臨床影像讀片課件

1、臨床影像讀片藍(lán)村醫(yī)院放射科 張中收病例1男，21歲。癲癇發(fā)作溺水后3小時(shí)，呼吸困難，咳嗽，無(wú)發(fā)熱，口唇發(fā)紺。相關(guān)檢查待完善。 根據(jù)肺部平片表現(xiàn)1、診斷為：2、根據(jù)影像表現(xiàn)，分析病理生理變化。3、根據(jù)2確定治療方案。淹溺者肺應(yīng)該為淹溺的肺部改變-一種特殊類型的肺水腫淹溺的濕性變化是一種肺水腫形式，除了吸入終末氣道的液體之外，尚有從肺毛細(xì)血管床漏出的液體進(jìn)入間質(zhì)和肺泡。吸入混有礦物質(zhì)和植物的淡水或海水是極為重要的因素，另外，嘔吐物的吸入及長(zhǎng)時(shí)間缺氧的影響也是致命因素，吸入液體的刺激，導(dǎo)致肺泡上皮脫落及出血，并改變毛細(xì)血管的滲透壓，使液體漏入肺部。另外，吸入的水分沖去肺泡表面的活性物質(zhì)，也引起漏出。

2、為適應(yīng)大量增加的肺間質(zhì)內(nèi)液體，肺淋巴管增粗。80%的淹溺者有x線表現(xiàn)，由于吸入的液體很快與毛細(xì)血管滲透壓改變而來(lái)的漏出液混合，形成肺水腫。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀陰影，或按肺葉、肺段分布的密度增高的肺水腫，有時(shí)也可見(jiàn)到間質(zhì)性肺水腫。隨之而來(lái)的是多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，以后甚至發(fā)展為肺膿腫和膿胸。筆者建議這種病例稱為淹溺者肺。病例2患者，男，29y，主因因酒后，與同事澡堂洗澡，相互之間潛水憋氣，看誰(shuí)的閉氣時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)喀血，量約：100ml。 閉合整復(fù)石膏外固定后片 病例4我院門(mén)診病例男，約40歲，左腕關(guān)節(jié)外傷來(lái)診，您的診斷為： 應(yīng)如何處理？腕骨解剖特點(diǎn)：正位片上，前后排腕骨后緣形成光滑的弧線；前后排腕骨不重疊；頭

3、、鉤、月、三角骨間形成十字間隙。月骨于正位片上為楔形、側(cè)位片上為月牙形，窩狀關(guān)節(jié)面朝前、且與頭狀骨緊貼。側(cè)位片上，橈骨縱軸通過(guò)月骨和頭骨；前排腕骨自下而上分別為大、小、頭、鉤骨，后排自下而上為舟、月（豆）、三角骨。 病例5來(lái)自深圳市龍崗區(qū)醫(yī)院患者，男，30歲，因右脛腓骨骨折在我院治療，患者住院期間出現(xiàn)咯血2天，無(wú)胸悶、氣促。查體：心肺無(wú)明顯異常。 根據(jù)上面CT表現(xiàn)您考慮的診斷是什么？應(yīng)如何進(jìn)一步檢查診治？病例來(lái)自醫(yī)影在線網(wǎng)我當(dāng)時(shí)做的回復(fù)：多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞可能性大依據(jù)：1、脛腓骨骨折史，如果住院時(shí)間短出現(xiàn)，多考慮脂肪栓塞，如長(zhǎng)期臥床，可導(dǎo)致血栓栓塞。2、咳血史。3、雙肺多發(fā)斑片狀影，肺血管靠近

4、外圍區(qū)有突然截?cái)喔淖?，并增粗，胸膜下?jiàn)較多類三角形影，尖端指向肺門(mén)，基底朝向胸膜，右下肺基底段著。年輕男性，無(wú)發(fā)熱病史。建議核素掃描。出凝血時(shí)間測(cè)定等進(jìn)一步明確診斷。 最后診斷為肺脂肪栓塞綜合征肺脂肪栓塞綜合征為骨折后的一種并發(fā)癥, 經(jīng)臨床診斷為肺脂栓的病例并不多, 說(shuō)明部分病例由于認(rèn)識(shí)不足或重視不夠, 造成誤診或漏診。肺脂栓常好發(fā)于男性, 在引起死亡的病例中, 老年人較多見(jiàn)。兒童因長(zhǎng)骨骨髓脂肪含量較少, 而亦少發(fā)生脂肪栓塞。脂肪栓塞綜合征在 骨折的發(fā)生率可達(dá)7% , 死亡率可達(dá)8%。shier 氏統(tǒng)計(jì)發(fā)生傷后2448 小時(shí)占45 % , 4872 小時(shí)33 %。 創(chuàng)傷后含脂肪的組織(骨髓或皮

