中國血液透析用血管通路專家共識課件-2

1、中國血液透析用血管通路專家共識劉 峻長沙市中心醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心中國血液透析用血管通路專家共識劉 峻長沙市中心醫(yī)院腎內(nèi)科血前 言血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。國外的研究已經(jīng)表明，因為血管通路的原因住院，已經(jīng)成為維持性透析患者住院的首要原因，并且是造成醫(yī)療花費的主要因素。現(xiàn)階段我國有關(guān)通路的高質(zhì)量臨床研究還很少，還沒有符合我國國情的有關(guān)通路的證據(jù)性結(jié)論，因此還不具備發(fā)布基于自己研究的指南條件。 本共識的制定過程中，參照了國外成熟的指南，又結(jié)合我國的實際情況，考慮到我國的現(xiàn)狀和可操作性，仍有一些方面未能形成統(tǒng)一的看法，會定期進(jìn)行

2、共識的補充和更新。 本共識是基于大多數(shù)專家的共同觀點，目的是供血管通路工作者在臨床工作中參考，不作為強制接受的規(guī)范。 前 言血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，并且血管目錄血管通路的臨床目標(biāo)血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)動靜脈內(nèi)瘺血液透析CVC目錄血管通路的臨床目標(biāo)第1章 血管通路的臨床目標(biāo)維持性血液透析患者血管通路的比例 自體動靜脈內(nèi)瘺80%；移植物AVG10%；帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管10%。在以下部位或構(gòu)型時初始通路失敗率 前臂直型移植物15%；前臂袢型移植物10%；上臂移植物5%。通路并發(fā)癥和通暢性 自體動靜脈內(nèi)瘺：內(nèi)瘺血栓形成低于0.25次/患者年；內(nèi)瘺感染少于1%；內(nèi)瘺壽命至少3年。 移植

3、物內(nèi)瘺：移植物血栓低于0.5次/患者年；移植物感染發(fā)生率不超過10%；移植物壽命至少2年；移植物PTA術(shù)后壽命至少4個月。首次血管通路類型的選擇 “內(nèi)瘺第一”第1章 血管通路的臨床目標(biāo)維持性血液透析患者血管通路的比例第2章 血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測小組，包括：腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。 自患者選擇血液透析開始，通路小組成員即參與患者血管通路建立、評估與監(jiān)測、并發(fā)癥處理。 透析室操作護(hù)士上崗前需經(jīng)過通路專業(yè)培訓(xùn)，并制定持續(xù)培訓(xùn)計劃。第2章 血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 建議有條件的血液透析中心成立通第3章 動靜脈內(nèi)瘺1. 動靜脈內(nèi)瘺建

4、立前準(zhǔn)備1.1 患者宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立的時機1.1.1 GFR 小于 30mL/(min1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。1.1.2 如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，預(yù)計半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者 GFR小于 15mL/(min 1.73m2)、血清肌酐528 mol/L) ( 糖 尿 病 患 者 GFR 小 于 25mL/(min 1.73m2)、血清肌酐352mol/L，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺 AVF

5、。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG) 則推遲到需要接受透析治療前36 周。1.1.3 尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實施 AVF 手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。第3章 動靜脈內(nèi)瘺1. 動靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備第3章 動靜脈內(nèi)瘺1. 動靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備1.2 上肢血管保護(hù) CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入 CVC等。1.3 患者評估 病史、物理檢查（動脈系統(tǒng)、靜脈系統(tǒng)）、輔助檢查（CDU、血管造影）1.4 心臟系統(tǒng) EF小于30%的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)

6、瘺手術(shù)第3章 動靜脈內(nèi)瘺1. 動靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備第3章 動靜脈內(nèi)瘺2 動靜內(nèi)瘺的選擇和建立2.1 AVF類型和位置的選擇 類型：首選AVF，其次AVG； 位置：原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。2.2 上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序 AVF：直接動靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位 AVG：前臂移植物內(nèi)瘺（袢型優(yōu)于直型）、上臂移植物內(nèi)瘺 當(dāng)前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑,提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導(dǎo)管前多提供13年的血液透析通路。 上肢血管耗竭后可考慮選擇 軀干AVG、下肢AVF或AV

7、G。2.3 血管吻合方式 AVF推薦靜、動脈端側(cè)吻合。第3章 動靜脈內(nèi)瘺2 動靜內(nèi)瘺的選擇和建立第3章 動靜脈內(nèi)瘺2.4 術(shù)后注意事項 術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但 AVG 術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF 術(shù)后 7 天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。第3章 動靜脈內(nèi)瘺第3章 動靜脈內(nèi)瘺3 動靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法3.1 AVF成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn) 定義：內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風(fēng)險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足的定義為：透析時泵控實際血流量達(dá)不到20

