呼吸系統(tǒng)疾病臨床用藥

1、主要內(nèi)容肺炎的藥物治療慢性阻塞性肺疾病的藥物治療哮喘的藥物治療1第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。肺炎的藥物治療第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 CAP是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病之一。3第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。藥物治療原則推測(cè)病原體經(jīng)驗(yàn)治療調(diào)整用藥明確診斷，推測(cè)可能的病原體根據(jù)病原體對(duì)藥物的敏感情況及耐藥性進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及臨床療效調(diào)整用藥4第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性治療

2、方案 5第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。CAP的療程癥狀明顯改善 病情無(wú)改善或惡化 考慮以下原因 1、抗菌藥使用不當(dāng)，病原菌對(duì)初始治療耐藥； 2、特殊病原體感染 ；3、非感染性疾病誤診為肺炎 ；4、出現(xiàn)其他并發(fā)癥。 可維持原有治療 病情穩(wěn)定改用口服抗菌藥 執(zhí)行序貫療法和降階梯療法 初始治療后4872h后 6第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。CAP的療程療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異 普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌屬感染 對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染 至熱退后72 h即可 1021d 2w 7第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。 HAP：無(wú)氣管插管患者在入住醫(yī)院病房4

3、8h后發(fā)生的肺炎。 VAP：氣管插管 48h 后發(fā)生的肺炎。某些 HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。 HCAP（health care associated pneumonia）: 最近90d在急性護(hù)理醫(yī)院住過(guò)23d； 居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)； 在醫(yī)院或門診部接受透析治療。醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）8第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療原則確立HAP診斷的同時(shí)首先對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，收集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，尤其是血培養(yǎng)。初步判斷可能的致病菌，迅速給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。一般48或72小時(shí)后根據(jù)患者的治療反應(yīng)、病原學(xué)檢查結(jié)

4、果、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果再重新評(píng)估病情，必要時(shí)調(diào)整抗菌藥治療方案。9第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療輕中癥 HAP常見(jiàn)病原體腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA) 等抗菌藥物選擇第二、三代頭孢菌素 (不必包括具有抗假單胞菌活性者) , 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過(guò)敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合(新)大環(huán)內(nèi)酯類10第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療重癥 HAP常見(jiàn)病原體銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、厭氧菌、真菌等抗菌藥物選擇：氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌內(nèi)酰胺類廣譜內(nèi)

5、酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑亞胺培南氨曲南，必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素11第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)?？共≡⑸镏委烳RSA首選：萬(wàn)古霉素 或 替考拉寧 磷霉素 或 利福平替代(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：利奈唑胺、夫西地酸、奎奴普丁-達(dá)福普丁腸球菌首選：氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類替代：氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦，耐藥腸球菌株予以萬(wàn)古霉素 利福平；VRE （VanA型：利奈唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普丁；VanB型：替考拉寧氨基糖苷類或環(huán)丙沙星）G-桿菌真菌12第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。G-桿菌耐藥現(xiàn)狀及治療產(chǎn) ESBLs（超廣譜-內(nèi)酰胺酶，be） 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等產(chǎn)AmpC （染色體介導(dǎo) I 型 -內(nèi)酰胺酶

6、） 陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等多重耐藥的非發(fā)酵菌屬 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及嗜麥芽窄食單胞菌等13第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。HAP療程療程應(yīng)個(gè)體化建議療程流感嗜血桿菌 1014 天腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌 1421 天銅綠假單胞菌 2128 天金黃色葡萄球菌 2128 天，其中 MRSA 可適當(dāng)延長(zhǎng)療程卡氏肺孢子蟲(chóng) 1421 天 軍團(tuán)菌、支原體及衣原體 421 天14第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。慢性阻塞性肺疾病的藥物治療第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。COPD 的新定義慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）：“COPD 是一種可以預(yù)防和可以治療

