動(dòng)物病理學(xué)13第十三章 腎功能不全課件

1、第十三章 腎功能不全 (Renal insufficiency) 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University本章內(nèi)容1、急性腎功能衰竭（1）急性腎功能衰竭的病因、分類（2）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（3）急性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體的主要變化2、慢性腎功能衰竭（1）慢性腎功能衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制（2）慢性腎功能不全的發(fā)展過(guò)程（3）慢性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體的主要變化3、尿毒癥勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 第一節(jié) 概 述 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultur

2、al University正常腎功能1、排謝2、調(diào)節(jié)3、內(nèi)分泌功能勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎小管的功能重吸收 濃縮與稀釋分泌 H+ K + NH3勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎臟的內(nèi)分泌功能腎素前列腺素促紅細(xì)胞生成素 羥化 1，25（OH)2VitD3胃泌素、甲狀旁腺激素（PTH）勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural Uni

3、versity二、引起腎功能不全的原因和分類（一）原因 腎臟疾病如急性、性腎小球腎炎，腎盂腎炎， 化學(xué)毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤等 2.腎外疾病 如全身性血液循環(huán)障礙(休克、心力衰竭),全身代謝障礙(如糖尿病)以及尿路疾患(尿路結(jié)石、腫瘤壓迫)等 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（二）分類依據(jù)發(fā)生的速度:急性、慢性；依據(jù)發(fā)生后的危害程度：腎功能不全和腎功能衰竭；兩種之間無(wú)本質(zhì)區(qū)別，只是危害程度不同 。依據(jù)腎器官受損與否: 功能性、器質(zhì)性 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultu

4、ral University第二節(jié) 腎功能不全發(fā)生基本環(huán)節(jié) 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 一、腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙 腎臟濾過(guò)功能以腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate , GFR）來(lái)衡量。影響GFR下降因素：腎血流量腎小球有效濾過(guò)壓腎小球?yàn)V過(guò)膜的面積腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（一）腎血流量減少 實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)動(dòng)脈壓過(guò)低時(shí)，腎臟血液灌流量即明顯減少，并有腎小動(dòng)脈的收縮，因而使GFR減少，并可使腎小管因缺血缺氧而發(fā)生

5、變性、壞死，從而加重腎功能不全的發(fā)展。此外，腎臟內(nèi)血流分布的異常，其主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量明顯減少。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎小管阻塞，囊內(nèi)壓增加勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University (三)腎小球?yàn)V過(guò)面積減少 在病理?xiàng)l件下如缺血、中毒等，腎小球的大量破壞，可引起腎小球?yàn)V過(guò)面積和GFR的減少。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural Un

6、iversity勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University (四)腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性改變 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University尿沉渣勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙在休克、脫水等腎前性因素作用時(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性即可增加，從而可提高平均動(dòng)脈壓，促進(jìn)鈉水潴留；當(dāng)腎臟疾病時(shí)，可使促紅細(xì)胞

7、生成素（erythropoietin）形成減少，減緩了幼紅細(xì)胞增殖分化，可引起貧血，這是慢性腎炎引起貧血的重要原因之一。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 急性腎功能不全或衰竭（acute renal failure）是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 一 急性腎功能不全的原因與分類 根據(jù)發(fā)病原因可分為：腎前性急性腎功能不全腎性急性腎功能不全腎后性急性腎功能不全 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué)

8、Huazhong Agricultural University（一）腎前性急性腎功能不全 腎前性急性腎功能不全是由于腎臟血液灌流量急劇減少所致，常見于休克的早期、大出血等。 由于腎前性急性腎功能不全時(shí)尚無(wú)腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害，故當(dāng)血容量、血壓及心輸出量恢復(fù)正常時(shí)，腎臟功能也隨即恢復(fù)正常。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（二）腎性急性腎功能不全 腎臟器質(zhì)性病變所引起的急性腎功能不全稱為腎性急性腎功能不全。 較為常見的如感染、變態(tài)反應(yīng)、腎結(jié)石、腎囊腫等所致；此外腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的急性腎功能不全。 勤讀力耕 立己

9、達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University囊腫腎勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎囊腫切面勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎缺血 多見于大出血、各種原因引起的休克病例而又未得到及時(shí)搶救時(shí)；腎毒物 多見于重金屬(汞、砷、銻、鉛)，抗菌素(二甲氧苯青霉素、新霉素、多粘菌素、慶大霉素、先鋒霉素等)，磺胺類，某些有機(jī)化合物(四氯化碳、氯仿、甲

10、醇、酚、甲苯等)，殺蟲藥，細(xì)菌毒素等。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（三）腎后性因素： 主要是各種原因引起的尿路疾患如狹窄、炎癥、結(jié)石等。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University二、急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制 (一)原尿回漏入間質(zhì) 腎缺血或腎毒物引起腎小管上皮壞死并進(jìn)而導(dǎo)致急性腎功能不全時(shí)，腎小管管腔內(nèi)原尿向腎間質(zhì)的回漏，可直接使尿量減少，又可通過(guò)形成腎間質(zhì)水腫而壓迫腎小管和阻礙原尿通過(guò)，其結(jié)果是腎小球囊內(nèi)壓增高，GFR進(jìn)一步減少。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazh

11、ong Agricultural University 腎小管 注射麗絲胺綠染料 腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料原尿返流 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University (二)腎小管阻塞 擠壓傷、缺血、中毒、感染等引起急性腎功能不全時(shí)，在病理組織切片中可發(fā)現(xiàn)有壞死脫落的上皮細(xì)胞碎片、肌紅蛋白、血紅蛋白等所形成的管型阻塞腎小管。腎小管阻塞可能是引起急性腎功能不全時(shí)少尿的發(fā)病機(jī)制之一。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎小管上皮變性壞死脫落阻塞勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agr

12、icultural University管型勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University(三)腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙 主要因素有腎臟血液的灌流量減少，腎小球有效濾過(guò)壓降低及腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性改變等。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University三、急性腎功能不全發(fā)病過(guò)程中 各期的機(jī)能代謝變化 急性腎功能不全的發(fā)病過(guò)程一般可分為：少尿期多尿期恢復(fù)期勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University (一)少尿期 持續(xù)816天，持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)（危重

13、階段）。此期尿量顯著減少，并有體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University1少尿或無(wú)尿及尿成分的變化2水中毒 3高鉀血癥 4代謝性酸中毒5氮質(zhì)血癥 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University紅細(xì)胞管型勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University白細(xì)胞勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University(二)多尿期 特點(diǎn)：腎功能逐漸恢復(fù)，尿量明顯增多

14、。多尿的機(jī)制為：腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)正常；腎小管阻塞解除；新生腎小管濃縮功能低下；少尿期中潴留在血中的尿素濾出，滲透性利尿。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University (三)恢復(fù)期 此期動(dòng)物尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢復(fù)正常；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及其所引起的癥狀也完全消失。但是，腎小管功能需要經(jīng)過(guò)數(shù)月才能完全恢復(fù)正常。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University四、急性腎功能不全的防治原則 （一）應(yīng)合理用藥（二）積極預(yù)防休克的發(fā)生 （三）綜合治療措施1適當(dāng)輸入液體，維持水電解質(zhì)平

15、衡 2對(duì)癥治療 3積極抗感染 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University第四節(jié)慢性腎功能不全（自學(xué)） 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 任何原因使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，且在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，殘存的腎單位不能充分排出代謝產(chǎn)物和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒穩(wěn)定，引起代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)在體內(nèi)逐漸潴留，水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的病理生理過(guò)程，稱慢性腎功能不全（chronic renalinsufficiency ）。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural Unive

16、rsity 一 慢性腎功能不全的病因 和發(fā)病機(jī)制 (一) 原因 引起慢性腎功能不全的疾病，以慢性腎小球腎炎為最常見，約占5060。其他如慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎臟發(fā)育不全以及結(jié)石、腫瘤等引起的尿道梗阻也可導(dǎo)致慢性腎功能不全。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（二）發(fā)病機(jī)制 1 完整的腎單位學(xué)說(shuō) （intact nephron hypothesis） 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 此學(xué)說(shuō)認(rèn)為： 引起慢性腎損害的原始病因各不相同，但是最終都會(huì)造成病變腎單位的功能喪失，

17、腎只能由未受損的殘存腎單位來(lái)承擔(dān)。 喪失腎功能的腎單位越多，殘存的完整腎單位就越少；當(dāng)殘存的腎單位少到不能維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境就開始發(fā)生紊亂，亦即慢性腎功能不全開始發(fā)生發(fā)展。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 2 矯枉失衡假說(shuō) （trade-off hypothesis） 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 當(dāng)腎單位和GFR進(jìn)行性減少，以致某一溶質(zhì)（如某電解質(zhì)）的濾過(guò)減少時(shí)，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，血液中一種相應(yīng)的抑制物（例如某一激素）就會(huì)抑制殘存腎單位腎小管對(duì)該溶

18、質(zhì)的重吸收，從而使該溶質(zhì)隨尿排出不致減少而在血漿中的水平也不致升高。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 隨著腎單位和GFR的進(jìn)一步減少，該溶質(zhì)的濾過(guò)也進(jìn)一步減少。盡管血漿中抑制物仍起抑制作用，但因殘存腎單位過(guò)少,故不能維持該溶質(zhì)的排出，結(jié)果是溶質(zhì)在血漿中的濃度升高，即內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University鈣磷代謝的矯枉失衡 慢性腎臟疾患腎單位 GFR GFR VitD3 血磷 腎排磷 腎排磷 酸中毒 腎排磷 血磷、血鈣 血磷 腎小管重吸收磷 PTH 血鈣 （

