危重患者護(hù)理查房課件-2

1、一例重癥肺炎、重度ARDS患者的護(hù)理查房1編輯版ppt基本資料姓名：胡xx 性別：男 年齡：75歲 婚姻：已婚職業(yè)：退休籍貫：甘肅2編輯版ppt診斷3編輯版ppt既往史有高血壓病史20余年，口服波依定1片 qd有慢性腎衰竭病史7年余，口服開同、海昆腎喜、尿毒清有2型糖尿病病史有“青霉素”過(guò)敏史4編輯版ppt入室情況2015-01-14 16:00轉(zhuǎn)入一般情況：神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等 大等圓，對(duì)光反射靈敏生命體征：面罩吸氧15L/min，RR:27次/分,SPO2：87%，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少量濕啰音。ECG示竇性心律，心率70次/分，血壓140/79mmHg專科評(píng)分：Auta

2、r評(píng)分：11分，Braden 評(píng)分:14分，NRS評(píng)分:0分5編輯版ppt入科處置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 BiPAP（IPAP12cmH2O,EPAP6cmH2O）FiO2：1.0 SPO2 93-99%心電監(jiān)護(hù)完善實(shí)驗(yàn)室檢查 遵醫(yī)囑抗炎、化痰，維持水電酸堿平衡，系統(tǒng)支持等處理 6編輯版ppt入室第二天（1.15）持續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,FiO2 1.0,11:50 SPO276%，行 氣管插管術(shù)， FiO2 1.0-0.7，PEEP:15cmH20， SPO2:94-99%下午呼吸機(jī)參數(shù)條件較高， SPO2 85%,予俯臥位 通氣6h, SPO2 92% ，患者血壓下降，遵醫(yī)囑予 多巴胺23ug/kg

3、.min, Bp:112- 144/55-71mmHg7編輯版ppt血管活性藥：多巴胺5-1ug/kg*min靜脈泵入下， HR:80-100次/分，BP：99-149/53-66mmHg管道：留置右側(cè)胸腔引流管，引出1100ml淡血性液體 入室第三-六天（1.16-1.19） 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：丙泊酚+瑞芬太尼 RASS:0-2分 COPT：0-1分機(jī)械通氣：PC:13-8cmH2O PEEP:15-13cmH2O, FiO2:0.65-0.8,俯臥位通氣5-8h/d,SPO2:88-94%8編輯版ppt入室第七天（1.20）10:30行氣管切開術(shù)21:00右股動(dòng)脈置管，行PiCCO監(jiān)測(cè)，Scvo2

4、:68%-82% CI:2.09-5.23 l/min/m29編輯版ppt入室第八天（1.21） 01:00 患者HR 155-165次/分,予萬(wàn)汶、愛(ài)絡(luò)處理，HR 82-110次/分； T:38.6-38.8 OC(R),冰毯物理降溫至36.9 OC23:30 ECG示Af HR150-195次/分, 愛(ài)絡(luò)0.3g+NS 20ml以5-1ml/h泵入，HR 78-110次/分 10編輯版ppt入室第九天（1.22） FIO2 0.8-0.9 PC16cmH2O PEEP12cmH2O 停用亞寧定速尿4-6ml/h 尿量 40-130ml/h入室第十一天（1.24） 持續(xù)速尿泵入03:00 A

5、f 150-160次分， 可達(dá)龍1.5mg/min靜脈泵入入室第十天（1.23） 痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌 T:38.6-38.9(R)，冰毯物理降溫血壓升至182/74 mmHg,亞寧定20-10mg/h 靜脈泵入維持血壓136-158/60-70 mmHg11編輯版ppt入室第十二天（1.25） FIO2 1.0, PC 20cmH2O, PEEP15cmH2O, SPO2進(jìn)行性下降，21:00 降至80% ,BP 86/56mmHg ,HR 100-112次/分，去甲腎上腺素0.178-0.35ug/kg.min靜脈泵入，萬(wàn)汶、血漿快速補(bǔ)液維持血壓01-26 01:00 患者自動(dòng)出院 12編

6、輯版ppt13編輯版ppt14編輯版ppt血清鉀15編輯版ppt16編輯版ppt護(hù)理問(wèn)題低效型呼吸形態(tài)血流動(dòng)力學(xué)的改變體溫過(guò)高38.6水、電解質(zhì)、酸堿失衡引流管效能降低的危險(xiǎn)舒適的改變疼痛有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)17編輯版ppt一、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-01-24患者SpO2維持在92%-95%護(hù)理目標(biāo)：SPO2高于90%，與呼吸機(jī)配合良好護(hù)理措施：- 病房維持適宜的溫度、濕度，空氣流通- 在無(wú)創(chuàng)通氣期間：加強(qiáng)氣道濕化，每2小時(shí)更換一次體位，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，知識(shí)宣教，指導(dǎo)有效咳嗽- 氣管插管后，妥善固定，每班檢查深度，測(cè)氣囊壓力Q8h。采用主動(dòng)濕化，按需吸痰，及時(shí)評(píng)

7、估痰液顏色、量、性狀?？谇蛔o(hù)理Q6h，床頭抬高大于30度,聽診雙肺呼吸音,每班血?dú)夥治?根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)- 俯臥位通氣的護(hù)理- 充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，與呼吸機(jī)配合良好18編輯版ppt二、血流動(dòng)力學(xué)改變-心率、血壓異常 護(hù)理評(píng)價(jià)： 2015-01-25患者在血管活性藥物作用下心率、血壓基本平穩(wěn) 護(hù)理目標(biāo)：維持心率70-100次/分，平均動(dòng)脈壓大于 65mmHg 護(hù)理措施：- 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄HR、BP、CVP以及尿量的改變- 遵醫(yī)囑予多巴胺、去甲腎上腺素、愛(ài)絡(luò)、可達(dá)龍靜脈使用- 連接PiCCO監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)心指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等- 根據(jù)心率、血壓、CVP，PI

8、CCO分析及醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量、安排補(bǔ)液順序、速度19編輯版ppt三、體溫過(guò)高38.6護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者在ICU期間體溫控制良好護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)體溫Q4H，并記錄開啟冰毯 ，監(jiān)測(cè)體溫QH各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌，做好手衛(wèi)生正確留取痰標(biāo)本遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，觀察用藥反應(yīng)及療效口腔護(hù)理Q6H加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持探視家屬的感控指導(dǎo)護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間體溫在37.5以下20編輯版ppt四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡護(hù)理評(píng)價(jià)：在PiCCO指導(dǎo)下補(bǔ)液，電解質(zhì)、酸堿平衡在正常范圍護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)、酸堿維持在正常范圍護(hù)理措施：- 血?dú)夥治鯭8h，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡- 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量、每小時(shí)尿量、CVP、

9、GEDI、EVLW用以指導(dǎo)補(bǔ)液- 遵醫(yī)囑使用速尿- 定期查電解質(zhì)21編輯版ppt五、引流管效能降低的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間該引流管充分有效引流護(hù)理目標(biāo)：右側(cè)胸管充分有效引流，不發(fā)生堵管的情況護(hù)理措施：床頭抬高30,鼓勵(lì)咳嗽咳痰向患者解釋右側(cè)胸腔引流管的作用，患者煩躁時(shí)給予約束帶固定妥善固定、防止意外脫管。標(biāo)記引流管置入的刻度，班班交接避免管道打折、扭曲,體位改變前后查看引流管，妥善放置引流袋及時(shí)觀察評(píng)估引流液的量、顏色、性狀，加強(qiáng)擠壓，保持通暢，引流袋不高于引流平面更換引流袋時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作22編輯版ppt六、舒適的改變-疼痛護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間疼痛評(píng)分0-2分護(hù)理目標(biāo)：患者NR

10、S/CPOT小于2分護(hù)理措施：每2-4小時(shí)評(píng)估一次疼痛幫助患者改變體位、轉(zhuǎn)移注意力，實(shí)施松弛療法，心理安慰等措施有創(chuàng)通氣，特別是俯臥位通氣時(shí)，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用瑞芬太尼、丙泊酚，CPOT評(píng)分0分23編輯版ppt七、有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住ICU期間未發(fā)生DVT護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間不發(fā)生DVT護(hù)理措施： 入室時(shí)Autar評(píng)分11分 指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)- 使用氣壓泵- 每天協(xié)助患者做下肢被動(dòng)活動(dòng)兩次- 監(jiān)測(cè)凝血功能24編輯版ppt八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間，無(wú)壓瘡發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)：皮膚無(wú)異常護(hù)理措施：每班Braden評(píng)分，翻身拍背Q1-2h，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免