5、下組織) 受到擠壓性損傷時(shí), 脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)。脂肪栓子大, 可能堵塞較大的肺血管, 但最多見(jiàn)的是堵塞小動(dòng)脈和毛細(xì)血管, 栓子受脂肪酶的作用分解成脂肪酸, 破壞肺泡毛細(xì)血管基底膜, 損傷肺泡型細(xì)胞, 使表面活性物質(zhì)分泌量減少, 導(dǎo)致肺萎陷； 毛細(xì)管被梗阻, 導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流增加。另外栓子內(nèi)的血小板破裂而釋放出五羥色胺和激肽, 加劇血管收縮, 支氣管痙攣和肺血管床充血。而在肺泡毛細(xì)血管內(nèi)則可受擠壓碎裂, 通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入大循環(huán), 到達(dá)腎、腦和其他器官或再進(jìn)入肺內(nèi), 引起這些器官的栓塞。部分脂肪也可經(jīng)腎臟排出。脂肪栓塞一般是暫時(shí)性的或不全性的。臨床上往往是突然發(fā)病, 病情嚴(yán)重, 在短期內(nèi)又可完全消失

6、。 病例6男性，68歲，上腹疼痛3天，高燒3天。 CT診斷為氣腫性膽囊炎影像表現(xiàn)：CT檢查可準(zhǔn)確地檢出膽囊內(nèi)、膽囊壁及膽管內(nèi)氣體；并可檢出膽囊內(nèi)液平面，是一種非常理想的檢查方法，并且較其他影像學(xué)檢查方法有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。其特征性表現(xiàn)：膽囊壁內(nèi)顯示有單個(gè)或多個(gè)氣泡或線狀氣體影。常見(jiàn)的其他表現(xiàn)：膽囊腔、膽道內(nèi)或膽囊周?chē)?jiàn)到氣泡影。 氣腫性膽囊炎是急性膽囊炎的一種特殊類型，在膽囊炎的同時(shí)，還有氣體產(chǎn)生。這是由于侵入膽囊的細(xì)菌，如大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌，特別是梭狀芽胞桿菌等，在生長(zhǎng)繁殖的過(guò)程中還會(huì)產(chǎn)生氣體。氣腫性膽囊炎的病人，多半是年齡較大的男性。糖尿病病人較易發(fā)生氣腫性膽囊炎。氣腫性膽囊炎雖不常見(jiàn)

7、，但其癥狀常較嚴(yán)重，病情發(fā)展也很快，病人往往突然感到中上腹或右上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐，可出現(xiàn)高熱和休克病人發(fā)病急，病情危重，均見(jiàn)有高熱。本病如不能及時(shí)診斷、及時(shí)治療，死亡率極高，所以應(yīng)當(dāng)引起影像診斷醫(yī)生和臨床科的高度重視。 手術(shù)病理診斷：急性出血壞疽性膽囊炎。 病例6 中年女性意外發(fā)現(xiàn)病例7男 48歲，因頻繁間歇性抽搐，昏迷行ct檢查 2005-12-27日 北京某院住院治療16天，自行出院2006-02-27日復(fù)查 病例8男，48歲，間斷吞咽困難2年，吃西瓜明顯。食道鏡考慮賁門(mén)失弛緩癥。 透視下觀察：食道中下段痙攣?zhàn)冋梢?jiàn)多發(fā)無(wú)規(guī)律第三收縮，有時(shí)又持續(xù)收縮，粘膜規(guī)則，未見(jiàn)龕影及充盈缺損，