7、的常見(jiàn)疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。” 2011年COPD全球策略修訂版16第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。COPD的治療方法藥物治療非藥物治療長(zhǎng)期家庭氧療無(wú)創(chuàng)正壓通氣外科治療等17第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療COPD的藥物支氣管舒張劑 （2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿類） 糖皮質(zhì)激素 抗菌藥物糾正合并癥藥物其他藥物（祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗 ）18第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。短效2受體激動(dòng)劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他

8、林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，1530min達(dá)高峰46小時(shí)12噴(100g/噴),不超過(guò)812噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑19第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低35分鐘12小時(shí)以上4.59g,每日2次干粉劑20第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。短效抗膽堿藥名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于2激動(dòng)劑3090分鐘達(dá)高峰68小時(shí)，長(zhǎng)于2激動(dòng)劑24噴(20g/噴)，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)

9、作（少見(jiàn)）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑21第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。茶堿類藥物的臨床應(yīng)用低劑量茶堿能減少COPD 患者急性加重發(fā)作，但不能增加應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能。口服氨茶堿：610mg/kg/d茶堿緩釋：200600mg/d每日不超過(guò)1.0g靜注多索茶堿：0.2g q12h22第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。較常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意事項(xiàng)5g/ml，有治療作用15g/ml，副作用明顯增加23第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COP

10、D哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物24第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)?？诜瞧べ|(zhì)激素 對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療療效尚無(wú)定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效,相反會(huì)使副作用增加對(duì)于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來(lái)判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果25第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。吸入糖皮質(zhì)激素在治療穩(wěn)定期COPD 患者時(shí)， 吸入性糖皮質(zhì)激素局限應(yīng)用于有一定指征的患者。在 FEV1% pred 60%的 COPD 患者中，規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療可以改善癥狀、肺功能和生命質(zhì)量，降低急性加重的頻率，

11、在某些患者中停用吸入糖皮質(zhì)激素治療可能導(dǎo)致急性加重，規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療不會(huì)改變FEV1 長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)，也不能改善 COPD 患者的死亡率。常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算26第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果更好 ；目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅（信必可都保）、沙美特羅/替卡松（舒利迭）兩種聯(lián)合劑型。27第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。祛痰藥常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸；研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并非十分確切；在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥。 28第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。抗氧化劑COP

12、D氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化；研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者。 29第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。鎮(zhèn)咳藥對(duì)于COPD來(lái)說(shuō)，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事；咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用；因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。 30第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。抗菌藥物穩(wěn)定期基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物治療。急性加重期呼吸困難、痰量增加、膿性痰時(shí)推薦使用抗菌藥物，如果僅有兩個(gè)癥狀且其中一個(gè)是膿性痰時(shí)也推薦使用，包括病情危重需要機(jī)

13、械通氣的患者 ；選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床癥狀以及急性加重的嚴(yán)重程度。31第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。哮喘的藥物治療第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。全球哮喘防治創(chuàng)議GINA通過(guò)你和專業(yè)保健隊(duì)伍其他成員的幫助，使患者能夠?qū)W會(huì)避免危險(xiǎn)因素正確使用藥物理解控制藥物和緩解藥物之間的區(qū)別通過(guò)癥狀或者測(cè)定PEF，監(jiān)測(cè)他們自己的病情識(shí)別哮喘加重的征象并采取措施在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)で筢t(yī)療幫助33第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。支氣管哮喘支氣管哮喘是一種呼吸道的慢性炎癥疾病，可引起反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和凌晨。 如果沒(méi)有采取任何抗炎地措施，會(huì)導(dǎo)致支氣管阻塞或攣縮，甚至可能因呼吸困難而危及生命。 34第三十四

14、頁(yè)，共四十三頁(yè)。哮喘治療藥物介紹 控制藥物用于哮喘的長(zhǎng)期控制，以避免哮喘癥狀發(fā)生，需要每天固定劑量使用緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作時(shí)，迅速緩解哮喘癥狀 35第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。常用控制藥物 藥物分類 具體藥物糖皮質(zhì)激素吸入型(ICS)：倍氯米松、布地奈德等。片劑或糖漿劑：氫化可的松、甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松 色甘酸納色甘酸鈉吸入劑長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABAs）吸入型：福莫特羅、沙美特羅短效2受體激動(dòng)劑緩釋片劑緩釋片劑：沙丁胺醇、特布他林（ICS/LABA）氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅緩釋茶堿 茶堿緩釋片抗白三烯類藥物孟魯司特、普侖司特、扎魯司特、齊留通免疫調(diào)節(jié)劑 奧馬珠單抗、IgE抗

15、體 36第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。常用緩解藥物 藥物分類 具體藥物短效2受體激動(dòng)劑 沙丁胺醇、非諾特羅、左旋沙丁胺醇、奧西那林、吡布特羅、特布他林 抗膽堿能藥 異丙托溴銨、噻托溴胺短效茶堿 氨茶堿 注射用腎上腺素 腎上腺素37第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。哮喘發(fā)作時(shí)需要立即治療 吸入足量的速效2受體激動(dòng)劑是非常必要的（第一個(gè)小時(shí)每20分鐘24噴；然后輕度發(fā)作時(shí)每34小時(shí)24噴，中度發(fā)作每12小時(shí)610噴。）。中度或重度發(fā)作時(shí)，及早應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（24小時(shí)內(nèi)給予0.51mg/kg潑尼松龍或同等量其他糖皮質(zhì)激素）有助于逆轉(zhuǎn)炎癥并加速康復(fù)。若患者出現(xiàn)缺氧，在保健中心或醫(yī)院應(yīng)給予吸氧（使血氧飽和度達(dá)到95

16、）。將2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥聯(lián)合使用，可降低住院率，改善PEF和FEV1。如果已應(yīng)用了大劑量吸入2受體激動(dòng)劑，不推薦使用甲基黃嘌呤類藥物。然而如果沒(méi)有吸入型2受體激動(dòng)劑，可以使用茶堿。如果患者已每日定時(shí)應(yīng)用茶堿，在加用短效茶堿前應(yīng)測(cè)定血漿中的茶堿濃度。 38第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。哮喘藥物主要不良反應(yīng)吸入性糖皮質(zhì)激素每日高劑量可導(dǎo)致皮膚變薄，瘀傷以及極少見(jiàn)的腎上腺功能抑制。局部可導(dǎo)致聲嘶，口咽部念珠菌感染。兒童低到中等劑量可導(dǎo)致生長(zhǎng)緩慢或抑制。糖皮質(zhì)激素片劑或糖漿劑長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、腎上腺抑制、生長(zhǎng)抑制、肥胖、皮膚菲薄、肌肉萎縮等。應(yīng)考慮到口服糖皮質(zhì)激素會(huì)加重患

17、者伴發(fā)病的病情，如：皰疹病毒感染、水痘、結(jié)核、高血壓、糖尿病和骨質(zhì)疏松。 吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑與片劑相比，吸入劑型副作用較少且不明顯。若增加劑量可增加嚴(yán)重哮喘發(fā)作和哮喘死亡的危險(xiǎn)性。 口服型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，焦慮，骨骼肌震顫，頭痛，低血鉀。39第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。哮喘藥物主要不良反應(yīng)短效2受體激動(dòng)劑心動(dòng)過(guò)速，骨骼肌震顫，頭痛，易怒。大劑量導(dǎo)致高血壓，低血鉀。吸入激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑的復(fù)合制劑（ICS/LABA）不良反應(yīng)同單藥。 茶堿惡心和嘔吐常見(jiàn)，高血藥濃度時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)，包括癲癇發(fā)作，心動(dòng)過(guò)速和心律失常。特別是原有心血管疾病和對(duì)擬交感胺易感性增高的患者，應(yīng)用本藥后可誘發(fā)心律失?；蛐募∪毖？鼓憠A能藥輕微的口干或口中臭味。與2受體激動(dòng)劑作用有疊加作用，但起效較慢?？勺鳛?受體激動(dòng)劑不耐受者替代用藥。 40第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)。哮喘的預(yù)防