動物病理學(xué)13第十三章 腎功能不全課件

1、第十三章 腎功能不全 (Renal insufficiency) 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University本章內(nèi)容1、急性腎功能衰竭（1）急性腎功能衰竭的病因、分類（2）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（3）急性腎功能衰竭時機(jī)體的主要變化2、慢性腎功能衰竭（1）慢性腎功能衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制（2）慢性腎功能不全的發(fā)展過程（3）慢性腎功能衰竭時機(jī)體的主要變化3、尿毒癥勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 第一節(jié) 概 述 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultur

2、al University正常腎功能1、排謝2、調(diào)節(jié)3、內(nèi)分泌功能勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎小管的功能重吸收 濃縮與稀釋分泌 H+ K + NH3勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎臟的內(nèi)分泌功能腎素前列腺素促紅細(xì)胞生成素 羥化 1，25（OH)2VitD3胃泌素、甲狀旁腺激素（PTH）勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural Uni

3、versity二、引起腎功能不全的原因和分類（一）原因 腎臟疾病如急性、性腎小球腎炎，腎盂腎炎， 化學(xué)毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤等 2.腎外疾病 如全身性血液循環(huán)障礙(休克、心力衰竭),全身代謝障礙(如糖尿病)以及尿路疾患(尿路結(jié)石、腫瘤壓迫)等 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（二）分類依據(jù)發(fā)生的速度:急性、慢性；依據(jù)發(fā)生后的危害程度：腎功能不全和腎功能衰竭；兩種之間無本質(zhì)區(qū)別，只是危害程度不同 。依據(jù)腎器官受損與否: 功能性、器質(zhì)性 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultu

4、ral University第二節(jié) 腎功能不全發(fā)生基本環(huán)節(jié) 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 一、腎小球濾過功能障礙 腎臟濾過功能以腎小球濾過率（glomerular filtration rate , GFR）來衡量。影響GFR下降因素：腎血流量腎小球有效濾過壓腎小球濾過膜的面積腎小球濾過膜的通透性勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（一）腎血流量減少 實驗證明，當(dāng)動脈壓過低時，腎臟血液灌流量即明顯減少，并有腎小動脈的收縮，因而使GFR減少，并可使腎小管因缺血缺氧而發(fā)生

5、變性、壞死，從而加重腎功能不全的發(fā)展。此外，腎臟內(nèi)血流分布的異常，其主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量明顯減少。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎小管阻塞，囊內(nèi)壓增加勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University (三)腎小球濾過面積減少 在病理條件下如缺血、中毒等，腎小球的大量破壞，可引起腎小球濾過面積和GFR的減少。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural Un

6、iversity勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University (四)腎小球濾過膜的通透性改變 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University尿沉渣勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙在休克、脫水等腎前性因素作用時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性即可增加，從而可提高平均動脈壓，促進(jìn)鈉水潴留；當(dāng)腎臟疾病時，可使促紅細(xì)胞

7、生成素（erythropoietin）形成減少，減緩了幼紅細(xì)胞增殖分化，可引起貧血，這是慢性腎炎引起貧血的重要原因之一。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 急性腎功能不全或衰竭（acute renal failure）是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 一 急性腎功能不全的原因與分類 根據(jù)發(fā)病原因可分為：腎前性急性腎功能不全腎性急性腎功能不全腎后性急性腎功能不全 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué)

8、Huazhong Agricultural University（一）腎前性急性腎功能不全 腎前性急性腎功能不全是由于腎臟血液灌流量急劇減少所致，常見于休克的早期、大出血等。 由于腎前性急性腎功能不全時尚無腎實質(zhì)的器質(zhì)性損害，故當(dāng)血容量、血壓及心輸出量恢復(fù)正常時，腎臟功能也隨即恢復(fù)正常。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（二）腎性急性腎功能不全 腎臟器質(zhì)性病變所引起的急性腎功能不全稱為腎性急性腎功能不全。 較為常見的如感染、變態(tài)反應(yīng)、腎結(jié)石、腎囊腫等所致；此外腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的急性腎功能不全。 勤讀力耕 立己

9、達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University囊腫腎勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎囊腫切面勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎缺血 多見于大出血、各種原因引起的休克病例而又未得到及時搶救時；腎毒物 多見于重金屬(汞、砷、銻、鉛)，抗菌素(二甲氧苯青霉素、新霉素、多粘菌素、慶大霉素、先鋒霉素等)，磺胺類，某些有機(jī)化合物(四氯化碳、氯仿、甲

10、醇、酚、甲苯等)，殺蟲藥，細(xì)菌毒素等。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（三）腎后性因素： 主要是各種原因引起的尿路疾患如狹窄、炎癥、結(jié)石等。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University二、急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制 (一)原尿回漏入間質(zhì) 腎缺血或腎毒物引起腎小管上皮壞死并進(jìn)而導(dǎo)致急性腎功能不全時，腎小管管腔內(nèi)原尿向腎間質(zhì)的回漏，可直接使尿量減少，又可通過形成腎間質(zhì)水腫而壓迫腎小管和阻礙原尿通過，其結(jié)果是腎小球囊內(nèi)壓增高，GFR進(jìn)一步減少。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazh

11、ong Agricultural University 腎小管 注射麗絲胺綠染料 腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料原尿返流 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University (二)腎小管阻塞 擠壓傷、缺血、中毒、感染等引起急性腎功能不全時，在病理組織切片中可發(fā)現(xiàn)有壞死脫落的上皮細(xì)胞碎片、肌紅蛋白、血紅蛋白等所形成的管型阻塞腎小管。腎小管阻塞可能是引起急性腎功能不全時少尿的發(fā)病機(jī)制之一。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University腎小管上皮變性壞死脫落阻塞勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agr

12、icultural University管型勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University(三)腎小球濾過功能障礙 主要因素有腎臟血液的灌流量減少，腎小球有效濾過壓降低及腎小球濾過膜的通透性改變等。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University三、急性腎功能不全發(fā)病過程中 各期的機(jī)能代謝變化 急性腎功能不全的發(fā)病過程一般可分為：少尿期多尿期恢復(fù)期勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University (一)少尿期 持續(xù)816天，持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)（危重

13、階段）。此期尿量顯著減少，并有體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University1少尿或無尿及尿成分的變化2水中毒 3高鉀血癥 4代謝性酸中毒5氮質(zhì)血癥 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University紅細(xì)胞管型勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University白細(xì)胞勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University(二)多尿期 特點(diǎn)：腎功能逐漸恢復(fù)，尿量明顯增多

14、。多尿的機(jī)制為：腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)正常；腎小管阻塞解除；新生腎小管濃縮功能低下；少尿期中潴留在血中的尿素濾出，滲透性利尿。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University (三)恢復(fù)期 此期動物尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢復(fù)正常；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及其所引起的癥狀也完全消失。但是，腎小管功能需要經(jīng)過數(shù)月才能完全恢復(fù)正常。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University四、急性腎功能不全的防治原則 （一）應(yīng)合理用藥（二）積極預(yù)防休克的發(fā)生 （三）綜合治療措施1適當(dāng)輸入液體，維持水電解質(zhì)平

15、衡 2對癥治療 3積極抗感染 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University第四節(jié)慢性腎功能不全（自學(xué)） 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 任何原因使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，且在較長時間內(nèi)，殘存的腎單位不能充分排出代謝產(chǎn)物和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒穩(wěn)定，引起代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)在體內(nèi)逐漸潴留，水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的病理生理過程，稱慢性腎功能不全（chronic renalinsufficiency ）。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural Unive

16、rsity 一 慢性腎功能不全的病因 和發(fā)病機(jī)制 (一) 原因 引起慢性腎功能不全的疾病，以慢性腎小球腎炎為最常見，約占5060。其他如慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎臟發(fā)育不全以及結(jié)石、腫瘤等引起的尿道梗阻也可導(dǎo)致慢性腎功能不全。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（二）發(fā)病機(jī)制 1 完整的腎單位學(xué)說 （intact nephron hypothesis） 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 此學(xué)說認(rèn)為： 引起慢性腎損害的原始病因各不相同，但是最終都會造成病變腎單位的功能喪失，

17、腎只能由未受損的殘存腎單位來承擔(dān)。 喪失腎功能的腎單位越多，殘存的完整腎單位就越少；當(dāng)殘存的腎單位少到不能維持正常的泌尿功能時，內(nèi)環(huán)境就開始發(fā)生紊亂，亦即慢性腎功能不全開始發(fā)生發(fā)展。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 2 矯枉失衡假說 （trade-off hypothesis） 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 當(dāng)腎單位和GFR進(jìn)行性減少，以致某一溶質(zhì)（如某電解質(zhì)）的濾過減少時，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，血液中一種相應(yīng)的抑制物（例如某一激素）就會抑制殘存腎單位腎小管對該溶

18、質(zhì)的重吸收，從而使該溶質(zhì)隨尿排出不致減少而在血漿中的水平也不致升高。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 隨著腎單位和GFR的進(jìn)一步減少，該溶質(zhì)的濾過也進(jìn)一步減少。盡管血漿中抑制物仍起抑制作用，但因殘存腎單位過少,故不能維持該溶質(zhì)的排出，結(jié)果是溶質(zhì)在血漿中的濃度升高，即內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University鈣磷代謝的矯枉失衡 慢性腎臟疾患腎單位 GFR GFR VitD3 血磷 腎排磷 腎排磷 酸中毒 腎排磷 血磷、血鈣 血磷 腎小管重吸收磷 PTH 血鈣 （

19、健存腎單位） 血鈣 溶骨 腎性骨營養(yǎng)不良 “矯正” “失衡”勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University二、慢性腎功能不全時 機(jī)能及代謝變化(一)氮質(zhì)血癥1. 血漿尿素氮濃度升高 2血漿肌酐濃度升高血清尿酸氮濃度有一定的升高，但程度 較尿素、肌酐為輕 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（二）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂少尿和水腫 低鈉血癥 高鉀血癥 代謝性酸中毒 高鎂血癥 血磷升高，血鈣降低及骨質(zhì)營養(yǎng)不良 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural Univ

20、ersity（三）腎性高血壓 機(jī)制是：1鈉、水潴留 2腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高 3腎臟形成血管舒張物質(zhì)(前列腺素E2、A2等)減少 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（四）貧血 機(jī)制是：腎臟組織嚴(yán)重受損后，腎臟形成促紅細(xì)胞生成素減少；血液中潴留的毒性物質(zhì)如甲基胍對骨髓造血功能具有抑制作用；慢性腎功障礙可致腸道對鐵的吸收減少;毒性物質(zhì)的蓄積可引起溶血及出血，從而造成紅細(xì)胞的破壞與丟失。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（五）出血傾向 其主要臨床表現(xiàn)為皮下淤斑和粘膜出

21、血，如鼻出血和胃腸道出血等。一般認(rèn)為血小板數(shù)量減少不是造成出血的主要原因，而是血小板的功能障礙。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（六）免疫功能障礙 慢性腎功能不全晚期常并發(fā)免疫功能障礙，而且以細(xì)胞免疫異常為主如尿毒癥動物血中淋巴細(xì)胞減少，T淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)降低，遲發(fā)型皮膚變態(tài)反應(yīng)減弱等。 可能與毒性物質(zhì)對淋巴細(xì)胞的分化和成熟有抑制作用，或者對淋巴細(xì)胞有毒性作用等因素有關(guān)。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 第五節(jié) 尿毒癥 （uremia）勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大

22、學(xué) Huazhong Agricultural University 一 概念 是腎機(jī)能不全的最嚴(yán)重的表現(xiàn)，是由腎機(jī)能衰竭而導(dǎo)致的應(yīng)從腎排出的毒性物質(zhì)蓄積在體內(nèi)，而引起機(jī)體自體中毒的綜合性癥候群，稱為尿毒癥。 勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 二 分類 根據(jù)血液中非蛋白氮的含量分為： 真性尿毒癥 假性尿毒癥勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 指血液中非蛋白氮含量明顯增多的尿毒癥，稱為真性尿毒癥。 某些腎機(jī)能不全時，也會出現(xiàn)以神經(jīng)癥狀為主的尿毒癥，但血液中非蛋白氮含量不升

23、高，故稱假性尿毒癥。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 三 原因及機(jī)制 原因： 嚴(yán)重的急性或慢性腎功能不全時，均可引起尿毒癥。 -尿毒癥毒素（uremia toxin)勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University機(jī)理：（一）胍類化合物的作用 在尿毒癥患者的血液中，各種胍類化合物的含量增多，其中最受重視的是甲基胍，其次為胍基琥珀酸。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 1甲基胍(毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)) 在體復(fù)制 體外：降低乳

24、酸脫氫酶和ATP酶活性(-)氧化磷酸化。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 2胍基琥珀酸抑制血小板第3因子的活性，促進(jìn)溶血抑制血小板粘著。抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化作用-免疫功能下降。（-）轉(zhuǎn)酮醇酶神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙 抽搐、心動過速、溶血、出血。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University（二） 胺類芳香族胺、脂肪族胺神經(jīng)毒性作用 脂肪族胺、多胺引起貧血多胺血管通透性水腫勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University （三）甲狀旁腺激素（pa

25、rathyroid hormone, PTH) 引起中樞和外周神經(jīng)損害 引起腎性骨營養(yǎng)不良 引起皮膚瘙癢和軟組織壞死 促使?jié)冃纬汕谧x力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 其他毒性物質(zhì)的作用 . 尿素 血漿尿素濃度的增高，形成氰酸鹽蛋白質(zhì)發(fā)生氨基甲?；种茊伟费趸?，黃嘌呤氧化酶，使胍基琥珀酸產(chǎn)生增多，從而引起胃潰瘍、出血傾向。（部分學(xué)者認(rèn)為）僅部分患者血液中尿素明顯升高；給正常人投以尿素，僅引起口渴和少尿；尿毒癥患者癥狀并不一定與尿素水平相關(guān)。勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural University 2. 肌酐的作用 在體外實驗，給正常狗血液中注入肌酐，使其濃度相當(dāng)于重癥尿毒癥病人或動物血中肌酐濃度時，即可引起溶血。此外，肌酐還可引起動物嗜睡和糖耐量降低。 3. 尿酸的作用 4. 酚和酚酸的作用勤讀力耕 立己達(dá)人華中農(nóng)業(yè)大學(xué) Huazhong Agricultural