11、拖拉保持床單清潔、整齊、干燥。使用減壓墊及氣墊床使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)使用安普貼保護(hù)面部受壓部位俯臥位時(shí)，骨隆突部位予減壓墊，仔細(xì)檢查各管道有無(wú)受壓改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理25編輯版ppt護(hù)理體會(huì)一、患者入室時(shí)疑似禽流感，應(yīng)單間隔離，醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施不到位。二、氣道的護(hù)理 患者正壓通氣，PEEP16cmH2O，呼吸道分泌物排出困難，給患者進(jìn)行俯臥位通氣，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大，在管床醫(yī)生的指導(dǎo)下分工合作，職責(zé)明確，確?；颊甙踩?。三、PiCCO監(jiān)測(cè)技能有待加強(qiáng)四、預(yù)防患者DVT意識(shí)欠缺26編輯版ppt俯臥位通氣的監(jiān)測(cè)與護(hù)理27編輯版ppt一、概述 俯臥位通氣(prone position ven

12、tilation PPV) 是指在施行機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥式體位，以使下 垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張，改善通氣灌注比例。 自1974年Bryan首先提出俯臥位通氣可能會(huì)改善背側(cè)肺通氣，從而 改善氧合后，國(guó)內(nèi)外不斷有學(xué)者研究證實(shí)了俯臥位通氣在ARDS患者治療中的優(yōu)越性1 治療ARDS的一種簡(jiǎn)單有效的輔助方法28編輯版ppt二、俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制目前認(rèn)為PPV改善患者氧合的主要機(jī)制：重力性胸膜腔內(nèi)壓力梯度改變肺內(nèi)水腫液的重力依賴性再分布；通氣/血流比更趨合理，肺內(nèi)分流減少；心臟對(duì)肺組織的壓迫減輕2;俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流3。29編輯版ppt三、俯臥位通氣治療的時(shí)間

13、每日俯臥位的次數(shù)及每次俯臥位的時(shí)間尚無(wú)定論，但是可能隨俯臥位的時(shí)間延長(zhǎng)可能改善患者氧合的效果更好4現(xiàn)多采取每日1次或每日2次，每次持續(xù)的時(shí)間取決于患者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)、耐受程度及氧合改善的效果5 判斷治療有效的唯一指標(biāo)是Pa02630編輯版ppt四、操作前的準(zhǔn)備 與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 急救物品藥品準(zhǔn)備操作前31編輯版ppt血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高急性出血脊柱損傷骨科手術(shù)近期腹部手術(shù)妊娠不能耐受頭部朝下的姿勢(shì)俯臥位通氣的禁忌癥32編輯版ppt四、操作前的準(zhǔn)備 與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 急救物品藥品準(zhǔn)備操作前33編輯版pp

14、t 患者的評(píng)估評(píng)估患者原發(fā)病、神志、配合程度、生命體征是否平穩(wěn)；清除口鼻腔、呼吸道分泌物；檢查各種管道是否在位、深度、通暢情況并妥善固定，連接緊密， 確認(rèn)長(zhǎng)度足夠； 查看呼吸機(jī)使用模式、參數(shù)及氧濃度、監(jiān)測(cè)氣囊壓力； 俯臥位之前停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1小時(shí)7，夾閉胃管，監(jiān)測(cè)胃殘留量； 放空引流液，暫時(shí)夾閉引流管； 受壓部位的皮膚給予減壓敷料保護(hù)； 必要時(shí)更換傷口敷料。34編輯版ppt四、操作前的準(zhǔn)備 與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 急救物品藥品準(zhǔn)備操作前35編輯版ppt 備齊急救藥品、用物 包括腎上腺素、阿托品、利多卡因、可達(dá)龍、多巴胺、西地蘭、鎮(zhèn)靜劑、除顫儀、患者使用相同型

