腸外營養(yǎng)課件演示文稿

1、腸外營養(yǎng)支持目標與獲益主要內(nèi)容規(guī)范化營養(yǎng)診療流程腸外營養(yǎng)支持的目標與獲益蛋白質(zhì)在營養(yǎng)支持中的作用營養(yǎng)風(fēng)險的理念營養(yǎng)風(fēng)險的定義：現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險 & 營養(yǎng)不良的風(fēng)險臨床風(fēng)險 & 臨床結(jié)局改善臨床結(jié)局是臨床營養(yǎng)支持的終點臨床結(jié)局：感染性并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用、成本-效果比、生活質(zhì)量、生存率和病死率等。李寧,于健春主編.臨床腸外營養(yǎng)支持治療.人民軍醫(yī)出版社.2011.中國患者住院期間的營養(yǎng)狀態(tài)變化(18城市，34家大醫(yī)院，7112例，2014)SGA百分比 %NRS百分比 %營養(yǎng)風(fēng)險與臨床結(jié)局密切相關(guān)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)

2、支持學(xué)組，2012.項目無營養(yǎng)風(fēng)險有營養(yǎng)風(fēng)險檢驗統(tǒng)計量P值年齡73.656.9076.146.90-18.21(t 值)0.001BMI24.823.0621.393.85-46.44(t 值)0.001死亡1.14%2.57%26.82(卡方)0.001感染并發(fā)癥4.93%11.51%149.25（卡方）0.001住院時間12.549.11d14.4510.36d-9.45（t值）0.001總住院費用2.3532.428萬元2.8742.955萬元9.05（秩和）0.001 NRS2002， 65歲，14個城市，30家大醫(yī)院；10184例；營養(yǎng)不良惡化臨床結(jié)局感染率增加至3倍住院時間延長Sc

3、hneider SM et al BMJ 2004Pichard et al. AJCN 2004合理營養(yǎng)支持可減少有營養(yǎng)風(fēng)險患者并發(fā)癥B.Jie.et al./Nutrition (2009)1-6營養(yǎng)支持改善有營養(yǎng)風(fēng)險患者臨床結(jié)局Mean SD對照組研究組能量攝入, kcal1115 3811553 3411)蛋白質(zhì)攝入, g44 1765 161)達到75%營養(yǎng)需求的百分比30831)并發(fā)癥發(fā)生率, %2062)運動能力評分32 937 113)6個月內(nèi)再入院率, %46274)1)P0.001 2) P = 0.035 3) P = 0.030 4) P = 0.027Starke e

4、t al. Clin Nutr 2011;30:194-201 有營養(yǎng)風(fēng)險的老年患者，隨機對照研究，對比一般治療與個性化營養(yǎng)支持治療規(guī)范化營養(yǎng)診療流程：篩查與評定、干預(yù)、監(jiān)測Mueller C, et . clinical guidelines:Nutritionscreening,assessment, andinterventioninadults. JPEN J Parenter Enteral Nutr.2011;35(1):16-24.ASPEN 2011年腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南PDCA模式營養(yǎng)篩查工具主觀全面評定（SGA）：具備評估的作用微型營養(yǎng)評定（MNA）：適用于老年患者/社區(qū)人

5、群營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）：適用于社區(qū)營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）：適用于住院患者中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會建議：根據(jù)以住院患者為對象具有循證基礎(chǔ)相對簡單易用的原則選擇和推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的篩查工具。李寧,于健春主編.臨床腸外營養(yǎng)支持治療.人民軍醫(yī)出版社.2011.NRS2002 營養(yǎng)篩查第一步 如果任一問題回答是, 則進入第二步 如果任一問題回答否, 每周復(fù)查一次篩查項目是否1BMI5%，或前一周飲食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者2分（中度）2個月內(nèi)體重丟失5%，

