房顫抗凝課件

1、心房顫動(dòng)抗栓治療實(shí)踐卒中1年死亡率：有房顫者無(wú)房顫者 Stroke. 1997:311P非房顫者Stroke. 1996:1760心房顫動(dòng)的抗凝治療6070近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中TIA Stroke卒中危險(xiǎn)分層 CHADS2 積分Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 11112 危險(xiǎn)因素 記分JAMA. 2001: 2864 CHADS 2 計(jì)分的兩面性Gage. JAMA 2001: 2864Hylek. Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 計(jì)

2、分高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素： 75歲、高血壓、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素： 女性、6574歲、冠心病無(wú)危險(xiǎn)因素： ASA 81- 325mg 1個(gè)中危因素：ASA 81- 325mg 或 華法林1個(gè)高危或1個(gè)中危因素: 華法林房顫的抗栓治療（06指南）2010ESC AF治療指南 CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素臨床相關(guān)的非主

3、要危險(xiǎn)因素卒中、TIA或全身栓塞史年齡75歲HF 或中重度LV功能障礙（EF0.4）高血壓糖尿病女性年齡 65-74歲血管疾病AF 抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc 積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素2OAC1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無(wú)危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者European heart journal 2010 Epub ahead of printOAC: 口服抗凝藥ESC 2010 AF治療指南 HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（

4、各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分European heart journal 2010 Epub ahead of print積分3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查華法林的應(yīng)用歷史20世紀(jì)三十年代，美國(guó)Wisconsin大學(xué)的Karl Link從腐敗的甜三葉草中分離出了雙香豆素，家畜吃了會(huì)誘發(fā)出血性疾病霉菌將無(wú)毒的香豆素轉(zhuǎn)化成可誘發(fā)出血的雙香豆素NEJM.2003;349:1762華法林的應(yīng)用歷史1990年以前，抗栓治療預(yù)防缺血性卒中和體循環(huán)栓塞，主要限于風(fēng)濕性心臟病和人工心臟瓣膜合并AF的患者1990年以后發(fā)

5、現(xiàn)NVAF的卒中危險(xiǎn)也是顯著增加的迄今為止已完成24個(gè)NVAF抗栓治療的隨機(jī)試驗(yàn)研究表明用華法林進(jìn)行適當(dāng)抗凝能使NVAF卒中率減少約70%，死亡率減少26%阿司匹林減少卒中率26%，減少死亡率約10%。 Cochrane database of systematic reviews (Online) J. 2005:CD001927. 抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件J Am Coll Cardiol. 2006:854 1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF

6、指南推薦INR ：2-3 不同研究INR的目標(biāo)范圍華法林發(fā)生“出血性卒中”時(shí)的INR老年房顫患者應(yīng)用華法林的真實(shí)世界13.1%4.7%嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi) 21%因安全性停藥缺血性卒中高危的患者華法林致嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高 Circulation. 2007:2689 BAFTA研究Circulation. 2007:268913.1%4.7%高齡患者服華發(fā)林第1年嚴(yán)重出血率高ICH 風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加Shen. JACC. 2007:309 日本華法林使用計(jì)量的研究 低劑量華法林（INR維持于1.62.6）抗凝治療，嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為

7、每人年2.38%和每人年0.60%，顯著高于西方人，INR2.27是嚴(yán)重出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。Suzuki S, Circ J. 2007,71:761. 中國(guó)房顫患者的抗栓治療P=0.33P=0.04P0.05704 例，目標(biāo) INR范圍 2-3, 隨訪19月Chin J Cardiol. 2006: 295Chin J Intern Med. 2004: 258中國(guó)房顫患者INR的合理范圍INR華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整首次服用華法林后2-3天查INRINR值穩(wěn)定的患者，至少4周查一次INR監(jiān)測(cè)頻率：抗血栓治療指南華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整住院患者