19、健存腎單位） 血鈣 溶骨 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 “矯正” “失衡”勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University二、慢性腎功能不全時(shí) 機(jī)能及代謝變化(一)氮質(zhì)血癥1. 血漿尿素氮濃度升高 2血漿肌酐濃度升高血清尿酸氮濃度有一定的升高，但程度 較尿素、肌酐為輕 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（二）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂少尿和水腫 低鈉血癥 高鉀血癥 代謝性酸中毒 高鎂血癥 血磷升高，血鈣降低及骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural Univ

20、ersity（三）腎性高血壓 機(jī)制是：1鈉、水潴留 2腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高 3腎臟形成血管舒張物質(zhì)(前列腺素E2、A2等)減少 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（四）貧血 機(jī)制是：腎臟組織嚴(yán)重受損后，腎臟形成促紅細(xì)胞生成素減少；血液中潴留的毒性物質(zhì)如甲基胍對(duì)骨髓造血功能具有抑制作用；慢性腎功障礙可致腸道對(duì)鐵的吸收減少;毒性物質(zhì)的蓄積可引起溶血及出血，從而造成紅細(xì)胞的破壞與丟失。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（五）出血傾向 其主要臨床表現(xiàn)為皮下淤斑和粘膜出

21、血，如鼻出血和胃腸道出血等。一般認(rèn)為血小板數(shù)量減少不是造成出血的主要原因，而是血小板的功能障礙。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（六）免疫功能障礙 慢性腎功能不全晚期常并發(fā)免疫功能障礙，而且以細(xì)胞免疫異常為主如尿毒癥動(dòng)物血中淋巴細(xì)胞減少，T淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)降低，遲發(fā)型皮膚變態(tài)反應(yīng)減弱等。 可能與毒性物質(zhì)對(duì)淋巴細(xì)胞的分化和成熟有抑制作用，或者對(duì)淋巴細(xì)胞有毒性作用等因素有關(guān)。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 第五節(jié) 尿毒癥 （uremia）勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大

22、學(xué) Huazhong Agricultural University 一 概念 是腎機(jī)能不全的最嚴(yán)重的表現(xiàn)，是由腎機(jī)能衰竭而導(dǎo)致的應(yīng)從腎排出的毒性物質(zhì)蓄積在體內(nèi)，而引起機(jī)體自體中毒的綜合性癥候群，稱為尿毒癥。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 二 分類 根據(jù)血液中非蛋白氮的含量分為： 真性尿毒癥 假性尿毒癥勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 指血液中非蛋白氮含量明顯增多的尿毒癥，稱為真性尿毒癥。 某些腎機(jī)能不全時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)以神經(jīng)癥狀為主的尿毒癥，但血液中非蛋白氮含量不升

23、高，故稱假性尿毒癥。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 三 原因及機(jī)制 原因： 嚴(yán)重的急性或慢性腎功能不全時(shí)，均可引起尿毒癥。 -尿毒癥毒素（uremia toxin)勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University機(jī)理：（一）胍類化合物的作用 在尿毒癥患者的血液中，各種胍類化合物的含量增多，其中最受重視的是甲基胍，其次為胍基琥珀酸。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 1甲基胍(毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)) 在體復(fù)制 體外：降低乳

24、酸脫氫酶和ATP酶活性(-)氧化磷酸化。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 2胍基琥珀酸抑制血小板第3因子的活性，促進(jìn)溶血抑制血小板粘著。抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化作用-免疫功能下降。（-）轉(zhuǎn)酮醇酶神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙 抽搐、心動(dòng)過(guò)速、溶血、出血。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（二） 胺類芳香族胺、脂肪族胺神經(jīng)毒性作用 脂肪族胺、多胺引起貧血多胺血管通透性水腫勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University （三）甲狀旁腺激素（pa

25、rathyroid hormone, PTH) 引起中樞和外周神經(jīng)損害 引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 引起皮膚瘙癢和軟組織壞死 促使?jié)冃纬汕谧x力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 其他毒性物質(zhì)的作用 . 尿素 血漿尿素濃度的增高，形成氰酸鹽蛋白質(zhì)發(fā)生氨基甲酰化，抑制單胺氧化酶，黃嘌呤氧化酶，使胍基琥珀酸產(chǎn)生增多，從而引起胃潰瘍、出血傾向。（部分學(xué)者認(rèn)為）僅部分患者血液中尿素明顯升高；給正常人投以尿素，僅引起口渴和少尿；尿毒癥患者癥狀并不一定與尿素水平相關(guān)。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 2. 肌酐的作用 在體外實(shí)驗(yàn)，給正常狗血液中注入肌酐，使其濃度相當(dāng)于重癥尿毒癥病人或動(dòng)物血中肌酐濃度時(shí)，即可引起溶血。此外，肌酐還可引起動(dòng)物嗜睡和糖耐量降低。 3. 尿酸的作用 4. 酚和酚酸的作用勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural