呼吸系統(tǒng)疾病臨床用藥

1、主要內(nèi)容肺炎的藥物治療慢性阻塞性肺疾病的藥物治療哮喘的藥物治療1第一頁，共四十三頁。肺炎的藥物治療第二頁，共四十三頁。社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一。3第三頁，共四十三頁。藥物治療原則推測病原體經(jīng)驗治療調(diào)整用藥明確診斷，推測可能的病原體根據(jù)病原體對藥物的敏感情況及耐藥性進行經(jīng)驗性治療根據(jù)病原學結果及臨床療效調(diào)整用藥4第四頁，共四十三頁。CAP的初始經(jīng)驗性治療

2、方案 5第五頁，共四十三頁。CAP的療程癥狀明顯改善 病情無改善或惡化 考慮以下原因 1、抗菌藥使用不當，病原菌對初始治療耐藥； 2、特殊病原體感染 ；3、非感染性疾病誤診為肺炎 ；4、出現(xiàn)其他并發(fā)癥。 可維持原有治療 病情穩(wěn)定改用口服抗菌藥 執(zhí)行序貫療法和降階梯療法 初始治療后4872h后 6第六頁，共四十三頁。CAP的療程療程視不同病原體、病情嚴重程度而異 普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌軍團菌屬感染 對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染 至熱退后72 h即可 1021d 2w 7第七頁，共四十三頁。 HAP：無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房4

3、8h后發(fā)生的肺炎。 VAP：氣管插管 48h 后發(fā)生的肺炎。某些 HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。 HCAP（health care associated pneumonia）: 最近90d在急性護理醫(yī)院住過23d； 居住在護理之家或長期護理機構； 在醫(yī)院或門診部接受透析治療。醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）8第八頁，共四十三頁。治療原則確立HAP診斷的同時首先對患者的病情嚴重程度進行評估，收集標本進行培養(yǎng)，尤其是血培養(yǎng)。初步判斷可能的致病菌，迅速給予經(jīng)驗性抗菌治療。一般48或72小時后根據(jù)患者的治療反應、病原學檢查結

4、果、胸部影像學檢查結果再重新評估病情，必要時調(diào)整抗菌藥治療方案。9第九頁，共四十三頁。HAP的經(jīng)驗性治療輕中癥 HAP常見病原體腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA) 等抗菌藥物選擇第二、三代頭孢菌素 (不必包括具有抗假單胞菌活性者) , 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合(新)大環(huán)內(nèi)酯類10第十頁，共四十三頁。HAP的經(jīng)驗性治療重癥 HAP常見病原體銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、軍團桿菌、厭氧菌、真菌等抗菌藥物選擇：氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌內(nèi)酰胺類廣譜內(nèi)

5、酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑亞胺培南氨曲南，必要時聯(lián)合萬古霉素11第十一頁，共四十三頁?？共≡⑸镏委烳RSA首選：萬古霉素 或 替考拉寧 磷霉素 或 利福平替代(須經(jīng)體外藥敏試驗)：利奈唑胺、夫西地酸、奎奴普丁-達福普丁腸球菌首選：氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類替代：氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦，耐藥腸球菌株予以萬古霉素 利福平；VRE （VanA型：利奈唑胺、奎奴普丁-達福普丁；VanB型：替考拉寧氨基糖苷類或環(huán)丙沙星）G-桿菌真菌12第十二頁，共四十三頁。G-桿菌耐藥現(xiàn)狀及治療產(chǎn) ESBLs（超廣譜-內(nèi)酰胺酶，be） 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等產(chǎn)AmpC （染色體介導 I 型 -內(nèi)酰胺酶

6、） 陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等多重耐藥的非發(fā)酵菌屬 銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及嗜麥芽窄食單胞菌等13第十三頁，共四十三頁。HAP療程療程應個體化建議療程流感嗜血桿菌 1014 天腸桿菌科細菌、不動桿菌 1421 天銅綠假單胞菌 2128 天金黃色葡萄球菌 2128 天，其中 MRSA 可適當延長療程卡氏肺孢子蟲 1421 天 軍團菌、支原體及衣原體 421 天14第十四頁，共四十三頁。慢性阻塞性肺疾病的藥物治療第十五頁，共四十三頁。COPD 的新定義慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）：“COPD 是一種可以預防和可以治療