6、或BMI 18.5-20.5+一般狀況差，或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴重肺炎、惡性血液腫瘤3分（重度）1個月內(nèi)體重丟失5%，或BMI10）總分：總分：年齡大于等于70歲加1分 總分：總分3分，需進行營養(yǎng)支持營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具- NRS-2002NRS-2002內(nèi)容包括3個方面：營養(yǎng)狀況受損評分：0-3分疾病的嚴重程度評分： 0-3分年齡評分：70歲者加1分，總分為0-7分總分值3，患者處于營養(yǎng)風(fēng)險, 開始制訂營養(yǎng)計劃總分值70%)瘺/梗阻功能障礙腸切除腸短路功能障礙腸麻痹腸炎化療感染殘留100cm殘留150cm腸炎有回盲部無回盲部放射Crohn病蠕動障礙腸衰竭(N

7、ightingale)優(yōu)化營養(yǎng)支持Thibault R, et al. Parenteral nutritionin the intensive care unit: cautious use improves outcome. Swiss Med Wkly.2014;144:w13997. 單獨EN：能量缺乏，非脂肪體重丟失，增加感染與并發(fā)癥風(fēng)險，增加死亡率。系統(tǒng)性PN：過度喂養(yǎng)與高血糖，并增加感染，肝脂肪變性，肝臟疾病，低血糖優(yōu)化營養(yǎng)支持EN是一線選擇，治療失敗或有EN禁忌癥可補充PN優(yōu)化EN治療單獨PN需有適應(yīng)癥，首選“全合一”方案非脂肪體重評估可能成為ICU患者營養(yǎng)管理的重要組成部分，

8、但需要進一步研究驗證。主要內(nèi)容規(guī)范化營養(yǎng)診療流程腸外營養(yǎng)支持的目標與獲益蛋白質(zhì)在營養(yǎng)支持中的作用重視補充腸外營養(yǎng)（SPN）的作用營養(yǎng)支持治療指南：當病人胃腸道功能正常時，首選EN支持。實際臨床工作：平均7天達標1。在EN支持期間，合理地進行補充性腸外營養(yǎng)，supplemental parenteral nutrition，SPN）可以滿足病人對能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，促進蛋白質(zhì)合成，能有效地改善病人的營養(yǎng)狀況1。治療組安慰劑組Kcal/kg/天天治療組（腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)）與安慰劑組（腸內(nèi)營養(yǎng)+安慰劑）的有效熱量攝入2李寧.補充性腸外營養(yǎng).腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2015;22(1):1-

9、2.Bauer P, et al. Parenteral with enteral nutrition in the critically ill. Intensive Care Medicine. 2000;26(7):893-900SPN 的核心是EN+PN胃腸道功能嚴重障礙或無法使用；中等或嚴重的營養(yǎng)不良患者，入院后72 h內(nèi)無法進行口服或腸內(nèi)攝入，或攝取不能充分滿足營養(yǎng)需要;原先營養(yǎng)良好的患者，經(jīng)過 7天的EN后，仍無法滿足營養(yǎng)需要(60%)。Heidegger CP，et alCurr Opin Crit Care 2008；14：408-414TPNSPN歐美臨床指南：實施PN的時

10、機Singer P, et al. ESPEN Guidelines on ParenteralNutrition: intensive care. Clin Nutr.2009;28(4):387-400. McClave SA, et al. Guidelines.). JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009;33(3):277-316. 歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN，2009)推薦1對不能經(jīng)腸內(nèi)途徑行營養(yǎng)支持的危重癥病人，在進入ICU 2天內(nèi)應(yīng)給予PN。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN，2009)推薦2如果患者在出現(xiàn)重癥疾病前身體健康，沒有蛋白-熱量營養(yǎng)不

11、足的證據(jù)，應(yīng)在入院7天后再進行腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)是否獲益？小規(guī)模臨床研究顯示，給予EN的同時PN并不能改善病人的臨床結(jié)局，甚至增加并發(fā)癥和治療費用，因此不推薦腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持。EN + PN對感染并發(fā)癥的影響EN + PN對死亡的影響Dhaliwal R, et al. Combinationenteralandparenteral nutritionincritically illpatients:harmfulor beneficial? Asystematic reviewof theevidence. Intensive Care Med.2004;30(8):1666-7

