余靜,高血壓病(繼續(xù)教育)課件

1、 高血壓病規(guī)范治療蘭州大學(xué)第二醫(yī)院余 靜 2014年中國高血壓日-知曉您的血壓內(nèi)容高血壓病的基礎(chǔ)知識(shí)中國高血壓指南基層版2014年更新 高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。原發(fā)性高血壓 ：又稱高血壓病，占高血壓患者大部分，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（或環(huán)境因素）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。 繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的癥狀之一或藥物的副作用。歷史的回顧2500年前戰(zhàn)國時(shí)期黃帝內(nèi)經(jīng)，已經(jīng)描述了高血壓的病癥“是故多食咸，則脈凝泣而變色?！惫庞《柔t(yī)生Sushruta-在600BC就對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和血壓的構(gòu)成以及高血壓進(jìn)行描述“hard pulse disease

2、 ”。古羅馬Aulus Cornelius Celsus 在25BC時(shí)對(duì)高血壓的治療有記載。英國醫(yī)生William Harvey (15781657）首次正確認(rèn)識(shí)了循壞系統(tǒng)和血壓的調(diào)節(jié)。歷史的回顧-測(cè)量血壓英國物理學(xué)家Stephen Hales于1727年用玻璃管有創(chuàng)測(cè)量了馬的血壓。世界第一臺(tái)血壓計(jì)是意大利醫(yī)生里瓦羅基在1896年發(fā)明！最新CDC調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國成年人中高血壓患病率已達(dá)1/32010年中國成年人高血壓流行病學(xué)調(diào)查CDC：Chinese Center For Disease Control And Prevention,中國疾病預(yù)防控制中心- 研究者認(rèn)為，2010年我國高血壓患

3、病人數(shù)已達(dá)3.3億- 有45萬人死于高血壓，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)660億元，占我國衛(wèi)生 總費(fèi)用的3.4%2010年在我國162個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法調(diào)查了98548名18歲以上居民，采用電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測(cè)量。對(duì)樣本進(jìn)行復(fù)雜加權(quán)后，計(jì)算了不同年齡、性別、城鄉(xiāng)和地區(qū)居民的高血壓患病情況。-王麗敏.2010年中國成年人高血壓患病情況.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,46(5):409-413. 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)鈉與高血壓神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制血管內(nèi)皮功能異常胰島素抵抗其他：職業(yè)、吸煙、肥胖、過量飲酒等病理改變高血壓早期開始表現(xiàn)為心排血量增加和全

4、身小動(dòng)脈痙攣，呈間斷性，血壓亦處于波動(dòng)狀態(tài)，其后血壓呈持續(xù)性升高，導(dǎo)致心腦腎損傷，出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。1959年中國高血壓指南（西安會(huì)議）1964年的蘭州會(huì)議1972年的北京“三心”會(huì)議，1972年中國高血壓定義1979年中國高血壓指南1999年中國高血壓指南2005年中國高血壓指南2014年中國高血壓指南基層版更新2010版中國高血壓指南中國高血壓防治指南（2009年基層版）出臺(tái)背景為提高高血壓防治一線醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，衛(wèi)生部疾控局將全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目的培訓(xùn)教材高血壓社區(qū)防治手冊(cè)進(jìn)行修訂；2009年3月，5月及10月3次修訂；以衛(wèi)生部名義公開發(fā)布。 2013年修訂，2014年9月上

5、海中國高血壓聯(lián)盟年會(huì)上發(fā)布更新?；鶎又改夏夸汿ext高血壓的檢出第一節(jié)Text第七節(jié)第二節(jié)第三節(jié)Text第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)高血壓的診斷與評(píng)估高血壓的治療高血壓的預(yù)防和教育高血壓的管理高血壓患者的社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診基層高血壓防治工作效果評(píng)估第八節(jié)農(nóng)村高血壓管理 高血壓的檢出高血壓常無自覺癥狀，稱“無聲殺手”；建議成人每2年測(cè)血壓一次，最好每年測(cè)量1次，充分利用各種機(jī)會(huì)性篩查；易患人群每半年檢測(cè)血壓1次：血壓高值（BP130-139mmHg/ 85-89mmHg）；超重或肥胖；高血壓家族史；長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過量飲酒；年齡55歲；正確測(cè)量血壓。提倡家庭自測(cè)血壓：135/85 ,提高治療依從性。血壓水平的

6、定義和分級(jí)級(jí)別收縮壓（mmHg）/舒張壓（mmHg）正常血壓120和140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和/或55歲， 女性65歲+正在吸煙+已知血脂異常+缺乏體力活動(dòng)+早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬，男 55歲、女65歲以前發(fā)?。?腦血管病病史（腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作）+心臟病病史（冠心?。盒慕g痛、心梗、冠脈重建，心衰）+周圍血管病史+腎臟病史+糖尿病史+高血壓危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查（盡可能檢查的常規(guī)項(xiàng)目及異常標(biāo)準(zhǔn)）常規(guī)要求空腹血糖7.0m

7、mol/L+心電圖（左室肥厚）+血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）+尿蛋白: 300mg/24h +尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比:30mg/g, (3.5mg/mmol/). +空腹血脂TC5.7mmol/L,LDL-L3.3mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,T G 1.7 mmol/L+眼底: 視乳頭水腫、眼底出血+X線胸片:片: 左室擴(kuò)大+超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚)+動(dòng)脈僵硬度:PWV12m/s +評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴有的臨床疾患開始生活方式改變考慮藥物治療低危隨訪檢