8、0ml/min。 判斷標(biāo)準(zhǔn)： 物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走形平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。測定自然血流量超過500ml/min，內(nèi)徑大于5mm，距皮深度小于6mm。第3章 動靜脈內(nèi)瘺3 動靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法第3章 動靜脈內(nèi)瘺 3.2 AVF穿刺時機及方法 建議最好在手術(shù)后812周以后開始穿刺，特殊情況也要至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。適當(dāng)延長內(nèi)瘺的首次穿刺時間，可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。 穿刺時注意嚴(yán)格無菌原則。 穿刺順序和方法 遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，不推薦

9、定點穿刺（使用鈍針的紐扣穿刺法例外），避免吻合口附近的穿刺。穿刺針與皮膚呈2030角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點接近瘺口時。 穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號（1718G）穿刺針，較低的血流量（180200ml/min）。 透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。第3章 動靜脈內(nèi)瘺 3.2 AVF穿刺時機及方法第3章 動靜脈內(nèi)瘺 3.3 AVF成熟不良的處理 成熟不良的定義：AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量不足。 處理方法：功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理（流出道）靜脈或（流入道

10、）動脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化。第3章 動靜脈內(nèi)瘺第3章 動靜脈內(nèi)瘺3.4 AVG 通常在AVG術(shù)后23周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進(jìn)行穿刺；如病情允許，推薦36周后再開始穿刺。 穿刺時注意嚴(yán)格無菌原則，判斷好血流方向。 穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺與皮膚呈3040角。第3章 動靜脈內(nèi)瘺3.4 AVG第3章 動靜脈內(nèi)瘺4 動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測 通路血流量監(jiān)測（磁共振血流成像、變速流多普勒超聲、超聲稀釋法等）建議每月監(jiān)測1次； 物理檢查：建議每次透析時都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強弱與性質(zhì)、有無感染、

11、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等； 多普勒超聲：建議每3個月1次； 非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次； 直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測，建議每3個月1次。 治療時機：當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量600ml/min，自體內(nèi)瘺0.5時；移植物內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比0.75時，要及時采取干預(yù)措施。第3章 動靜脈內(nèi)瘺4 動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測第3章 動靜脈內(nèi)瘺5 動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理5.1 血管狹窄 干預(yù)指征 狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量2cm發(fā)生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道全程。 處理指征：皮膚受損如變薄、破潰、感染

12、、疼痛；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。 處理措施：小于3cm或無破裂風(fēng)險者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕；大于3cm或具有破裂風(fēng)險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。5.5 高輸出量心力衰竭 高流量內(nèi)瘺的定義：臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險：當(dāng)Qa1500ml/min，Qa/CO20%為高流量內(nèi)瘺。 透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法：減少內(nèi)瘺流量的方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道（環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細(xì)移植物血管）和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。 對于Qa1500ml/mi

13、n，Qa/CO20%暫無心臟負(fù)荷過大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)（如左心收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分?jǐn)?shù)），如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進(jìn)行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施。第3章 動靜脈內(nèi)瘺第3章 動靜脈內(nèi)瘺5.6 通路相關(guān)缺血綜合征 是指AVF建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。 臨床分級：0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、

14、壞疽等癥狀。 治療：保守治療、手術(shù)治療。5.7 感染 AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。第3章 動靜脈內(nèi)瘺5.6 通路相關(guān)缺血綜合征 第3章 動靜脈內(nèi)瘺6 AVG并發(fā)癥的處理6.1 血管狹窄 不伴血栓形成的狹窄 處理指征 狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的50%并且出現(xiàn)以下異常：移植物 內(nèi)瘺血流量減少（600ml/min）；移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。 處理方法 PTA或外科手術(shù)（移植物補片血管成形、移植物搭橋）。 治療目標(biāo)：PTA：治療后殘存狹窄應(yīng)低于30%，用來檢測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；6個月時50%通路可以繼續(xù)使用。外科手術(shù)：治療后用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年5

15、0%通路可以繼續(xù)使用。如果3個月內(nèi)需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗，在以下情況下可使用支架：手術(shù)無法到達(dá)的病變，有手術(shù)禁忌證；PTA所致血管破裂。 伴血栓形成的狹窄 應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評價內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。第3章 動靜脈內(nèi)瘺6 AVG并發(fā)癥的處理第3章 動靜脈內(nèi)瘺6.2 感染 較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。 最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和陽性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。 切開引流可能會有益。 動靜脈移植物廣泛感染時，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。6.3 假性動脈瘤