8、1次/天，直至INR值穩(wěn)定后2天，此后2-3次/周。門(mén)診患者數(shù)天1次INR值穩(wěn)定的患者，至少4周查一次ACCP7thACCP8th盡量多地提高檢測(cè)頻率每周檢測(cè)能保證85%的INR處于靶目標(biāo)范圍內(nèi) 每月檢測(cè)僅50%的的INR處于靶目標(biāo)范圍內(nèi)監(jiān)測(cè)頻率和INR位于靶目標(biāo)范圍比例Lancet 2006: 404 基因測(cè)定結(jié)果結(jié)合年齡、性別、體重決定患者初始華法林劑量ACCP8th不推薦使用藥物基因測(cè)定指導(dǎo)華法林劑量選擇二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 Circulation. 2007:2563基因測(cè)試指導(dǎo)華法林劑量選擇華法林過(guò)量時(shí)的處理INR9但無(wú)明顯出血，口服VitK13-5mg，INR將在24-48小時(shí)內(nèi)降低，

9、必要時(shí)可重復(fù)使用嚴(yán)重出血或INR20時(shí)，應(yīng)用VitK110 mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物 ACTIVE-W 試驗(yàn)強(qiáng)化的抗血小板治療也不能有效預(yù)防血栓栓塞華法林優(yōu)于雙重抗血小板治療2009 ACCACTIVE-A試驗(yàn)NEJM 2009. 360;20RE-LY 試驗(yàn)設(shè)計(jì)平均隨訪2年，主要終點(diǎn)為卒中及全身性栓塞NEJM. 2009: 1139Dabigatran VS 華法林：RE-LY 研究NEJM. 2009: 1139Dabigatran不良效應(yīng)NEJM. 2009: 1139RELY亞組分析Dabigatran. vs華法林 降低栓塞事件ACC 2010RE-LY：簡(jiǎn)評(píng)Dabig

10、atran110mgBid更安全，150mgBid更有效鑒于Dabigatran需兩次服用及非出血性不良反應(yīng)，不建議目前INR控制理想的患者換用Dabigatran合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素以上的AF患者服Dabigatran可獲益2010年9月20日FDA顧問(wèn)委員會(huì)將討論Dabigatran的審批，有望近期進(jìn)入市場(chǎng)盡管RE-LY還有缺陷，正如Gage教授評(píng)價(jià)的一樣“we can rely on RE-LY”NEJM. 2009試驗(yàn)啟動(dòng) 2006年12月預(yù)計(jì)完成 2010年 6月預(yù)計(jì)入選 14000人初級(jí)終點(diǎn)事件: 嚴(yán)重 + 非嚴(yán)重臨床出血事件次級(jí)終點(diǎn)事件: 藥物不良反應(yīng); 卒中血栓栓塞研究結(jié)果將在今年

11、11月AHA年會(huì)上公布NCT 00403767 利伐沙班vs華法林ROCKET研究/ct2/show/NCT00403767房顫抗栓：非藥物治療左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝 PROTECT AF 研究共707例，華法林組244例，Watchman 463例Watchman植入成功率88%Watchman組件發(fā)生率3.0/人年，對(duì)照4.9/人年(P0.05)Watchman降低卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)29%(P0.05)Holmes DR. Lancet 2009: 534PROTECT AF 研究成功植入者的比較RR:0.40 (0.190.91)RR:0.35 (0.150.80)Lancet 2009:

12、534AF導(dǎo)管消融PAF:導(dǎo)管消融 vs AADJAMA. 2010;303:333前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn), 患者只接受了1次消融AF導(dǎo)管消融PAF:導(dǎo)管消融 vs AADJAMA. 2010;303:333冷凍球囊消融房顫 STOP-AF試驗(yàn)無(wú)AF發(fā)作生存率(%)天P0.001球囊 69.9% 114/163 空白期藥物 7.3% 6/82ACC 2010死亡率：藥物 vs 導(dǎo)管消融藥物治療導(dǎo)管消融755名患者卒中/TIA 發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生于術(shù)后2周79%無(wú)卒中危險(xiǎn)因素和68% 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的竇律患者停華法林消融術(shù)后竇律的患者無(wú)栓塞事件Circulation 2006:759導(dǎo)管消融：顯著降低腦卒中5年卒中