8、測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140和或舒張壓140和或舒張壓90繼續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓140和或舒張壓140和或舒張壓90繼續(xù)監(jiān)測(cè)開始藥物治療診室或（家庭/動(dòng)態(tài)*）多次測(cè)血壓診室或（家庭/動(dòng)態(tài)*）多次測(cè)血壓初診高血壓注明：*家庭血壓平均值或動(dòng)態(tài)血壓白天平均值比診室低5mmHg（即家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓白天135/85mmHg相當(dāng)于診室的140/90mmHg）初診高血壓病人的評(píng)估及啟動(dòng)藥物治療流程血壓測(cè)量在臨床診療、人群防治和科學(xué)研究中有種方法測(cè)量血壓，診室血壓(OBPM) 動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)家庭血壓(HBPM) 診室血壓是目前常用的方法高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低?；?/p>

9、者中?；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個(gè)月后仍 140/90 即開始 可隨訪1個(gè)月后仍 140/90 即開始 立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測(cè)血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測(cè)BMI、腰圍2年一次1年一次6個(gè)月一次血生化4年一次2年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)高血壓病的治療 非藥物治療藥物治療 基層降壓藥選用考慮 我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，患者經(jīng)濟(jì)狀況 差別大 患者長(zhǎng)期承受能力 患者病情需要和個(gè)體情況及意愿 國家基本藥：安全有效價(jià)格合理可利用 降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的根本 循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)強(qiáng)

10、度 合理膳食 適量運(yùn)動(dòng) 戒煙限酒 心理平衡非藥物治療藥物治療： 降壓藥物分類鈣通道阻滯劑（ CCB）轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）AT受體阻滯劑（ARB）利尿劑（diuretics） 受體阻滯劑（ -blockers）單片復(fù)方制劑 ( SPC) 治療 個(gè)體化！選擇抗高血壓藥物的原則( 一)分類常用藥適應(yīng)癥不良反應(yīng)禁忌癥慎 用鈣阻滯劑(CCB)硝苯地平尼群低平氨氯地平非洛地平地爾硫卓 維拉帕米穩(wěn)定性心絞痛，老年患者，動(dòng)脈硬化，收縮期高血壓，周圍血管病頭痛，踝部水腫，牙齦增生無絕對(duì)禁忌證UAP不用硝本地平心衰，心動(dòng)過速轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)卡托普利依那普利貝那普利培哚普利心力衰竭，心肌梗死后，糖尿

11、病腎病，非糖尿病腎病，蛋白尿/微量蛋白尿，代謝綜合征咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫妊娠，高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄AT受體阻 滯劑（ARB) 氯沙坦 纈沙坦厄貝沙坦替米沙坦坎地沙坦伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿偶見血管神經(jīng)水腫妊娠，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高鉀血癥常用降壓藥物( 二) 分 類 常 用 藥 適應(yīng)癥不良反應(yīng)禁忌癥 慎 用利尿劑Diuretics雙氯噻嗪呋噻米螺內(nèi)酯氯噻酮吲噠帕胺心力衰竭老年高血壓收縮期高血壓，腦卒中高血壓，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥血鉀，尿酸及糖代謝痛風(fēng)血脂異常，糖尿病阻滯劑-blockers美多心安比索洛爾卡維地洛阿替洛爾心絞痛，心肌梗死后

12、，伴冠心病心絞痛，心率快的高血壓；慢性心衰，對(duì)心血管高危的猝死快速心律失常,妊娠支氣管痙攣，心動(dòng)過緩哮喘，心臟傳導(dǎo)阻滯COPD血脂異常，糖尿病周圍血管病，運(yùn)動(dòng)員單片復(fù)方制劑SCP 海捷亞 復(fù)方代文安博諾倍博特參考ACE-I適應(yīng)癥以及ACE-I引起咳嗽各自單藥的禁忌癥 高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B A+D+ C+A+D C+A+B A+D+F C+A A+D C+B C+D C A D B血壓160/100mmHg 或/和低?；颊哐獕?60/100mmHg 或/和高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：第一步第二步加其

13、它降壓藥，如可樂定等第三步確診高血壓注：A：ACEI或ARB，B：小劑量阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：小劑量噻嗪類利尿劑 ：阻滯劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；F: 固定低劑量復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案價(jià)格低廉藥物的組合方案 價(jià)格中等及偏上藥物的組合方案C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪；氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 C+A方案： 卡托普利+尼群地平；依那普利+尼群地平硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平

14、；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；纈沙坦+氨氯地平；貝那普利+氨氯地平；拉西地平+依那普利；非洛地平+卡托普利；左旋氨氯地平+氯沙坦；硝苯地平+坎地沙坦 C+B方案：尼群地平+阿替洛爾硝苯地平+美托洛爾氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾；A+D或 D+A方案： 卡托普利+氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺+卡托普利纈沙坦+氫氯噻嗪；厄貝沙坦+氫氯噻嗪 貝那普利+氫氯噻嗪氯沙坦+氫氯噻嗪；吲達(dá)帕胺+依那普利；達(dá)帕胺+替米沙坦； 妊娠合并高血壓藥物治療藥物名稱降壓機(jī)制常用劑量注意事項(xiàng)甲基多巴降低腦干交感神經(jīng)張力200500mg，每日24次抑郁、過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓拉貝洛爾、受體阻滯劑50200mg q12h，最大600mg/d胎兒心動(dòng)過緩；孕婦皮膚騷癢美托洛爾1受體阻滯劑25100mg q12h胎兒心動(dòng)過緩；胎盤阻力增高氫氯噻嗪利尿、利鈉6.251