第四篇第十九章上消化道出血

1、消化系統(tǒng)疾病 上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）講授目的和要求1. 掌握上消化道出血的常見病因2. 熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則3. 了解上消化道出血的主要診斷方法定 義 上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血 大量出血 短期內(nèi)失血量1000ml或失去循環(huán)血容量的20% 表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 病 因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌病 因上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾

2、病食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等） 胃十二指腸疾?。合詽僙ollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃腸道疾病胃竇潰瘍并活動性出血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管全身性疾病血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染

3、：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥嘔血與黑糞-特征性表現(xiàn)出血部位在幽門以上者常伴有嘔血；幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。 嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣， 鮮紅或有血塊出血量大 未經(jīng)胃酸充分混合 黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮 暗紅甚至鮮紅色出血量大 血液在腸內(nèi)推進(jìn)快失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。 嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促等，血壓下降、脈壓差變窄、心率加快。貧血和血象變化出

4、血早期HB RBC HCT 可無明顯變化出血后組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋， 一般須經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血 2472小時血液稀釋到最大限度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。貧血和血象變化網(wǎng)織紅細(xì)胞出血24小時內(nèi)即見增高，至出血后47天可高達(dá)515，以后逐漸降至正常。WBC大量出血25小時升達(dá)1020109/L， 血止后23天才恢復(fù)正常。發(fā)熱中度或大量出血病例， 多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱 多在38.5度以下， 持續(xù)35天降至正常。氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時

5、增高。BUN出血數(shù)小時內(nèi)開始上升 約2448小時可達(dá)高峰14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。 診斷思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.預(yù)后估計1.上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降 （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑糞 （2）判斷上消化道還是下消化道出血 注意鑒別診斷：咯血與嘔血鑒別 咯血 嘔血病因 肺部疾病等 消化性潰瘍、肝硬化、 急性糜

6、爛出血性胃炎等 出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式 咯出 嘔出，可為噴射性血色 鮮紅 棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液反應(yīng) 堿性 酸性黑便 除非咽下，否則沒有 有，可為柏油樣便，嘔血停止 后仍有出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰 每日出血510ml OB(+)50100ml 黑糞胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血一次出血量400500ml可出現(xiàn)全身癥狀，如頭、心慌、乏力等短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)

7、。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程；而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)13天，大便隱血可達(dá)1周；出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)45天，大便隱血可達(dá)2周。 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血是否停止的判斷臨床與實驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后2448h內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查小腸出血4.出血的病因診斷4.出血的病因診斷消化性潰瘍病

8、出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。 潰瘍病除上腹壓痛外，無其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。食管、胃底靜脈曲張破裂 據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴

9、血塊，病情兇險，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。 一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難； 另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高。 可能因肝功能減退或門腔分流，使正常存在于門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過多的結(jié)果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。 因此，當(dāng)臨床不能肯定出血病因時，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時作出判斷。 急性胃粘膜損害 包括 急性應(yīng)激性潰

10、瘍病 急性糜爛性胃炎 而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)， 前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔； 后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%。自從開展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%30%。 胃癌 多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。 病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。 如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。 食管賁門粘膜撕裂綜合征本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食

11、管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。 多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度一般0.32cm。出血量有時較大甚至發(fā)生休克。 腸血管畸形 過去認(rèn)為腸道血管畸形十分少見，近年來隨著纖維內(nèi)鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應(yīng)用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視的原因。按Moore 將血管畸形分為三型 血管擴張（telan giectasis）、 血管發(fā)育不良 （angiodysplasia） 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥（ Osler-Weber-Render syndrome） 這些

12、病例往往是經(jīng)過常用檢查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。 胃腸道粘膜下橫徑動脈出血，系一種先天性粘膜下血管畸形，稱為Dieulafoy潰瘍(杜氏病). 發(fā)生率占上消化道出血病人的0.15-2%。杜氏病一般無前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有不典型消化道潰瘍的臨床表現(xiàn)。胃鏡檢查是當(dāng)今最實用的方法，不僅可窺視病灶本身，而且可排除其他疾病，并能進(jìn)行治療。據(jù)報道，初次行胃鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率為5768，但大約30病人出血已經(jīng)停止。鏡下表現(xiàn)：活動性動脈噴血或微小動脈搏動性血流，出血灶周圍可有小范圍(60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張

13、破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象治 療1.一般急救措施2.積極補充血容量3.止血措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等1.一般急救措施2.迅速補充血容量大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時應(yīng)首先補充血容量。 強調(diào)不要一開始單獨輸血而不輸液，因為病人急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。2.迅速補充血容量當(dāng)收縮壓在6.67kPa（50mmHg） 以下時，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.6712kPa（8090mmHg）水平，血壓能穩(wěn)住則

14、減慢輸液速度。2.迅速補充血容量輸入庫存血較多時，每600ml血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。緊急輸血體征估計失血量全身血容量的15改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容4kPa（30mmHg）；肛溫與皮溫差從3轉(zhuǎn)為30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（513cmH2O）。藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)3.食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療4.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施療效評價治愈：活動性出血停止、休克糾正、大便潛血陰性； 好轉(zhuǎn)：活動性出血基本停止或仍有少量出血，休克糾正、大便潛血陽性；未愈：經(jīng)內(nèi)外科多方治療，出血仍難以控制，病情惡化。上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評估失血量及判斷活動性出血情況（伴隨癥狀