8、鋇劑通過(guò)受阻，近段食道略示擴(kuò)張，蠕動(dòng)正常。胃鏡：食道下段狹窄，粘膜規(guī)則無(wú)異常。臨床綜合診斷：彌漫性食道痙攣。彌漫性食管痙攣是一種食管運(yùn)動(dòng)性失調(diào)的疾病，是一種少見(jiàn)的食管運(yùn)動(dòng)障礙，可引起咽下困難和胸痛,病變主要位于食管中下段，表現(xiàn)為正常的食管推進(jìn)性蠕動(dòng)消失，為強(qiáng)烈的非推進(jìn)持續(xù)收縮取代，致使食管呈螺旋狀或串珠狀收縮。 發(fā)病原因食管的功能是借助食管括約肌屏障及食管本身的蠕動(dòng)性收縮將食物送入胃內(nèi)，并制止胃腸內(nèi)容物反流到食管，食管運(yùn)動(dòng)功能障礙可由食管收縮不良或食管括約肌功能不正常，或二者均不正常造成，如果食管蠕動(dòng)太弱則不能傳遞食團(tuán)，而蠕動(dòng)太強(qiáng)或蠕動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，則會(huì)發(fā)生吞咽疼痛及吞咽困難，食管括約肌功能異

9、常亦可產(chǎn)生類似癥狀。有作者提出彌漫性食管痙攣是一獨(dú)立性疾病，是繼發(fā)于神經(jīng)病變的結(jié)果，即所謂“神經(jīng)肌源學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為食管運(yùn)動(dòng)功能的障礙源于迷走神經(jīng)食管支的變性或纖維斷裂，而神經(jīng)節(jié)無(wú)變性，有的作者認(rèn)為彌漫性食管痙攣與賁門(mén)失弛緩癥的病因可能相同，因?yàn)橛?%5%的彌漫性食管痙攣可進(jìn)展為賁門(mén)失弛緩癥，故指出彌漫性食管痙攣可能是賁門(mén)失弛緩癥形成過(guò)程的一個(gè)過(guò)渡期，narducci等(1985)曾報(bào)道胡桃?jiàn)A食管可轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡允彻墀d攣，ingelfinge(1967)也曾報(bào)道彌漫性食管痙攣的病人最后轉(zhuǎn)化為賁門(mén)失弛緩癥，強(qiáng)力型賁門(mén)失弛緩癥可以是賁門(mén)失弛緩癥與彌漫性食管痙攣的共同表現(xiàn)形式，可見(jiàn)這些食管運(yùn)動(dòng)障礙之間關(guān)系

10、密切。另有一些作者提出彌漫性食管痙攣可能是多原因所致的綜合征，比如精神因素可導(dǎo)致本病(如有精神創(chuàng)傷史者常于情緒激動(dòng)后發(fā)病，典型病人常有神經(jīng)質(zhì)性格，癥狀可能與情緒緊張有關(guān))，其他因素如胃食管反流，食管腐蝕性損害，冷飲冷食等刺激食管黏膜及對(duì)促胃液素敏感等均可誘發(fā)食管痙攣，有時(shí)某些藥物，如多潘立酮(domperidone)也能誘發(fā)彌漫性食管痙攣。 發(fā)病機(jī)制病變主要侵及食管中，下段，以食管遠(yuǎn)端距食管下端括約肌510cm處最易發(fā)生，而食管近端基本正常，食管肌層包括縱行肌，環(huán)行肌層與黏膜肌層均有肥厚，尤其以環(huán)形肌更明顯，肌層可厚達(dá)2cm，有的病人可無(wú)食管肌層肥厚，組織學(xué)檢查顯示auerbach神經(jīng)叢尚存在

11、，有局灶性慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，電鏡檢查則顯示支配食管的迷走神經(jīng)食管支變性或神經(jīng)纖維斷裂，膠原增加和線粒體斷裂，與賁門(mén)失弛緩癥不同之處是其神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)目并不減少。 臨床癥狀多數(shù)病人無(wú)癥狀，僅在食管x線鋇餐造影和食管測(cè)壓檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有異常表現(xiàn)，稱之為無(wú)癥狀性彌漫性食管痙攣，病情較輕者也可無(wú)明顯癥狀，但在痙攣發(fā)作時(shí)多有癥狀，表現(xiàn)為胸骨后疼痛或下咽困難，或二者均有，下咽困難癥狀程度不同，部分病人因進(jìn)食冷飲，碳酸鹽性飲料，半固體食物如肉或軟糖而誘發(fā)，并受情緒及心理因素影響，一般無(wú)反胃或嘔吐。1.胸骨后疼痛 胸骨后疼痛是本病主要癥狀，由食管痙攣引起，疼痛程度因人而異，表現(xiàn)輕重不同。2.吞咽困難 吞咽困難是本

