.護理文件書寫課件

1、 天津市薊縣人民醫(yī)院TIAN JIN SHI JI XIAN RENMIN YIYUAN 護理文件書寫及護理評估單的使用敬業(yè)博愛誠信嚴謹誠信博愛敬業(yè)嚴謹嚴謹敬業(yè)博愛誠信一、護理文書書寫基本規(guī)范1.護理文書書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2.各種記錄應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水（特殊情況除外），記錄過程中使用同一顏色的筆書寫。3.因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及病例補救時間。4.護理文書書寫采用24小時制記錄，出體溫單外一律使用阿拉伯數(shù)字嚴謹敬業(yè)博愛誠信二、體溫單書寫要求1.40-42oC之間的區(qū)域：應(yīng)當用紅色筆縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手

2、術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。時間一律用中文書寫。2.如果高熱采取降溫措施后，需密切監(jiān)測其體溫變化，因受體溫單記錄格式的限制，須將體溫變化記錄在護理記錄單中。3.請假、拒測不能顯示在體溫單上，記錄在護理記錄中。4.特級護理患者每日測量T、P、R4次（6:00、10:00、14:00、18:00），一級護理患者每日測量T、P、R2次（6:00、14:00），二級護理、三級護理每日測量T、P、R1次（14:00），如患者發(fā)生病情變化應(yīng)隨時監(jiān)測。5.（1）新入院病人、中小手術(shù)術(shù)后病人：2次/日，連測三天，體溫 正常以后按照護理級別要求監(jiān)測直至出院。術(shù)前

3、一日患者： 2次/日 （2）大手術(shù)病人、發(fā)熱病人（3739oC）:6次/日（q4h） （2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22:00），連測三天，體溫正常以后按照護理級別要求監(jiān)測直至出院。（4）新生兒每日測量2次體溫，若體溫超過37.5oC或低于36oC時每4h測量體溫一次。（5）特殊病情按需進行T、P、R監(jiān)測。6.出入量按醫(yī)囑將前一日24小時總?cè)肓?，尿量記錄在相?yīng)的日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次，小便失禁時用“”表示，嘔吐量、引流量等可酌情記錄在相應(yīng)空格內(nèi)。7.手術(shù)/分娩后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行2次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第

4、二次偶數(shù)數(shù)天數(shù)作為分子填寫，如：1/4,使用紅色水筆書寫。嚴謹敬業(yè)博愛誠信三、醫(yī)囑書寫要求1.新入院病人、轉(zhuǎn)科病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后2小時內(nèi)開具。急診病人、危重病人一般要在半小時內(nèi)開具。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午10點以前開具，但因病情變化可隨時開具醫(yī)囑。2.藥物的醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、藥物單位、用法，如果靜脈輸液超過一瓶、加入藥物超過一種，應(yīng)分瓶列出配方及使用順序。靜脈輸液藥物的輸注速度范圍為40-60滴/分鐘，如果滴速超過40-60滴/分鐘時，醫(yī)生要在醫(yī)囑后注明每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.只有在搶救、手術(shù)、中深度鎮(zhèn)靜治療等緊急情況下，醫(yī)生、麻醉師可以下達口頭醫(yī)囑。其中在某些

5、特殊情況下，當醫(yī)生不能立即到達現(xiàn)場你，而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑（原則上盡量減少使用）。護士在執(zhí)行電話醫(yī)囑時，應(yīng)記錄病人姓名、一株內(nèi)容，并根據(jù)書面記錄內(nèi)容清晰復(fù)述給下達醫(yī)囑的醫(yī)生，確認無誤后執(zhí)行。執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間并簽名。下打電話醫(yī)囑的醫(yī)生到達病房后即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。嚴謹敬業(yè)博愛誠信五、護理評估書寫要求1.患者入院后由責(zé)任護士/接診護士按照首次護理評估表內(nèi)容進行評估。2.護士長帶頭學(xué)會聽診，查房時帶聽診器。3.當患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)入科室護士不須重新進行評估，可共享首次住院科室的住院評估信息。4.建立入院患者風(fēng)險因素篩查評估，篩查后具有風(fēng)險因素的患者必須建立相關(guān)的高風(fēng)險因素評估表：如壓瘡、