16、AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動成為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化形成的纖維壁。 處理指征 直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風(fēng)險，穿刺范圍受限，威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯（如疼痛或強搏動感）、繼發(fā)感染等。 處理方法 保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。第3章 動靜脈內(nèi)瘺6.2 感染第3章 動靜脈內(nèi)瘺6.4 血清腫 無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。 好發(fā)部位：吻合口。 處理：保守治療（局部持續(xù)加壓包扎等）不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)

17、生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。第3章 動靜脈內(nèi)瘺第3章 動靜脈內(nèi)瘺7 AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換 建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時，即應(yīng)計劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF外科手術(shù)做準(zhǔn)備。 依據(jù)AVG在介入治療時的情況及DSA結(jié)果，個體化選擇手術(shù)時機，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。第3章 動靜脈內(nèi)瘺7 AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換第3章 動靜脈內(nèi)瘺8 內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇 當(dāng)患者沒有成熟的AVF而需要進(jìn)入透析時，應(yīng)建立過渡通路。 過渡通路類型 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無隧道無滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動脈穿

18、刺。 過渡通路選擇 預(yù)計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管。第3章 動靜脈內(nèi)瘺8 內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇第4章 血液透析CVC 血液透析CVC 分為無隧道無滌綸套導(dǎo)管（非隧道導(dǎo)管non-tunneled catheter, NTC,或稱臨時導(dǎo)管）和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（Tunneled cuffedcatheter，TCC，或稱長期導(dǎo)管)，臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生的水平合理選擇導(dǎo)管。1 . 總則1.1 當(dāng)患者需要中心靜脈插管時，醫(yī)生需要認(rèn)真查看患者了解病情；是否有危重情況；能否平臥；CVC 史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術(shù)是否順利等。1.2 了解患者有無嚴(yán)重出

19、血傾向。1.3 原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進(jìn)行插管。1.4 頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則上不得超過4 周，如果預(yù)計需要留置4 周以上，應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管原則上不超過1 周，長期臥床患者可以延長至24周。第4章 血液透析CVC 血液透析CVC 分為無隧道無滌綸套第4章 血液透析CVC 1 . 總則1.5 無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇1215cm 長度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇1519cm 長的導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm 以上。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通

20、常選擇3640cm(導(dǎo)管全長，下同)。左側(cè)選擇4045cm，股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。1.6 兒童患者可能需要基礎(chǔ)麻醉或鎮(zhèn)靜方法；兒童需要長度和直徑相匹配的導(dǎo)管。1.7 雖然無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺通?？稍诖策吺┬校绻∏楹蜅l件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相對獨立的手術(shù)間實行，建議配置心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶救藥物和設(shè)備。第4章 血液透析CVC 第4章 血液透析CVC2 無隧道無滌綸套導(dǎo)管（臨時導(dǎo)管）2.1 適應(yīng)證 急性腎衰竭、某些慢性腎衰竭、腹膜透析、自身免疫性疾病的短期血液凈化治療、中毒搶救等2.2 置管方法要點 置管選擇次序如下：右頸內(nèi)靜脈；左頸內(nèi)靜脈；右股靜脈；左股

21、靜脈；鎖骨下靜脈。 頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前，建議胸部X光片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈，股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈。通過導(dǎo)絲可以進(jìn)行臨時導(dǎo)管更換，建議首先考慮原位換管，其次考慮異位換管。第4章 血液透析CVC2 無隧道無滌綸套導(dǎo)管（臨時導(dǎo)管）第4章 血液透析CVC3 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）3.1 適應(yīng)證 AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者。 半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者。 對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。 不能建立

22、AVF且不能進(jìn)行腎移植的患者。 患有嚴(yán)重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。 低血壓而不能維持AVF血流量者。 反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。第4章 血液透析CVC3 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）第4章 血液透析CVC3.2 置管方法要點 中心靜脈依次選擇順序為：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。 注意頸外靜脈走行變異較大，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行超聲判斷。左側(cè)留置導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管功能不良和中心靜脈狹窄。我們認(rèn)為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管具有更好的通暢率和更低的感染率。如果患者沒有機會建立AVF，鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管