12、病另一主要癥狀，其典型特點(diǎn)是吞咽任何食物均有困難。3.反胃 食管內(nèi)滯留的大量食物及唾液可反流口中(不呈酸性)，甚至引起吸入性肺炎，食管痙攣性疼痛癥狀可因反胃而緩解。4.食管外表現(xiàn)(1)神經(jīng)精神表現(xiàn)：精神因素在本病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，如過(guò)度勞累，情緒緊張等，均可干擾大腦皮層高級(jí)神經(jīng)的正?；顒?dòng)，影響植物神經(jīng)功能，進(jìn)而引起本病，一般來(lái)說(shuō)，病人多有精神癥狀，常有神經(jīng)質(zhì)性格。(2)心臟表現(xiàn)：彌漫性食管痙攣病人除心絞痛樣胸痛外，可在吞咽時(shí)發(fā)生暈厥，稱為吞咽性暈厥或食管性暈厥，是食物性團(tuán)塊擴(kuò)張痙攣的食管，引起血管迷走神經(jīng)反射，產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)緩或結(jié)性心律所致，使用阿托品(atropine)治療可使其緩解

13、。(3)兒童彌漫性食管痙攣 兒童彌漫性食管痙攣臨床表現(xiàn)可呈多樣性，年紀(jì)稍長(zhǎng)者多為吞咽困難和胸骨后疼痛；嬰兒則表現(xiàn)為食管反流癥狀，諸如誤吸，呼吸暫停及肺炎反復(fù)發(fā)生；少數(shù)患兒易煩躁，或有陣發(fā)性變換體位現(xiàn)象，一些智力低下的兒童易合并彌漫性食管痙攣。病史中的胸痛和間歇性咽下困難是可疑線索，體格檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查主要是用來(lái)排除其他疾病，確診有賴x線檢查和測(cè)壓檢查。 彌漫性食管痙攣的確診有賴于影像學(xué)檢查和食管測(cè)壓檢查，其他檢查無(wú)特異性。x線檢查：(/color（1)食管鋇餐造影 此項(xiàng)檢查為常規(guī)檢查項(xiàng)目，也是診斷本病的重要方法之一，食管鋇餐造影檢查的典型表現(xiàn)為食管呈節(jié)段性收縮，一般應(yīng)做多軸照片觀察，左

14、側(cè)位片中可見(jiàn)到食管壁增厚的征象，但其敏感性和特異性不高，約50%可誤診為賁門(mén)失弛緩癥或其他疾病。彌漫性食管痙攣的x線影像可有如下特征：吞鋇后顯示食管下段蠕動(dòng)減弱，管腔呈被動(dòng)性舒張，鋇劑以重力流動(dòng)形式通過(guò)，有時(shí)食管下1/3或下半段表現(xiàn)為普遍狹窄，狹窄段較長(zhǎng)，而食管上1/3或上半段有蠕動(dòng)性收縮，并以正常方式向下傳播，直達(dá)賁門(mén)，癥狀輕微者可表現(xiàn)為從食管下半部輕度波浪狀收縮至明顯對(duì)稱性節(jié)段性收縮，并伴有食管縱軸方向的縮短，這些收縮波為無(wú)推動(dòng)功能的第3收縮波，x線數(shù)字胃腸機(jī)連續(xù)觀察及動(dòng)態(tài)回放研究可見(jiàn)食管第3收縮波的出現(xiàn)，偶可見(jiàn)有正常蠕動(dòng)將鋇劑排出，但出現(xiàn)第3強(qiáng)收縮波時(shí)，可將鋇劑逆行推向食管上段，即鋇劑有

15、時(shí)可正常通過(guò)食管，而有時(shí)則分離，鋇劑向食管蠕動(dòng)的逆行方向移動(dòng)，癥狀嚴(yán)重者可表現(xiàn)為食管中，下2/3或全食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性的不對(duì)稱性收縮，致使食管影像成串珠狀或螺旋狀狹窄，走行彎曲略顯僵硬，把食管腔分割為多個(gè)假性憩室樣改變，有時(shí)與多發(fā)性憩室難以鑒別，有的病例可見(jiàn)有真性憩室或食管裂孔疝，食管腔大小正常而無(wú)擴(kuò)張，有的病人一次食管鋇餐造影檢查無(wú)異常x線征象，但其后食管痙攣癥狀可反復(fù)出現(xiàn)。 病例9 男孩，一歲，咳嗽10多天，治療效果差。 治療后支氣管鏡證實(shí)：右側(cè)支氣管內(nèi)取出瓜子異物！ 病例10 患者 女，62歲，因頭暈數(shù)天來(lái)院額骨內(nèi)板增生癥(hyperostosis frontalis interna,H

