膝關(guān)節(jié)軟組織平衡

1、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡第一頁，共六十頁。軟組織平衡的目標(biāo) 獲得正確的力學(xué)軸線獲得相等的伸屈間隙平衡伸屈過程的側(cè)副韌帶張力至少過伸3度、屈曲130度內(nèi)外側(cè)容忍度不超過2mm關(guān)節(jié)線改變不超過3mm平衡髕骨軌跡關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90時(shí)具有良好的穩(wěn)定性1125 的活動(dòng)度及46 的外翻角第二頁，共六十頁。間隙平衡 最佳相等矩形的屈伸間隙；內(nèi)外側(cè)間隙無緊張和松弛；伸直和屈曲90位，股骨 內(nèi)外側(cè)髁抬高1- 3mm； 可接受 內(nèi)外側(cè)間隙不平衡 3mm; 內(nèi)外側(cè)間隙不平衡3度; 關(guān)節(jié)間隙稍緊； 屈曲間隙稍松于伸直間隙； 外側(cè)間隙稍松于內(nèi)側(cè)間隙。第三頁，共六十頁。內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)是固定的（靜態(tài)），術(shù)中見到的

2、內(nèi)側(cè)穩(wěn)定程度，也即是今后所能獲得的最大程度外側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)大部分屬肌性組織，肌肉收縮可以穩(wěn)定關(guān)節(jié)外側(cè)麻醉下，同樣張力作用，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開程度要大于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙在內(nèi)翻15到外翻17范圍內(nèi)，側(cè)副韌帶長度沒有明顯的改變側(cè)副韌帶的解剖特點(diǎn)第四頁，共六十頁。 膝內(nèi)翻畸形特點(diǎn)：內(nèi)側(cè)間隙狹窄；MCL深層和淺層攣縮；內(nèi)側(cè)平臺(tái)磨損；LCL正常，嚴(yán)重膝內(nèi)翻LCL變細(xì)或拉伸術(shù)前下肢全長X線片，確定股骨內(nèi)翻角，特別對嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形患者 ，垂直股骨機(jī)械軸截骨； ArunMullaji (2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5、6、7外翻截骨，常不能恢復(fù)下肢力線 脛骨側(cè)垂直脛骨機(jī)械軸

3、截骨24外翻12第五頁，共六十頁。截骨順序脛骨優(yōu)先截骨法順序：脛骨截骨 適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行軟組織松解 建立矩形的屈曲間隙（推薦使用撐開器） 與脛骨截骨面平行進(jìn)行股骨前方和后方截骨 與測量的屈曲間隙相等進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨 達(dá)到屈伸間隙相等特點(diǎn)：股骨的外旋和截骨依賴于脛骨的截骨和屈曲間隙的平衡。第六頁，共六十頁。截骨順序獨(dú)立截骨法（股骨優(yōu)先法）順序：股骨截骨 脛骨截骨 軟組織平衡特點(diǎn)：脛骨截骨與力學(xué)軸垂直 股骨的外旋依賴于醫(yī)生參考幾個(gè)解剖 軸線：股骨髁上連線、股骨后髁連 線、Whiteside線第七頁，共六十頁。截骨順序多種參考截骨法順序：脛骨定量截骨 參考脛骨截骨面及髁 上連線確定股骨旋轉(zhuǎn)定位 股骨遠(yuǎn)端

4、截骨 軟組織平衡特點(diǎn)：易于顯露、多種參考準(zhǔn)確性高、軟組 織松解少、功能好第八頁，共六十頁。內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)相關(guān)的軟組織解剖內(nèi)側(cè)副韌帶淺層內(nèi)側(cè)副韌帶深層前部和后部內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊后交叉韌帶鵝足、半膜肌、半腱肌、股薄肌第九頁，共六十頁。第十頁，共六十頁。內(nèi)翻畸形的軟組織松解輕度內(nèi)翻畸形 (10 )骨贅切除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松解中度到嚴(yán)重內(nèi)翻畸形 順序松解半膜肌選擇松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層鵝足第十一頁，共六十頁。內(nèi)翻膝屈伸時(shí)內(nèi)側(cè)均緊的平衡第一步：去除股骨及脛骨側(cè)的骨贅 松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層在脛 骨近端的止點(diǎn)第十二頁，共六十頁。內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第二步：松解內(nèi)側(cè)副韌帶的脛骨止點(diǎn)(深層的前部和后部） 影響屈曲間隙