15、號(hào)的氣管套管或氣管插管、喉鏡、簡(jiǎn)易呼吸器、吸引器、吸氧裝置、手電筒、聽診器等。36編輯版ppt五、實(shí)施俯臥位的具體方法 翻動(dòng)患者前提高呼吸機(jī)給氧濃度，去除胸前的心電監(jiān)護(hù)電極，保留指脈氧監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)脈率和脈搏氧飽和度 如患者有自主呼吸能短暫脫機(jī)時(shí)，可給予患者2分鐘純氧吸入后短時(shí)間脫開 呼吸機(jī)，理順各種管路再轉(zhuǎn)為俯臥位，防止?fàn)坷瓪夤懿骞芑蛱坠芗案鞣N引流管 醫(yī)護(hù)人員至少5人，由一名醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士位于患者頭部，保護(hù)頸部、 氣管插管及中心靜脈置管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，患者兩側(cè)各站2-3人 將患者身上所有的管道置于床的對(duì)側(cè)8，醫(yī)護(hù)人員輕輕的將患者挪至床邊 ，患者雙手伸直，緊貼身側(cè)，向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)取側(cè)臥位3

16、7編輯版ppt五、實(shí)施俯臥位的具體方法 兩旁醫(yī)護(hù)人員在翻轉(zhuǎn)患者時(shí)給予患者身體每一部分有足夠的支持，以防止病人受 傷9。將頭面部使用防壓瘡嗜喱墊支撐，防止眼睛受壓，胃管及呼吸機(jī)管道 可以從啫喱墊的凹槽中穿出。軟枕墊置于頭、胸、骨盆、膝，以保證胸腹部有一 定的活動(dòng)度。雙臂向上伸展放在頭面部?jī)蓚?cè)，避免臂叢神經(jīng)受壓。下肢避免膝部 受壓，避免踝關(guān)節(jié)前軟組織過(guò)度伸展、肌腱縮短，壓迫腓骨頭導(dǎo)致神經(jīng)損傷10在背部適當(dāng)位置放置心電監(jiān)護(hù)電極進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)再次檢查、固定各種引流管，并將其打開，保持通暢38編輯版ppt六、監(jiān)測(cè)與護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防ABCDE并發(fā)癥 預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征呼吸道的護(hù)理各種管道的護(hù)理皮膚護(hù)理39編

17、輯版ppt六、監(jiān)測(cè)與護(hù)理A 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變換體位時(shí)和變換體位后注意觀察患者的生命體征改變，如發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)出現(xiàn)較大變化，立即恢復(fù)到原來(lái)的體位比較變換體位前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整 40編輯版ppt六、監(jiān)測(cè)與護(hù)理B 呼吸道的護(hù)理采用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰 充分扣背 41編輯版ppt六、監(jiān)測(cè)與護(hù)理C 各種管道的護(hù)理 嚴(yán)防非計(jì)劃性拔管42編輯版ppt六、監(jiān)測(cè)與護(hù)理D 皮膚護(hù)理皮膚損害的部位通常為前額、眼、面頰、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩部、雙側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面、脛前及足趾 在俯臥位前將骨突部位用減壓敷料保護(hù) 43編輯版ppt六、監(jiān)測(cè)與護(hù)理E 并發(fā)癥的預(yù)防皮膚

18、黏膜損害、皮下水腫，關(guān)節(jié)脫位、扭傷氣管導(dǎo)管、輸液導(dǎo)管、引流管的移位、滑脫胃腸內(nèi)容物反流引起的誤吸 罕見(jiàn)的并發(fā)癥有一過(guò)性或持續(xù)性室上性心動(dòng)過(guò)速44編輯版ppt45編輯版ppt 結(jié) 語(yǔ) 俯臥位通氣作為肺保護(hù)策略的一種手段,降低氣道峰壓和吸入氧濃度， 減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。 作為ICU的護(hù)士在實(shí)施前應(yīng)做好患者評(píng)估和計(jì)劃準(zhǔn)備工作，實(shí)施過(guò)程中應(yīng)熟練掌握操作方法及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，確保轉(zhuǎn)換體位時(shí)病人的安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理不良反應(yīng)，提高患者救治成功率，促進(jìn)康復(fù)。46編輯版ppt參考文獻(xiàn)1 張麗娜，艾宇航.急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)臥位通氣與俯臥位通氣的臨床療效觀察J.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)

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