7、的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度?！?2011年COPD全球策略修訂版16第十六頁，共四十三頁。COPD的治療方法藥物治療非藥物治療長期家庭氧療無創(chuàng)正壓通氣外科治療等17第十七頁，共四十三頁。治療COPD的藥物支氣管舒張劑 （2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類） 糖皮質(zhì)激素 抗菌藥物糾正合并癥藥物其他藥物（祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗 ）18第十八頁，共四十三頁。短效2受體激動劑名 稱在COPD中的應用起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他

8、林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，1530min達高峰46小時12噴(100g/噴),不超過812噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑19第十九頁，共四十三頁。長效2受體激動劑名 稱在COPD中的應用起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低35分鐘12小時以上4.59g,每日2次干粉劑20第二十頁，共四十三頁。短效抗膽堿藥名 稱在COPD中的應用作用機制起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎用藥十余分鐘，慢于2激動劑3090分鐘達高峰68小時，長于2激動劑24噴(20g/噴)，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)

9、作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑21第二十一頁，共四十三頁。茶堿類藥物的臨床應用低劑量茶堿能減少COPD 患者急性加重發(fā)作，但不能增加應用支氣管擴張劑后的肺功能。口服氨茶堿：610mg/kg/d茶堿緩釋：200600mg/d每日不超過1.0g靜注多索茶堿：0.2g q12h22第二十二頁，共四十三頁。較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意事項5g/ml，有治療作用15g/ml，副作用明顯增加23第二十三頁，共四十三頁。糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COP

10、D哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物24第二十四頁，共四十三頁?？诜瞧べ|(zhì)激素 對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）延長給藥時間不能增加療效,相反會使副作用增加對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果25第二十五頁，共四十三頁。吸入糖皮質(zhì)激素在治療穩(wěn)定期COPD 患者時， 吸入性糖皮質(zhì)激素局限應用于有一定指征的患者。在 FEV1% pred 60%的 COPD 患者中，規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療可以改善癥狀、肺功能和生命質(zhì)量，降低急性加重的頻率，

11、在某些患者中停用吸入糖皮質(zhì)激素治療可能導致急性加重，規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療不會改變FEV1 長期下降的趨勢，也不能改善 COPD 患者的死亡率。常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算26第二十六頁，共四十三頁。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素2激動劑聯(lián)合吸入激素和2激動劑比各自單用效果更好 ；目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅（信必可都保）、沙美特羅/替卡松（舒利迭）兩種聯(lián)合劑型。27第二十七頁，共四十三頁。祛痰藥常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸；研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切；在目前研究基礎上，對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應用祛痰藥。 28第二十八頁，共四十三頁。抗氧化劑COP

12、D氣道炎癥使氧化負荷加重，促使COPD的病理生理變化；研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復加重頻率，因此推薦該藥可用于反復發(fā)生急性加重的患者。 29第二十九頁，共四十三頁。鎮(zhèn)咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事；咳嗽具有明顯的保護性作用；因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應用鎮(zhèn)咳藥。 30第三十頁，共四十三頁?？咕幬锓€(wěn)定期基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應用抗菌藥物治療。急性加重期呼吸困難、痰量增加、膿性痰時推薦使用抗菌藥物，如果僅有兩個癥狀且其中一個是膿性痰時也推薦使用，包括病情危重需要機

13、械通氣的患者 ；選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床癥狀以及急性加重的嚴重程度。31第三十一頁，共四十三頁。哮喘的藥物治療第三十二頁，共四十三頁。全球哮喘防治創(chuàng)議GINA通過你和專業(yè)保健隊伍其他成員的幫助，使患者能夠?qū)W會避免危險因素正確使用藥物理解控制藥物和緩解藥物之間的區(qū)別通過癥狀或者測定PEF，監(jiān)測他們自己的病情識別哮喘加重的征象并采取措施在適當?shù)臅r候?qū)で筢t(yī)療幫助33第三十三頁，共四十三頁。支氣管哮喘支氣管哮喘是一種呼吸道的慢性炎癥疾病，可引起反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和凌晨。 如果沒有采取任何抗炎地措施，會導致支氣管阻塞或攣縮，甚至可能因呼吸困難而危及生命。 34第三十四

