護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題培訓(xùn)課件

1、護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題關(guān)于醫(yī)囑 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。 是根據(jù)患者病情制訂的診療計劃，是護士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。 醫(yī)囑由醫(yī)生護士共同完成。 2護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題醫(yī)囑的法律效力 醫(yī)囑也是醫(yī)療事故處理條例所規(guī)定的法庭證據(jù)。 侵權(quán)責(zé)任法的實施，已沒有主觀病歷和客觀病歷之分，患方可以復(fù)印所有的病歷資料！ 發(fā)生糾紛的病歷中任何一個地方（包括醫(yī)囑）被發(fā)現(xiàn)作假，整份病歷就會失去法律效力，醫(yī)療機構(gòu)就會被直接推定有錯負全責(zé)！3護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題醫(yī)囑的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達途徑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑4護士執(zhí)行醫(yī)囑

2、中應(yīng)注意的問題長期醫(yī)囑的概念 長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效5護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題規(guī)范的長期醫(yī)囑單設(shè)計及內(nèi)容 長期醫(yī)囑包括患者姓名、科別、床號、住院（病歷）號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名 黑色6護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題長期醫(yī)囑內(nèi)容的下達順序 疾病護理常規(guī)、護理級別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等） 、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。7護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題臨時醫(yī)囑的概念 臨時醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，有效時間

3、在24小時內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。 有的臨時醫(yī)囑限定執(zhí)行時間，如會診、手術(shù)、檢驗、X線攝片及各項特殊檢查等; 有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg 肌注，st。 出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。 8護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題規(guī)范的臨時醫(yī)囑單設(shè)計及內(nèi)容 臨時醫(yī)囑的項目包括患者姓名、科別床號、住院（病歷）號、頁碼、日期、下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 臨時醫(yī)囑內(nèi)容包括各種醫(yī)技檢查、臨時處置、臨時治療、病危病重、出院、轉(zhuǎn)床等執(zhí)行記錄。 紅色9護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題醫(yī)囑單在病歷中的排列位置運行病歷中醫(yī)囑單的排列順序： 體溫

4、單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單 排在正數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序逆排)出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序： -長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單體溫單 排在倒數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序順排)10護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑 資質(zhì)：取得護士執(zhí)業(yè)資格的注冊護士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行醫(yī)囑是護理人員實施治療、護理主要職責(zé)，其正確與否直接關(guān)系到患者的療效、安全和康復(fù)11護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題 臨床工作中常見的醫(yī)囑問題一、醫(yī)生、護士字跡潦草不規(guī)范二、醫(yī)囑不規(guī)范、劑量不清楚三、部分護理治療未上長期醫(yī)囑執(zhí)行單。 如：“霧化吸入”、“膀胱沖洗”等。四、取消醫(yī)囑不規(guī)范。12護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題臨床工作中常見的醫(yī)囑問題五、

5、臨時醫(yī)囑未簽字或代替執(zhí)行醫(yī)囑 者簽字現(xiàn)象普遍六、處理見習(xí)期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格，又未經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字的 醫(yī)囑七、醫(yī)師開醫(yī)囑時間隨意性強13護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題臨床工作中常見的醫(yī)囑問題八、漏執(zhí)行醫(yī)囑： （1）護士執(zhí)行時未逐行審閱 （2）醫(yī)師下達醫(yī)囑后與護士溝通不及時 （3）醫(yī)師忘開醫(yī)囑九、執(zhí)行錯誤醫(yī)囑或重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑 （1）醫(yī)生責(zé)任心、專業(yè)知識缺乏 （2）護士過份信任、知識缺乏，未能辨析出醫(yī)囑中 的錯誤 （3）因工作忙讓實習(xí)醫(yī)生代下醫(yī)囑 （4）隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑，又未及時補醫(yī)囑或未及時 簽字 14護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題臨床工作中常見的醫(yī)囑問題十、醫(yī)護溝通不到位。皮試結(jié)果未 及時反饋；外科

6、醫(yī)生上手術(shù)臺 后，醫(yī)囑有偏差，醫(yī)、護不能 及時溝通造成醫(yī)囑的執(zhí)行延誤十一、收費錯誤15護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題一、對醫(yī)囑概念模糊、隨意執(zhí)行。如： 口頭醫(yī)囑的監(jiān)控薄弱，多表現(xiàn)在夜 間或獨立值班時，當(dāng)患者出現(xiàn)不 適，報告當(dāng)班醫(yī)師，而后者拒絕探 視，從護士或陪護口中了解癥狀 后，給護士下達口頭醫(yī)囑，礙于情 面，護士未認真履行自已的監(jiān)督職 責(zé)，隨意執(zhí)行，事后未及時督促醫(yī) 師補開醫(yī)囑。16護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題二、用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，未及時停 止醫(yī)囑，護士繼續(xù)執(zhí)行引起病情變化。三、因檢查、轉(zhuǎn)院、出院等特殊情況，醫(yī) 生醫(yī)囑不規(guī)范，導(dǎo)致護患糾紛。四、