12、1. SPN顯著改善危重癥病人的臨床結(jié)局多中心臨床研究顯示，通過EN與PN結(jié)合支持的模式可盡早達到營養(yǎng)治療目標，能改善危重癥病人的臨床結(jié)局。平均每日熱量攝入死亡率（%）不同BMI患者增加每日熱量攝入與60天死亡率的關(guān)系A(chǔ)lberda C, et al. Therelationshipbetweennutritionalintakeandclinicaloutcomesincriticallyillpatients:resultsof an internationalmulticenterobservationalstudy. Intensive Care Med.2009 Oct;35(10)

13、:1728-37.37個國家167個ICU中心的多中心、觀察性隊列研究。記錄12天營養(yǎng)支持的類型和數(shù)量，前瞻性分析60天死亡率和無人工通氣支持天數(shù)。研究樣本中69.0%僅接受EN，8.0%僅接受PN，17.6%接受EN+PN，5.4%未接受EN或PN。危重癥患者的SPN2007 全球208 個ICU，2946例周華等。我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16（5）：259Heidegger CP. et al. Lancet. 2013;381:385-93Simpson F. Parenteral VS. Intensive Care Med, 2005, 31 (

14、1) : 12 232008國內(nèi)15個省市，26個ICU，443例Meta分析（11個ITT研究）對24h內(nèi)不能開始EN的危重癥患者，SPN對比EN增加了感染風(fēng)險(2.51, P = 0.02) 病死率下降 0.97, P = 0.04) 推薦：入ICU后24h內(nèi)不能開始EN的危重癥患者中使用SPN（B+級推薦）Lancet(2013)：SPN顯著降低ICU患者的院內(nèi)感染風(fēng)險第9到28天經(jīng)調(diào)整的院內(nèi)感染概率: SPN 組顯著低于EN組: 風(fēng)險比 0.65 (95% CI 0.43-0.97; ）臨床預(yù)后明顯改善。ICU入院后天數(shù)風(fēng)險患者數(shù)無院內(nèi)感染患者比例院內(nèi)感染的Kaplan-Meier分析

15、Heidegger CP, et al. Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteral nutritionincritically illpatients: a randomisedcontrolledclinicaltrial. Lancet.2013;381(9864):385-93.能量供給(%)收治ICU收治ICU后天數(shù)入組和隨機化干預(yù)期隨訪期間接熱量測定 研究設(shè)計Heidegger等報道，對ICU內(nèi)單純給予EN不能達到預(yù)期營養(yǎng)目標的病人，在第48天給予SPN支持可使病人的營養(yǎng)供給量在第4天即可接近100%的目標量。目標

16、25-30kcal/d EN60%+SPNSPN降低危重患者病死率1209例患者的多中心研究進入ICU后1-3天內(nèi)，EN+SPN早期供能大于1500 kcal；降低住院和ICU死亡率Pichard, Kreymann, Weiman. Clin Nutr Supp, 2009 多中心（33個）、RCT，1372例ICU患者早期PN組（n=686） 入ICU后24小時內(nèi)即給予標準化“全合一”PN，平均開始時間為44min 平均PN時間天（95%CI，）；胃腸道恢復(fù)后予EN，平均EN時間天（95%CI，）常規(guī)治療組（n=686）： 收入ICU后天（95%CI，）才開始常規(guī)PN或EN 平均PN時間天

17、（95%CI，）；EN時間天（95%CI，）Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al; Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013 May 22;309(

18、20):2130-8.早期PN改善臨床結(jié)局Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al; Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013 May 22;309(2

19、0):2130-8.結(jié)果：兩組間死亡率無顯著差異，早期PN組的ICU時間有縮短趨勢（）早期 PN顯著改善總體健康評分（RAND-36）早期PN顯著縮短機械通氣時間兩組間感染發(fā)生率無顯著差異Control = oral diet + EN supplementStudy = oral diet + EN + PN supplement Median survival rates PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months p 60% 能量需求的營養(yǎng)支持患者應(yīng)該考慮EN+PN實施SPN的基本原則SPN的時機：需要營養(yǎng)支持治療的危重癥病人，在EN