16、FI):又稱為Morgagni綜合征、Strewart Morel綜合征)、肥胖、多毛、額骨增厚綜合征等。病因不明,可能與骨代謝異?；虼贵w功能不良有關(guān);也可能與遺傳因素有關(guān)。多發(fā)生于40歲以上女性,絕大多數(shù)為絕經(jīng)后老年婦女。臨床癥狀稍微。文獻(xiàn)報(bào)道可產(chǎn)生一些臨床癥狀,如頭痛、肥胖、多毛、男性化及高血壓等,少數(shù)患者合并有神經(jīng)精神癥狀。線和對(duì)診斷本病具有重要意義,其特征性表現(xiàn)為顱骨(額骨最為常見(jiàn),少數(shù)可累及頂骨前部)內(nèi)板和板障骨質(zhì)增生,逐漸發(fā)展,雙側(cè)對(duì)稱或基本對(duì)稱。根據(jù)上述影像學(xué)特點(diǎn)，此病例符合HFI。鑒別：1、顱骨纖維異常增殖癥:主要侵犯顱骨外板,表現(xiàn)為外板不規(guī)則增厚,并可見(jiàn)囊性破壞區(qū)。2.Pag

17、et病。早期累及顱骨外板,隨著病情進(jìn)展逐漸向板障及內(nèi)板蔓延,顱骨內(nèi)、外板均有增厚,頭顱外形逐漸增大。本病常伴有其他骨骼改變。本例僅限于內(nèi)板，可能性不大。3.腦膜瘤:腦膜瘤可引起鄰近顱骨內(nèi)板骨質(zhì)增生或破壞改變,此病掃描可見(jiàn)顱內(nèi)有占位性表現(xiàn)。故可排除。4.顱骨骨瘤。表現(xiàn)為內(nèi)板或外板的丘狀骨性突起,與骨板相連,骨瘤常為致密型,似象牙質(zhì)樣,而額骨內(nèi)板增生的骨質(zhì)密度往往不及骨瘤高,且骨瘤幾乎沒(méi)有雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)生者。基本可以排除。 治療：對(duì)癥治療。病例11m 61咳嗽咳痰氣促20年，加重伴咳血1月。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音對(duì)稱但減弱，未聞及確切干濕鳴音，心臟正常。 右肺下葉肺癌可能性大，正位片于右心房緣上部

18、輕度外突弧形影，側(cè)位片重疊與肺門(mén)下方肺紋理，部分與椎體重疊，可見(jiàn)部分邊緣，建議CT. 幾天后臨床再申請(qǐng)ct檢查，發(fā)現(xiàn)右下葉腫塊，懷疑肺癌，纖支鏡找到癌細(xì)胞。 患兒,外傷來(lái)診您的診斷為脛骨斜形骨折伴腓骨彎曲骨折 彎曲骨折是指受外傷后沿骨干皮質(zhì)和小梁多發(fā)微小骨折,而X線片肉眼見(jiàn)不到骨折線，僅表現(xiàn)為骨干彎曲畸形的一種骨折。Roger把彎曲骨折歸納于不完全骨折內(nèi)，即不完全骨折包括青枝骨折、隆起骨折、彎曲骨折。屬于不完全骨折的一種特殊類型。長(zhǎng)管狀骨對(duì)外力有兩種基本物理特性，一定限度的彈性和一定程度的可塑性。作用于骨的外力未超過(guò)骨的彈性限度時(shí)，外力消除后，骨將恢復(fù)原來(lái)的形狀，否則，外力消除后，骨不能恢復(fù)原來(lái)的形狀而發(fā)生持久的彎曲變形，稱為可塑變形，臨床上稱為彎曲骨折。通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)給與長(zhǎng)管狀骨橫向或縱向外力，均可導(dǎo)致骨彎曲。長(zhǎng)管狀骨彎曲骨折多見(jiàn)于細(xì)長(zhǎng)管狀骨。根據(jù)骨生物力學(xué)原理認(rèn)為，骨的