臨床科研方法病因研究與評(píng)價(jià)

1、病因?qū)W研究與評(píng)價(jià)汕大醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕病研究室 龔瑤病因?qū)W研究基本概念病因是指引起人體發(fā)生疾病的原因病因?qū)W是指研究疾病病因的科學(xué)病因：致病因素（直接、間接、危險(xiǎn)因素）研究?jī)?nèi)容：用流行病學(xué)方法研究并驗(yàn)證危險(xiǎn)因素是否與疾病發(fā)生有因果關(guān)系，且評(píng)估因果聯(lián)系的強(qiáng)弱。例“吸煙與肺癌關(guān)系”病因?qū)W研究基本概念不良反應(yīng)的研究實(shí)質(zhì)上也是病因?qū)W研究“因”：造成不良反應(yīng)的各種因素，如各種治療措施（藥物，手術(shù)）醫(yī)療過(guò)程中臨床醫(yī)師經(jīng)常需要考慮某種危險(xiǎn)因素或治療措施是否對(duì)患者有害。利大于弊？病因研究概述疾病因果關(guān)系研究400余年，臨床開(kāi)始面臨這個(gè)問(wèn)題近200年。病因研究與疾病診斷有關(guān)，還直接關(guān)系到疾病的治療和預(yù)防，屬于因果性研究。

2、病因或防治效果推斷實(shí)際是分析或?qū)嶒?yàn)性研究的指導(dǎo)框架和評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，對(duì)形成因果思維方式和理解因果性研究結(jié)果是至關(guān)重要的，它不僅指導(dǎo)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐，也指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐。疾病病因概念的發(fā)展史病因網(wǎng)絡(luò)模型多因素，各種因素相互交錯(cuò)，又各有其前因后果。如：冠心病的致病因素：吸煙、高血脂、高血壓、A型性格、年齡、遺傳因素、伴隨疾病等。病因概念臨床病因研究的基本過(guò)程危險(xiǎn)因素的分類不良行為危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素研究的重要意義病因不明時(shí)，可從危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果中得到啟發(fā)，在實(shí)踐中促進(jìn)疾病防治如：1941年澳大利亞眼科醫(yī)生Gregg發(fā)現(xiàn)新生兒先天白內(nèi)障病例突然增多，并發(fā)現(xiàn)患兒常伴有先天性心臟病和低體重等，病死率高。他認(rèn)為可能與

3、母親妊娠期受到某種致病因子作用有關(guān)，經(jīng)過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)母親妊娠期間患風(fēng)疹是嬰兒先天性白內(nèi)障之因，妊娠初3個(gè)月內(nèi)患風(fēng)疹導(dǎo)致胎兒先天性白內(nèi)障危險(xiǎn)性比其后感染者更大。上世紀(jì)60年代末到70年代期間，許多年青人因牙冠顏色褐黃或有牙冠形態(tài)缺欠就醫(yī)，追溯患者出生時(shí)期均在60年代到70年代初，此間四環(huán)素糖漿曾被廣泛用于治療小兒的各種感染性疾病，而這一時(shí)期恰是恒壓發(fā)育期，四環(huán)素進(jìn)入牙組織中使牙冠著色，即四環(huán)素牙。從70年代中期禁用四環(huán)素后，四環(huán)素牙發(fā)病明顯減少或消失統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián) 一、統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)不等同于因果關(guān)聯(lián)，病因E與疾病D存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)是否排除了機(jī)遇的干擾？確定因果關(guān)聯(lián)，還必須排除偏倚干擾及確

4、定暴露E與疾病D的時(shí)間先后關(guān)系。之后若還有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)或統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)雖有改變但仍存在，說(shuō)明存在真實(shí)的關(guān)聯(lián)，可用因果判定標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)價(jià)，得出包括判斷有無(wú)因果關(guān)系或存在因果關(guān)系可能性的結(jié)論。二、因果關(guān)聯(lián) 1.指根據(jù)概率論觀，因果關(guān)系就是有時(shí)間先后相關(guān)關(guān)系，即病因（暴露條件）與疾病或防治措施與特定的效應(yīng)呈相關(guān)。 2.除外人為關(guān)聯(lián) （1）虛假關(guān)聯(lián) （2）間接關(guān)聯(lián)（1）虛假關(guān)聯(lián)虛假的聯(lián)系是由研究過(guò)程中研究者有意或無(wú)意所造成的各種偏倚所引起的。常見(jiàn)于研究設(shè)計(jì)的缺陷、（不設(shè)對(duì)照組或?qū)φ战M不恰當(dāng)），或調(diào)查方法的錯(cuò)誤等等，使實(shí)際上不存在的聯(lián)系表現(xiàn)出虛假關(guān)聯(lián)來(lái)。21（2）間接關(guān)聯(lián)當(dāng)兩種疾病（A、B）都與某因素（C）有聯(lián)