20、無法達到目標量(少于總能量需求的60%)超過3天時，推薦給予SPN支持。實施SPN的重要步驟：應(yīng)根據(jù)病人情況合理計算目標營養(yǎng)量，對危重癥病人應(yīng)盡量采用間接能量代謝測定法準確計算營養(yǎng)需要量。SPN和EN兩者緊密聯(lián)系，互相影響，實施過程中應(yīng)兼顧PN與EN的合理規(guī)范，同時仍需個體化操作，才能獲得最佳的營養(yǎng)支持治療效果。李寧.補充性腸外營養(yǎng).腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2015;22(1):1-2.確定能量需求：常用指標基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：是指人體在清醒而又安靜，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素的影響狀態(tài)下的能量消耗靜息能量消耗（REE）：是指機體禁食2個小時以上，在合適溫度下平臥休息30分鐘后的

21、能量消耗。食物的生熱效應(yīng)（DIT）總能量消耗（TEE）：由靜息能量消耗（REE）食物特殊動力作用（DIT）和活動能量消耗（AEE）組成李寧,于健春主編.臨床腸外營養(yǎng)支持治療.人民軍醫(yī)出版社.2011.A.預(yù)測基礎(chǔ)能量消耗(BEE)一般可由Harris-Benedict(HB)公式計算：男：BEE（Kcal/d）女：BEE（Kcal/d） （W：體重，Kg；H：身高，cm;A：年齡，年）近年來研究表明HarrisBenedict（HB）公式較我國正常成人實際測量值高出10%左右。臨床上估算創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)需要腸外營養(yǎng)患者的能量消耗常采用應(yīng)激程度系數(shù)乘以HarrisBenedict（HB）公式估算值

22、。 具體應(yīng)激程度系數(shù)如下：擇期手術(shù)；感染；閉合性顱腦損傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征；大面積燒傷。注：應(yīng)激程度系數(shù)的劃分帶有很大的主觀性，因此用固定公式的估算值乘以應(yīng)激程度系數(shù)為腸外營養(yǎng)患者確定實際能量需求值必然會出現(xiàn)過高估計或過低估計的情況。李寧,于健春主編.臨床腸外營養(yǎng)支持治療.人民軍醫(yī)出版社.2011.B.間接測熱法間接測熱法能量測定值被認為是決定個體能量需求的“金標準”，但間接測熱法反映機體能量的消耗而非需求。測得腸外營養(yǎng)患者的靜息能量消耗（REE），乘以應(yīng)激程度系數(shù)，用來指導(dǎo)實際能量需要供給更加精確測定腸外營養(yǎng)患者REE的方法有：未進行營養(yǎng)支持前，單純輸注5%的 葡萄糖液時的能

23、量消耗；停止腸外營養(yǎng)2-4h后測定其能量消耗，較為接近患者的靜息能量消耗。 （注：國內(nèi)使用的間接能量測定儀主要是CCM/D 營養(yǎng)代謝監(jiān)測系統(tǒng)，簡稱代謝車）李寧,于健春主編.臨床腸外營養(yǎng)支持治療.人民軍醫(yī)出版社.2011.C. 經(jīng)驗估計李寧,于健春主編.臨床腸外營養(yǎng)支持治療.人民軍醫(yī)出版社.2011.CSPEN和ESPEN指南推薦：“拇指法則”：25-30 Cal/Kg/d碳水化合物營養(yǎng)支持的原則碳水化合物：葡萄糖、山梨醇、果糖、木糖和等。能量密度為;每天需要量100g-150g;35mg/Kg.min 葡萄糖;碳水化合物營養(yǎng)支持的注意事項：外源葡萄糖供給量一般從100150g/d 開始，NPC

24、占比50%60%；葡萄糖：脂肪比例保持在60:4050:50;過多熱量與葡萄糖的補充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與淤膽發(fā)生等，有加重臟器功能損害的危險。應(yīng)注意葡萄糖的輸注速率，早期限制在4mg/(kgmin);強調(diào)聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療以嚴格控制血糖水平;中華醫(yī)學(xué)會.2011年重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn).重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持脂肪乳營養(yǎng)支持的原則脂肪乳劑提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸），參與細胞膜磷脂的構(gòu)成及作為攜帶脂溶性維生素的載體，能量密度。糖脂雙能源供能有助于減輕葡萄糖代謝負荷和血糖升高的風(fēng)險。補充外源性脂肪需考慮機體對脂肪的利用和清除能力，一般占總熱量的15%

25、-30%，或NPC占比30%-50%，補充量在0.8-1.5g/(kgh)是安全的。應(yīng)用時需要監(jiān)測血脂水平、脂肪廓清以及肝腎功能。高甘油三酯血癥患者(45mmol/L)不推薦使用脂肪乳劑。合并脂代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）以及老年患者，應(yīng)酌情降低脂肪的補充量。有報道，脂肪補充超過2.5g/(kgd)或0.11g/(kgh)將對甘油三酯水平、凝血機能及呼吸功能產(chǎn)生不良影響。中華醫(yī)學(xué)會.2011年重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn).重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持脂肪乳的甘油三酯成分根據(jù)脂肪酸中甘油三酯碳鏈的長短，臨床上常用的脂肪乳劑有長鏈甘油三酯脂肪乳劑（long chain triglyceride，LCT）和

26、中/長鏈甘油三酯脂肪乳劑MCT/LCT，含中鏈甘油三酯（medium chain triglyceride，MCT）。LCT 氧化需要肉毒堿參與，而嚴重感染等應(yīng)激狀態(tài)和肝功能障礙時肝臟肉毒堿合成減少或排泄增加，影響LCT 的氧化代謝，可造成脂肪超負荷和廓清障礙。MCT 不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體代謝，有較高氧化利用率，有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。結(jié)構(gòu)甘油三酯的脂肪乳劑的優(yōu)點：比MCT/LCT 具有更小的毒性改善脂肪酸的氧化與氮的利用，并不影響單核-巨噬細胞系統(tǒng)功能應(yīng)用效果和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)物理混合劑型。中華醫(yī)學(xué)會.2011年重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn).重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持Andr

27、e C Bach and Vigen K Babayan. Medium-chain triglycerides: an update. Am J clin Nutr. 1982; 36:950-962.MCT與LCT吸收/利用過程的比較中鏈甘油三酯MCT長鏈甘油三酯LCT長鏈脂肪酸LCFA脂質(zhì)CO2脂肪酸肝臟中鏈脂肪酸MCFA中鏈甘油三酯MCT長鏈脂酰-CoA水解酶乳糜微粒乳糜微粒淋巴全身循環(huán)門靜脈外周組織腸粘膜長鏈脂肪酸LCFA長鏈脂肪酸LCFA中鏈脂肪酸MCFA中鏈甘油三酯長鏈甘油三酯蛋白質(zhì)的需要量正常年輕人平均每天蛋白質(zhì)需要量為每公斤體重疾病及恢復(fù)階段，每天應(yīng)攝入蛋白質(zhì)為每公斤體重李寧

28、,于健春主編.臨床腸外營養(yǎng)支持治療.人民軍醫(yī)出版社.2011.氨基酸營養(yǎng)支持的原則氨基酸溶液作為腸外營養(yǎng)液中的氮源，是蛋白質(zhì)合成的底物來源;平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型，含有各種必需氨基酸（essential amino acid，EAA）和非必需氨基酸，比例適當，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng);危重癥患者PN 時蛋白質(zhì)補充量及熱氮比構(gòu)成的原則為：維持氮平衡的蛋白質(zhì)供給量一般從(kgd)開始，約相當于氮(kgd);適宜的熱氮比: 100150kcal:1gN（:1g N）;中華醫(yī)學(xué)會.2011年重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn).重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)的各種必需營養(yǎng)素種類營養(yǎng)素種類營養(yǎng)素水Wate

29、r電解質(zhì)Sodium（鈉）蛋白質(zhì)Amino acids（氨基酸）Potassium（鉀）碳水化合物Glucose（葡萄糖）Calcium（鈣）脂肪Linoleic acid（亞油酸）Magnesium（鎂）Linolenic acid（亞麻酸）Chloride（氯）Phosphorus（磷）水溶性維生素Thiamine(硫胺，B1)微量元素Iron（鐵）Riboflavin（核黃素，B2）Zinc（鋅）Niacin（煙酸）Copper（銅）Vitamin B6Chromium（鉻）Folacin（葉酸）Manganese（錳）Vitamin B12（維生素B12）Selenium（硒）Pant

30、othenic acid（泛酸）Molybdenum（鉬）Biotin（生物素）Fluor（氟）Ascorbic Acid（維生素C）Iodine（碘）脂溶性維生素Vitamin A（維生素A）Vitamin D（維生素D）Vitamin K（維生素K）Tocopherol（維生素E）李寧,于健春主編.臨床腸外營養(yǎng)支持治療.人民軍醫(yī)出版社.2011.微量營養(yǎng)素的作用微量營養(yǎng)素同樣有著重要的生理作用，參與營養(yǎng)代謝，其中有些具有抗氧化作用，影響機體的免疫功能。維生素C、E、-胡蘿卜素與微量元素硒、鋅、銅等的抗氧化特性日益受到重視。危重癥患者可適當增加包括維生素C、E 在內(nèi)的水溶性維生素及硒等微量元

31、素的補充。中華醫(yī)學(xué)會.2011年重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn).重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持主要內(nèi)容規(guī)范化營養(yǎng)診療流程腸外營養(yǎng)支持的目標與獲益蛋白質(zhì)在營養(yǎng)支持中的作用王桂玲等. 住院病人營養(yǎng)不良風(fēng)險與實際營養(yǎng)支持狀況對比分析. 護理學(xué)報,2011:18(9A):58-60.臨床患者中約1/3存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風(fēng)險一項住院患者入院時的營養(yǎng)狀況調(diào)查(n=600)顯示，入院時存在營養(yǎng)不良風(fēng)險/營養(yǎng)不良（NRS3分或血清白蛋白35g/L）的病人占35.7%。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是一種營養(yǎng)缺乏病(Protein Energy Malnutrition, PEM)李玉林主編. 病理學(xué)(第8版).人民衛(wèi)生

32、出版社. 2013. P127.焦廣宇，蔣卓勤 臨床營養(yǎng)學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 2001 ISBN 7-117-04598-1體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成不足以補償其損失或分解，出現(xiàn)負氮平衡，不經(jīng)糾正可導(dǎo)致蛋白質(zhì)缺乏2。*氮平衡：蛋白質(zhì)與氨基酸合成與分解的動態(tài)平衡 正氮平衡：攝入氮多于排出氮；零氮平衡:攝入氮和排出氮相等；負氮平衡：攝入氮少于排出氮。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)1營養(yǎng)不良性消瘦長期膳食中缺乏熱量、蛋白質(zhì)以及其他營養(yǎng)素對食物的消化、吸收和利用障礙惡性營養(yǎng)不良膳食中蛋白質(zhì)缺乏突出，而熱能供應(yīng)相當足夠蛋白質(zhì)攝入量低，合成減少，或分解增加。多見于營養(yǎng)不良，衰老，饑餓，疾病狀態(tài)。負氮平衡負氮平衡的醫(yī)學(xué)

33、危害吳國豪 實用臨床營養(yǎng)學(xué) 復(fù)旦大學(xué)出版社 ISBN:9787309049817;焦廣宇，蔣卓勤 臨床營養(yǎng)學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 2001 ISBN 7-117-04598-1攝入氮攝入量（負氮平衡）營養(yǎng)不良影響疾病康復(fù)蛋白質(zhì)攝入不足(+)一項對于老年重癥患者低蛋白血癥相關(guān)臨床指標分析的試驗結(jié)果顯示：患者的血清白蛋白水平與病情嚴重程度及病死率密切相關(guān)。隨著白蛋白水平的降低,APACHE 評分、MODS 發(fā)生情況、住院時間、真菌感染率、病死率均呈遞增趨勢。患者蛋白水平與臨床預(yù)后及生活質(zhì)量相關(guān)王勝軍等. 老年重癥患者低蛋白血癥的相關(guān)臨床指標分析. 中國老年學(xué)雜志.2011;31(21): 4135-4