14、頁，共四十三頁。哮喘治療藥物介紹 控制藥物用于哮喘的長期控制，以避免哮喘癥狀發(fā)生，需要每天固定劑量使用緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作時，迅速緩解哮喘癥狀 35第三十五頁，共四十三頁。常用控制藥物 藥物分類 具體藥物糖皮質(zhì)激素吸入型(ICS)：倍氯米松、布地奈德等。片劑或糖漿劑：氫化可的松、甲強龍、強的松龍、強的松 色甘酸納色甘酸鈉吸入劑長效2受體激動劑（LABAs）吸入型：福莫特羅、沙美特羅短效2受體激動劑緩釋片劑緩釋片劑：沙丁胺醇、特布他林（ICS/LABA）氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅緩釋茶堿 茶堿緩釋片抗白三烯類藥物孟魯司特、普侖司特、扎魯司特、齊留通免疫調(diào)節(jié)劑 奧馬珠單抗、IgE抗

15、體 36第三十六頁，共四十三頁。常用緩解藥物 藥物分類 具體藥物短效2受體激動劑 沙丁胺醇、非諾特羅、左旋沙丁胺醇、奧西那林、吡布特羅、特布他林 抗膽堿能藥 異丙托溴銨、噻托溴胺短效茶堿 氨茶堿 注射用腎上腺素 腎上腺素37第三十七頁，共四十三頁。哮喘發(fā)作時需要立即治療 吸入足量的速效2受體激動劑是非常必要的（第一個小時每20分鐘24噴；然后輕度發(fā)作時每34小時24噴，中度發(fā)作每12小時610噴。）。中度或重度發(fā)作時，及早應用口服糖皮質(zhì)激素（24小時內(nèi)給予0.51mg/kg潑尼松龍或同等量其他糖皮質(zhì)激素）有助于逆轉(zhuǎn)炎癥并加速康復。若患者出現(xiàn)缺氧，在保健中心或醫(yī)院應給予吸氧（使血氧飽和度達到95

16、）。將2受體激動劑與抗膽堿能藥聯(lián)合使用，可降低住院率，改善PEF和FEV1。如果已應用了大劑量吸入2受體激動劑，不推薦使用甲基黃嘌呤類藥物。然而如果沒有吸入型2受體激動劑，可以使用茶堿。如果患者已每日定時應用茶堿，在加用短效茶堿前應測定血漿中的茶堿濃度。 38第三十八頁，共四十三頁。哮喘藥物主要不良反應吸入性糖皮質(zhì)激素每日高劑量可導致皮膚變薄，瘀傷以及極少見的腎上腺功能抑制。局部可導致聲嘶，口咽部念珠菌感染。兒童低到中等劑量可導致生長緩慢或抑制。糖皮質(zhì)激素片劑或糖漿劑長期使用可導致骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、腎上腺抑制、生長抑制、肥胖、皮膚菲薄、肌肉萎縮等。應考慮到口服糖皮質(zhì)激素會加重患

17、者伴發(fā)病的病情，如：皰疹病毒感染、水痘、結核、高血壓、糖尿病和骨質(zhì)疏松。 吸入型長效2受體激動劑與片劑相比，吸入劑型副作用較少且不明顯。若增加劑量可增加嚴重哮喘發(fā)作和哮喘死亡的危險性。 口服型長效2受體激動劑可導致心動過速，焦慮，骨骼肌震顫，頭痛，低血鉀。39第三十九頁，共四十三頁。哮喘藥物主要不良反應短效2受體激動劑心動過速，骨骼肌震顫，頭痛，易怒。大劑量導致高血壓，低血鉀。吸入激素和長效2受體激動劑的復合制劑（ICS/LABA）不良反應同單藥。 茶堿惡心和嘔吐常見，高血藥濃度時會發(fā)生嚴重副反應，包括癲癇發(fā)作，心動過速和心律失常。特別是原有心血管疾病和對擬交感胺易感性增高的患者，應用本藥后可誘發(fā)心律失常或心肌缺血。抗膽堿能藥輕微的口干或口中臭味。與2受體激動劑作用有疊加作用，但起效較慢?？勺鳛?受體激動劑不耐受者替代用藥。 40第四十頁，共四十三頁。哮喘的預防