23、優(yōu)于股靜脈。如果患者可能考慮制作上肢AVF，則不宜采用同側(cè)鎖骨下靜脈置管。 第4章 血液透析CVC3.2 置管方法要點第4章 血液透析CVC3.2.1 穿刺法采用Seldinger技術(shù)穿刺插管。3.2.2 切開法 主要適用于頸外靜脈置管者，特殊情況也用于頸內(nèi)靜脈和股靜脈切開置管，但患者出血明顯增加。3.2.3 頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)在右心房中上部，下腔靜脈留置長期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi)。頸部導(dǎo)管尖端位置可以根據(jù)術(shù)前胸部X 線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙的相對應(yīng)位置確認(rèn)，大多數(shù)位于第3 前肋骨或第3、4 前肋間隙水平，或者在血管造影指導(dǎo)下確定。導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長度

24、確定導(dǎo)管出口位置，滌綸套距離出口23cm 為宜。導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。 第4章 血液透析CVC3.2.1 穿刺法第4章 血液透析CVC3.2.4 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導(dǎo)絲引導(dǎo)方式。隧道的建立方式也應(yīng)該依據(jù)不同類型的導(dǎo)管而采用正向或反向建立方式。3.2.5 減少手術(shù)過程的并發(fā)癥：建議使用帶止血閥的撕脫鞘；隧道器經(jīng)過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部，必要時結(jié)扎止血。第4章 血液透析CVC3.2.4 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管送入第4章 血液透析CVC 3.3 導(dǎo)管功能不良 導(dǎo)管血流量小于200ml/min，或血泵流量小于2

25、00ml/min時，動脈壓小于-250mmHg，或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達(dá)到充分性透析，定義為導(dǎo)管功能不良。纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一。 溶栓：建議采用至少5000U/ml的尿激酶。尿激酶溶栓時在導(dǎo)管內(nèi)保持2530min。也可以保留10min后每隔35min推注0.3ml。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通暢需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶2500050000IU/48ml生理鹽水濃度以24ml/h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上。 更換失功能導(dǎo)管：如果多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇?，可以更換新導(dǎo)管。可供選擇處理方法有：通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，換新導(dǎo)管時，多數(shù)人認(rèn)為導(dǎo)

26、管頂端最好比原導(dǎo)管深入約12cm。更換部位穿刺，放置新導(dǎo)管；球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導(dǎo)管。第4章 血液透析CVC 3.3 導(dǎo)管功能不良 第4章 血液透析CVC導(dǎo)管血栓尿激酶溶栓導(dǎo)管造影拍片調(diào)整導(dǎo)管位置導(dǎo)管移位纖維蛋白鞘剝離器剝離導(dǎo)管位置異常腔內(nèi)血栓血栓摘除術(shù)引導(dǎo)鋼絲更換導(dǎo)管連續(xù)6h導(dǎo)管內(nèi)滴注尿激酶失敗導(dǎo)管失功能建議處理流程第4章 血液透析CVC導(dǎo)管血栓尿激酶溶栓導(dǎo)管造影拍片調(diào)整導(dǎo)管第4章 血液透析CVC3 導(dǎo)管感染的診斷與處理 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：導(dǎo)管細(xì)菌定植，導(dǎo)管出口感染，導(dǎo)管隧道感染，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓

27、炎等。3.1 出口感染 導(dǎo)管距離出口2cm以內(nèi)的感染，一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。3.2 隧道感染 導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染。積極抗感染72h仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導(dǎo)管，除非排除靜脈入口部位無感染，此時可以使用相同的靜脈入口點，重新做隧道可以更換新的隧道式導(dǎo)管，需要創(chuàng)建一個新的隧道。同時使用有效抗生素12周。3.3 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI） 血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。第4章 血液透析CVC3 導(dǎo)管感染的診斷與處理第4章 血液透析CVC導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或真菌血癥復(fù)雜性感染非復(fù)雜性感染隧道感染或膿腫膿毒血癥、血栓、心內(nèi)膜炎、骨髓炎凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭氏陰性桿菌念珠菌拔除導(dǎo)管，且抗生素治療7-10天拔除導(dǎo)管，且抗生素治療4-6周；成人骨髓炎則治療6-8周可保留導(dǎo)管，全身性抗生素治療+抗生素封管10-14天。如臨床癥狀惡化或復(fù)發(fā)菌血癥，拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行檢查和相應(yīng)治療。先抗感染，觀察72h后仍無法控制，拔除導(dǎo)管，然后行4-6周的抗生素治療可保留導(dǎo)管，全身性抗生素治療+抗生素封管7-14天。如臨床癥狀惡化或復(fù)發(fā)