7、無醫(yī)囑，擅自處理。五、執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑、對違規(guī)醫(yī)囑識別能 力差，安全意識談薄。17護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題六、執(zhí)行時間有誤七、項目填寫不全 （1）不及時填寫執(zhí)行時間造成重復(fù)執(zhí)行 （2）藥敏未及時填寫實試結(jié)果。八、電子醫(yī)囑常見輸入問題，忽視查對制度 輸入對象錯誤；輸入藥物名稱、單位、 用法、劑量錯誤；醫(yī)囑多輸或少輸入18護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析1、對醫(yī)囑重要性認識不足，制度落實不到位2、法律意識淡薄 對護士條例、醫(yī)療 事故處理條例學(xué)習(xí)掌握不夠，對怎樣防 止醫(yī)療糾紛未引起充分重視。19護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析3

8、、護士對違法、違規(guī)醫(yī)囑識別能力差，自我保 護意識差。 典型違規(guī)醫(yī)囑：藥物劑量錯誤、藥物濃度錯誤、 給藥途徑錯誤、藥物配物錯誤、溶媒使用錯誤、藥物名稱錯誤、醫(yī)囑對象錯誤、醫(yī)囑與病情不符、醫(yī)囑前后矛盾、漏開醫(yī)囑等 違規(guī)使用口頭醫(yī)囑 違規(guī)使用尚未認可的治療方法20護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析 4、醫(yī)囑閱讀不詳查對不嚴，不能嚴格 把關(guān) 5、簽名簽時不嚴謹，缺乏三嚴作風(fēng) 6、責(zé)任心差、粗心大意 7、忽略特殊情況下的醫(yī)囑執(zhí)行問題 8、護士缺乏基本藥學(xué)知識，臨床經(jīng)驗 不足21護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析 9、護士對醫(yī)囑中問題習(xí)以為常。10、醫(yī)生對醫(yī)囑中

9、的問題不夠重視。11、護士缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，將錯誤的 認識和人際關(guān)系應(yīng)用的工作當(dāng)中，該 抵制的不良醫(yī)囑行為未抵制，該堅持 原則的未堅持。22護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題存在的安全隱患1、提高了護患糾紛的發(fā)生率2、降低了護理工作的可信度3、破壞了醫(yī)患之間嚴謹?shù)膮f(xié)作關(guān)系4、降低了患者的滿意度23護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題學(xué)習(xí)侵權(quán)責(zé)任法 自2002年起，醫(yī)療案件就適用舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療機構(gòu)的舉證一直處于被動和壓力狀態(tài)。 侵權(quán)責(zé)任法對此做了改革，這對醫(yī)療機構(gòu)是一個好消息。但我們也要注意，當(dāng)出現(xiàn)諸如“偽造”、“篡改”、“銷毀”病歷等情況時，則無須審查診療行為是否正確，直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，必須承擔(dān)法律

10、責(zé)任。而衡量“偽造”、“篡改”、“銷毀”的標準就是是否遵守法定書寫和修改制度。24護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題學(xué)習(xí)侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)療損害規(guī)定兩種舉證責(zé)任，即： 一般情況下由患者承擔(dān)過錯舉證責(zé)任，特殊情況下推定醫(yī)方有過錯，也就是加重醫(yī)方的舉證責(zé)任。 侵權(quán)責(zé)任法第58條就是過錯推定責(zé)任。25護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題落實護士條例護士條例護士義務(wù)中關(guān)于違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定成為護理管理的熱點。護士如執(zhí)行了違法違規(guī)醫(yī)囑有無責(zé)任？如有，將如何定性？兩方觀點：A：護士執(zhí)行違法違規(guī)醫(yī)囑，明顯違背護士條例關(guān)于護士義務(wù)十七條之規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)一切相應(yīng)后果。B：如非明確錯誤醫(yī)囑，或者護士已經(jīng)提出疑問而由于醫(yī)師拒絕等