6、墜床、自理能力、疼痛、營養(yǎng)風(fēng)險評估表，并給與相應(yīng)的護理措施并記錄。（風(fēng)險篩查評估表護理部正在制定）嚴謹敬業(yè)博愛誠信四、醫(yī)囑單的處理1.各班護士下班前必須查看醫(yī)囑是否全部處理完畢。2.醫(yī)囑應(yīng)做到每班查對，每日總查對，護士長每日查對，每周組織大查對。3.醫(yī)囑執(zhí)行完畢，將執(zhí)行單（卡）按照日期順序整理并保存1個月，如有特殊情況可保存3個月。護理文書書寫規(guī)范要求 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、各種評估單、護理計劃單、一般護理記錄單、重癥患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。手術(shù)室護士還應(yīng)配合手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同完成手術(shù)安全核查記錄。入院評估單跌倒墜床評估壓瘡評估非計劃性拔管的評估健康教育

7、評價（手術(shù)、非手術(shù)）自理能力評估疼痛評估術(shù)前、術(shù)后評估營養(yǎng)評估體溫單護理計劃單護理記錄常用護理文件入院評估單跌倒墜床評估壓瘡評估非計劃性拔管的評估健康教育評價（手術(shù)、非手術(shù)）自理能力評估疼痛評估術(shù)前、術(shù)后評估營養(yǎng)評估體溫單護理計劃單護理記錄常用護理文件入院患者評估單跌倒墜床評估單存在問題 1、評估分值與病情不符 2、護理措施缺乏針對性 3、護士長審核不及時 壓瘡危險因素評估表存在問題 1、護士對壓瘡分值掌握不確切 2、對評估項目掌握不全面 3、護士評估不及時壓瘡危險因素評估表非計劃性拔管評估表存在問題 1、評估不及時 2、評估分值為高危時(25分）要每天評估，分值 25分時為高危穩(wěn)定患者，改為

8、三天評估，均要班班交接 3、評估分值與病人實際情況不符非計劃性拔管評估表健康教育評價表存在問題 1、住院宣教、術(shù)前和術(shù)后宣教不及時 2、評價者一定是護士長 3、介紹科室領(lǐng)導(dǎo)時請大家把主任、護士長名字編輯上。健康教育評價表自理能力評估表疼痛護理評估表存在問題 1、評估表內(nèi)容填寫不全面、不確切 2、未選擇所用評估量表 3、無疼痛分值 4、評分3分時，措施中無告知醫(yī)生 5、中度疼痛以上病人用藥后無連續(xù)評估術(shù)前術(shù)后護理評估表存在問題 1、評估表內(nèi)容填寫不全面 2、術(shù)后評估不及時 3、對術(shù)后并發(fā)癥評估不理解術(shù)前術(shù)后護理評估單營養(yǎng)評估表存在問題： 1、手術(shù)前、手術(shù)后和病情變化時評估不 及時 2、BMI指數(shù)隨意填寫，沒有如實計算體 溫 單存在問題: 1、未填寫手術(shù)時間的 2、發(fā)熱病人無異常體溫顯示 3、血壓記錄不全 4、身高、體重未填寫 5、大便填寫不規(guī)范 6、心率編輯錯誤體溫單護理計劃單存在問題:1、病重患者未及時制定護理計劃單 2、眉欄填寫不全 3、病情變化時護理問題補充不及時 4、護理措施缺乏針對性 5、評價不及時 6、護理問題不準確護理計劃單護理記錄存在問題: 1、病情變化、特殊用藥（檢查、治療）、手術(shù)病人、輸血時書寫護理記錄不及時 2、回報危急值時書寫護理記錄