34、137.氨基酸營養(yǎng)支持促進組織修復(fù)和代謝的積極作用1.李雪梅. 肝硬化病人營養(yǎng)不良與營養(yǎng)支持. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng). 2006,13(5):312-315.；2.葉晟,董家鴻. 免疫營養(yǎng)氨基酸與器官移植. 國際消化病雜志. 2007. 27(6):458-461；3.王知非等. 復(fù)方氨基酸注射液20AA治療腦出血術(shù)后病人的I臨床研究.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2010,30(8):1977-1981；4.胡晴睛，蔡東聯(lián) 氨基酸注射液在不同疾病人群中的應(yīng)用，氨基酸和生物資源2010，32(4)：6972 ；5.李愛玲.氨基酸對心血管功能的影響.氨基酸和生物資源. 1998,20(2):45-49.；6.陳濤

35、,田浩明. 氨基酸代謝與2型糖尿病. 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(9):773-776.調(diào)節(jié)血壓，降低血脂；減輕心肌細胞的缺血再灌流損傷；減慢心率和抗心律失常作用，改善心力衰竭和心肌梗塞。循環(huán)系統(tǒng)補充營養(yǎng)特定調(diào)節(jié)免疫細胞和免疫功能。特別有利于肝移植患者減輕術(shù)后并發(fā)癥、提高遠期存活率。消化系統(tǒng)增加應(yīng)激期蛋白合成，改善機體免疫功能抗感染。增加BCAA，降低AAA，預(yù)防肺性腦病。呼吸系統(tǒng)參與糖異生，促進內(nèi)源性葡萄糖生成；精氨酸、亮氨酸等可促進胰島素分泌；改善胰島素抵抗，促進胰島蛋白合成和功能維護。內(nèi)分泌系統(tǒng)改善蛋白水平及神經(jīng)功能。促進嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)支持的主要目標：獲得滿意的氮

36、平衡，補充氨基酸是營養(yǎng)支持的關(guān)鍵足量蛋白營養(yǎng)支持才能獲得確切臨床獲益Wischmeyer等的綜述分析：小于的蛋白質(zhì)供給沒有臨床益處。EPaNIC研究，EDEN研究，Arabi等研究大于的蛋白質(zhì)供給會帶來確切臨床益處。Early PNTrial研究(JAMA 2013)等蛋白質(zhì)是ICU病人最至關(guān)重要的營養(yǎng)物質(zhì)。Weijs PJ,Wischmeyer PE. Optimizingenergyandproteinbalancein theICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2013 Mar;16(2):194-201. 足量蛋白質(zhì)的營養(yǎng)支持可顯著降低死亡率TICA

37、COS研究（前瞻性隨機對照研究）方法：130名需要機械通氣的ICU患者隨機分為兩組，一組通過重復(fù)間接測熱法確定能量需求，另一組按照25Kcal/Kg/天確定能量需求，其中觀察組有更高的能量攝入和蛋白質(zhì)攝入。結(jié)論：積極監(jiān)督的營養(yǎng)干預(yù)，對需要機械通氣的患者采用重復(fù)間接測熱法確定能量需求，可能與更低的臨床死亡率有關(guān)。蛋白質(zhì)補充量可降低ICU患者死亡率。 Singer P, et al. Thetightcaloriecontrolstudy(TICACOS): aprospective,randomized,controlledpilotstudyofnutritionalsupportincrit

38、icallyillpatients. Intensive Care Med.2011;37(4):601-9.獲益降低死亡率！足量蛋白質(zhì)營養(yǎng)支持可顯著減少感染，縮短住院期Heidegger CP, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet.2013;381(9864):385-93. 瑞士一項隨機對照試驗。ICU患者隨機分為兩組（1:1）分別接受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，主要結(jié)果是停止干預(yù)前后醫(yī)院感染發(fā)生（第8天），觀察到隨訪結(jié)束時（28天），采用意向治