5、系，則這兩種疾病即存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，這種聯(lián)系稱間接的聯(lián)系如白發(fā)發(fā)生率與年齡有關(guān)，胃癌發(fā)病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)者比非白發(fā)者胃癌的發(fā)病率高，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。但是，白發(fā)與胃癌并非因果聯(lián)系，治療白發(fā)不會(huì)減少胃癌的發(fā)病率。22A（3）偶然關(guān)聯(lián) 由于病因假設(shè)不對(duì)，設(shè)計(jì)不合理，使毫不相干的事物發(fā)生聯(lián)系。 如：古書(shū)中說(shuō)“蛙鳴而燕至”，兩者本毫不相干，由于觀察比較發(fā)生聯(lián)系。 23因果關(guān)聯(lián) 指某因素是某病的真正病因。因果聯(lián)系必須是在有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的基礎(chǔ)上，排除虛假聯(lián)系、間接聯(lián)系和偶然聯(lián)系，并依據(jù)評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)做出綜合判定。24三、因果邏輯的推斷方法 1.假設(shè)演繹法 2.Mill準(zhǔn)則 3.因

6、果實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照準(zhǔn)則 1.求同法 如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況中均有一個(gè)共同的因素，則這個(gè)因素很可能為該病的病因。 如，放身科醫(yī)生、鈾礦工人，孕期接受X線輻射的嬰兒均為白血病的高發(fā)人群。 共同點(diǎn)：放射線302.求異法 如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。 如，察布查爾疾病 錫伯族，維吾爾族和哈薩克族 發(fā)病 均不發(fā)病 不同點(diǎn)：飲食習(xí)慣不同313.共變法 當(dāng)某個(gè)因素出現(xiàn)的頻度或強(qiáng)度發(fā)生變化時(shí)，該病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也變化，則該因素很可能是該病的病因。 如溫州散發(fā)性腦炎的調(diào)查表明，這種散發(fā)性腦炎的發(fā)生率與該地咪唑類驅(qū)蟲(chóng)藥驅(qū)蟲(chóng)凈(T

7、MS)的銷(xiāo)售情況一致。因而提出這種驅(qū)蟲(chóng)藥可能與這種腦炎有關(guān)。324.剩余法 采用逐一排除的方法，在幾個(gè)可疑因素中，排除不可能的因素，再進(jìn)行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。 例如，某學(xué)校發(fā)生一起以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的疾病爆發(fā)，以學(xué)生中高發(fā)。 有兩種可能原因：水源污染和食物污染 一食堂就餐者發(fā)病，二食堂就餐者未發(fā)病 可排除水源污染335.類推法 當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時(shí)，則這兩種可能有共同的病因。 如克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測(cè)該病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布與黃熱病的分布相一致，因而推測(cè)Burkitt淋巴瘤可能也是一種由埃及伊蚊

8、傳播的病毒性疾病。34 3、因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則 （1）設(shè)立對(duì)照的必要性 （2）保證對(duì)照的有效性臨床常用因果推斷標(biāo)準(zhǔn)（2）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 隨機(jī)對(duì)照與隊(duì)列研究中某因素與某病之間的聯(lián)系強(qiáng)度常以RR值表示。 RR值越大，聯(lián)系強(qiáng)度越大，因果關(guān)系的可能性越大。病因研究的主要方法 對(duì)確定某種聯(lián)系是否為病因，目前尚無(wú)完全可靠的標(biāo)準(zhǔn)。病因推導(dǎo)通常是推測(cè)的過(guò)程，且必須根據(jù)現(xiàn)有的資料證據(jù)做出判斷。 正確的時(shí)間順序是必需的，其次應(yīng)當(dāng)給關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度、合理性和可重復(fù)性以最大的權(quán)重。53病因?qū)W研究的評(píng)價(jià)原則病因?qū)W或不良反應(yīng)研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法試驗(yàn)組和對(duì)照組的暴露因素（或治療措施）、結(jié)局的測(cè)量方法是否一致？是否采用盲法觀察期是否足夠長(zhǎng)？結(jié)果是夠包括了全部納入的病例病因?qū)W和不良反應(yīng)研究