11、原因而導(dǎo)致繼續(xù)執(zhí)行而產(chǎn)生后果，護士無責(zé)任。26護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題落實護士條例護士條例為護士應(yīng)對違法違規(guī)醫(yī)囑明確了應(yīng)對方向，相關(guān)案例則為護理管理敲響了警鐘，對違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管勢在必行。否則，等待我們的，很可能會登上法律的審判臺。27護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題落實護士條例護士條例關(guān)于對違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定明確指出護士對合作伙伴醫(yī)生的診療方案具有監(jiān)管的責(zé)任。護士執(zhí)行有違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的醫(yī)囑，由此產(chǎn)生后果的，護士應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 醫(yī)生執(zhí)意不改，護士應(yīng)及時報告。若繼續(xù)執(zhí)行該錯誤醫(yī)囑導(dǎo)致后果的，護士同樣須承擔(dān)連帶責(zé)任。 28護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題落實護士條例 責(zé)任輕

12、重判斷行政處分：責(zé)令改正給予警告暫停執(zhí)業(yè)活動吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書 造成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理條例相關(guān)規(guī)定處理。 29護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全 臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作職責(zé)崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安全無誤才能最后保證患者安全，所以無論在什么情況下，臨床各環(huán)節(jié)的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。30護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全 臨床工作中經(jīng)常可遇到一些特殊情況，如危重患者搶救時醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑；正在進行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生不能立即到達現(xiàn)場給患者緊急處理。在這些特殊

13、情況下，醫(yī)生可以使用口頭醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全，對此要有嚴格的管理措施。31護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標 患者安全目標之二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施:1、在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間進行 有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使 用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊 情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī) 囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實 施雙重檢查。32護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標患者安全目標之二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下

14、醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施: 3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。33護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標患者安全目標之五：提高用藥安全主要措施：1、診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理規(guī)范。2、有誤用風(fēng)險的藥品管理制度規(guī)范。3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng) 有嚴格核對程序，且有簽字證明。4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要 注意藥物配伍禁忌。34護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標5、輸液操作規(guī)范與安

15、全管理制度，有預(yù)防輸液 反應(yīng)措施，醫(yī)院能集中配制或病區(qū)有配制專 用設(shè)施。6、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度 和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察 制度和程序，且有文字證明。7、臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥 的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服 務(wù)指導(dǎo)。8、合理使用抗菌藥物。35護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題病歷書寫基本規(guī)范對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚、每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容、并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書 寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑 應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間， 采用24小時制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2靜脈輸入

16、多種藥物時，應(yīng)合理分步開出醫(yī) 囑，護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅 色墨水標注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并 通知護士。36護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題病歷書寫基本規(guī)范對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定 4.長期醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）應(yīng)寫在長期醫(yī)囑欄 內(nèi)，執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間；每 執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注 明執(zhí)行時間。 5.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)。指定執(zhí)行的 臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。（即刻 醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘）。過期尚未執(zhí) 行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注 明執(zhí)行時間并簽名。37護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1、建立執(zhí)

17、行醫(yī)囑制度。對使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認識，突出搶救時的急需，而不是整個搶救過程和所有的搶救都需要，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。2、做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴格做到：清晰地讀出藥物名稱、劑量(不要用容量單位表示)、用藥途徑，復(fù)讀2遍以上確認。39護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑3、護士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚地復(fù)述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認，現(xiàn)場有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑后，應(yīng)直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查。40護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑4、應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補記工作，在2h內(nèi)據(jù)實

18、補記.醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護士確認簽字后醫(yī)生方可離開。5、特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。41護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。7、建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者安全，同時確保醫(yī)療記錄和護理記錄的一致性。42護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題嚴格執(zhí)行核心制度 執(zhí)行醫(yī)囑制度、查對制度、交接班制度、給藥制度、搶救工作制度、醫(yī)務(wù)人員溝通制度等 人人知曉制度 工作中落實43護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題正確認識理解醫(yī)囑內(nèi)容 護士執(zhí)行醫(yī)囑時首先應(yīng)逐行審閱、辨別，當(dāng)醫(yī)囑中有含糊不清的內(nèi)容或醫(yī)囑字跡不清楚、醫(yī)囑有疑問或違反超常規(guī)醫(yī)囑等，要及時與醫(yī)生溝通，查清無誤后方可執(zhí)行。必要是讓其更改醫(yī)囑。 病人對正執(zhí)行醫(yī)囑有疑問時，護士應(yīng)核實無誤后方可執(zhí)行。 護士在同一時間段有大量待處理醫(yī)囑時，應(yīng)首先判斷或與醫(yī)生做好溝通，根據(jù)醫(yī)囑的輕重緩級，合理及時的安排執(zhí)行順序，保證即刻醫(yī)囑以最快的速度執(zhí)行。 對執(zhí)行醫(yī)囑的范疇敢于堅持原則，不講人情觀念，認真履行自已的職責(zé)，才能杜絕在執(zhí)行醫(yī)囑過程中的安全隱患。44護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題提高護士識別錯誤醫(yī)囑、違規(guī)醫(yī)囑的