進(jìn)入動脈瘤的少量對比劑（白）。 MRI檢查2破裂的腦動脈瘤急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI在亞急性期有較大的應(yīng)用價值，表現(xiàn)在：懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI亞急性與慢

11、性期FLAIR序列顯示高信號。對于動脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現(xiàn)為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權(quán)像上呈明顯的線樣“鑲邊”影。對于無癥狀的有少量滲血而未破裂的動脈瘤，MRI可以查出并對預(yù)測動脈瘤破裂有重要價值。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，可能為小的血栓性動脈瘤，MRI較大的診斷價值。對于破裂出血的腦動脈瘤，CT常不能顯示具體動脈瘤，而MRI則能顯示出出血的動脈瘤。 右側(cè)大腦中動脈動脈瘤出血后亞急性期再出血：右外側(cè)裂內(nèi)可見類圓形小囊狀病灶（），其內(nèi)側(cè)可見壁結(jié)節(jié)樣異常信號（）。相鄰層面T1加權(quán)像橫斷面（c）:右側(cè)裂內(nèi)可見點狀高信號（），為亞急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)。住

12、院治療期間動脈瘤再次出血CT橫斷面（d）。行手術(shù)治療證實囊蟲所致右側(cè)大腦中動脈動脈瘤破裂出血。數(shù)字減影血管造影技術(shù)（Digital Subtraction AngiographyDSA）是一種新的X線成像系統(tǒng)，是常規(guī)血管造影術(shù)和電子計算機圖像處理技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。成像基本原理-將受檢部位沒有注入造影劑和注入造影劑后的血管造影X線熒光圖像，分別經(jīng)影像增強器增益后，形成數(shù)字圖像并分別存儲起來，獲得了去除骨骼、肌肉和其它軟組織，只留下單純血管影像的減影圖像，通過顯示器顯示出來。X線腦血管造影是確診動脈瘤最可靠、最有意義的診斷方法，為確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過X線數(shù)字減影腦血管造影，加之近年來采用的注射對

13、比劑過程中C臂高速旋轉(zhuǎn)，完成不同角度的快速連續(xù)影像采集，數(shù)據(jù)在工作站行MIP、SSD、仿真內(nèi)窺鏡等后處理顯示方法。不僅能顯示動脈瘤的存在，還可確定其部位、形態(tài)、瘤體大小、瘤頸寬窄、擴展方向及載瘤動脈的全部情況，包括血流動力學(xué)改變、動脈硬化程度、供應(yīng)血管、側(cè)支循環(huán)好壞、有無腦血管痙攣等。多發(fā)動脈瘤出血時，造影中判斷哪一個是出血責(zé)任動脈瘤很重要，出血動脈瘤多形狀不規(guī)則，載瘤動脈痙攣或有顱內(nèi)血腫壓迫表現(xiàn)，以及出現(xiàn)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷癥狀。 適應(yīng)癥顱內(nèi)及頸部血管性疾病，如動脈粥樣硬化、栓塞、狹窄、閉塞性疾病、動脈病、動靜脈畸形、動靜脈瘺等。顱內(nèi)占位性病變，如顱內(nèi)腫瘤、膿腫、囊腫、血腫等。顱腦外傷所致各種腦

14、外血腫。手術(shù)后觀察腦血管循環(huán)狀態(tài)。治療方法的選擇手術(shù)夾閉血管內(nèi)（介入）治療如何選擇？根據(jù)醫(yī)院的具體條件 設(shè)備 醫(yī)生水平 病人意愿治療時間窗（1）急性期：SAH 3天內(nèi)手術(shù) 37天介入（2）擇期： SAH 21天后手術(shù)或介入（3）部位： 大腦中動脈 后交通 前交通手術(shù)顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療機理 機械性填塞 改變局部血流動力學(xué)因素 繼發(fā)血栓形成血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥絕大部分顱內(nèi)動脈瘤 部位 大小 性質(zhì)時間窗 急性期 可延長至710天 （如果血管痙攣不明顯、一般條件可，時間窗還可以擴大）病人意愿禁忌癥對造影劑過敏者。嚴(yán)重高血壓，收縮壓大于200，舒張壓大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血壓

15、者。嚴(yán)重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。近期有心肌梗塞和嚴(yán)重心肌疾患、心力衰竭及心律不齊者。甲狀腺機能亢進(jìn)及糖尿病未控制者術(shù)前準(zhǔn)備1、做好病人的心理護(hù)理2、實驗室檢查：HBsAg、出凝血時間3、術(shù)前24h內(nèi)做靜脈碘過敏試驗4、術(shù)前一日備皮，多采用右側(cè)股動脈插管，為避免一側(cè)穿刺失敗，備皮時需備雙側(cè)，范圍要大，上至下腹部，下至大腿的上1/3。5、簽同意書6、術(shù)前6小時禁食，術(shù)前30min給予50GS60ml靜脈推注、魯米那01g肌肉注射7、攜帶病歷及有關(guān)影像學(xué)資料，分管醫(yī)師陪同。造影成像介入栓塞開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大， 90年代開展了新的可脫卸彈簧圈栓塞技術(shù)來治療顱內(nèi)動脈瘤，彈簧圈是用鉑金制成，在微導(dǎo)管的指引下導(dǎo)入彈簧圈，堵塞動脈瘤，其操作性和安全性都很好，現(xiàn)已推廣應(yīng)用在臨床之中，彈簧圈非常細(xì)，像頭發(fā)一樣。 機械性填塞可脫卸彈簧圈栓塞改變局部血流動力學(xué)因素改變局部血流動力學(xué)因素術(shù)后護(hù)理1、休息與臥位術(shù)后絕對臥床休息，24h術(shù)側(cè)下肢制動至拔鞘管后68h。2、心電、血壓監(jiān)護(hù)術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)72h，密切觀察心率心律