5、松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨 上的止點(diǎn) 影響伸直間隙第十三頁，共六十頁。內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第三、四步松解半腱肌止點(diǎn) 影響屈曲間隙松解半膜肌在脛骨上的止點(diǎn)和后關(guān)節(jié)囊在股骨上的止點(diǎn) 影響伸直間隙如果整個(gè)內(nèi)側(cè)軟組織袖完全松解，則應(yīng)該將它們用軟組織固定器固定到正確的位置上第十四頁，共六十頁。內(nèi)翻膝只在伸直時(shí)內(nèi)側(cè)緊的平衡繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的后部和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在嚴(yán)重病例還要松解股骨后方的關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)第十五頁，共六十頁。松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的前部和淺層內(nèi)翻膝只在屈曲時(shí)內(nèi)側(cè)緊的平衡第十六頁，共六十頁。內(nèi)側(cè)副韌帶平衡內(nèi)側(cè)副韌帶松解順序：內(nèi)側(cè)副韌帶深層 后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層 半膜肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)副韌帶比目魚肌上

6、反折部比目魚肌上反折部松解后有時(shí)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。第十七頁，共六十頁。 不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式輕度， 15， MCL廣泛松解外側(cè)副韌帶正常：首選選擇性松解（餡餅松解技術(shù)， pie-crusting ），總體松解易導(dǎo)致屈伸間隙不等第十八頁，共六十頁。不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式 嚴(yán)重膝內(nèi)翻（30-45）：LCL變細(xì)或拉伸LCL緊縮術(shù)：宜在股骨側(cè)進(jìn)行較多學(xué)者推薦使用限制型假體第十九頁，共六十頁。相關(guān)的外側(cè)軟組織解剖外側(cè)副韌帶后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及后交叉韌帶腘肌腱髂脛束第二十頁，共六十頁。第二十一頁，共六十頁。 膝外翻畸形特點(diǎn)：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復(fù)合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損松解

7、原則：首選選擇性松解：什么組織緊，松解什么；邊松解邊評估間隙；畸形必須在術(shù)中糾正；第二十二頁，共六十頁。外翻膝的松解順序髂脛束（只影響屈曲間隙）外側(cè)支持帶腘肌腱（造成屈曲時(shí)外側(cè)不穩(wěn)）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊（股骨側(cè)）腓骨側(cè)外側(cè)副韌帶（屈膝狀態(tài)下到腓骨頭前側(cè)）PCL股二頭肌腱腓骨頭止點(diǎn)（極少數(shù)情況采用）第二十三頁，共六十頁。外翻膝的軟組織松解第一步伸膝位骨膜下從GERDYS結(jié)節(jié)上松解關(guān)節(jié)囊到后外側(cè)屈膝位去除股骨與脛骨的骨贅屈膝位徹底松解脛骨后側(cè)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊第二十四頁，共六十頁。外翻膝的軟組織松解第二步去除腓骨近端內(nèi)側(cè)部分然后將外側(cè)副韌帶內(nèi)移在股骨側(cè)從骨膜下松解外側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁截骨下移（BRIARDS技術(shù)

8、）松解外側(cè)副韌帶和腘肌腱第二十五頁，共六十頁。不同程度膝外翻畸形松解方式輕度外翻（45）MCL變細(xì)或拉伸MCL緊縮術(shù)：因精確恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心困難，以及固定困難，較少學(xué)者推薦使用較多學(xué)者推薦：限制性假體，少數(shù)情況下使用鉸鏈膝第二十九頁，共六十頁。軟組織松解的原則松解短縮的韌帶及關(guān)節(jié)囊偶爾需要緊縮延長的韌帶平衡的建立是通過校正軟組織攣縮、而不是通過修改截骨-有些時(shí)候有例外如伸直間隙緊張應(yīng)該在生理張力下取得平衡膝關(guān)節(jié)韌帶在屈曲和伸直情況下的功能是不一樣的，因此要在運(yùn)動(dòng)弧的不同位置均達(dá)到平衡第三十頁，共六十頁。幾種常見不平衡的處理屈伸膝關(guān)節(jié)均緊：增加脛骨截骨伸膝時(shí)緊：松解內(nèi)外側(cè)后關(guān)節(jié)囊；股骨遠(yuǎn)端截骨屈曲時(shí)

9、緊: 從股骨上松解PCL;改用小號(hào)股骨假體屈曲不穩(wěn)定: 改成大號(hào)股骨假體，需要植骨或加強(qiáng)墊; 選用厚襯墊、新舊沉淀厚度差是股骨遠(yuǎn) 端再截骨量，然后選用PS假體伸直不穩(wěn)定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲間隙，然 后使用厚的脛骨墊第三十一頁，共六十頁。屈伸間隙不相等處理 伸直間隙正常 vs. 屈曲間隙松弛大號(hào)股骨假體； 后髁加墊片；股骨假體后屈放置第三十二頁，共六十頁。 屈曲正常 vs. 伸直緊行股骨遠(yuǎn)端截骨； 松解后關(guān)節(jié)囊第三十三頁，共六十頁。 屈曲松 vs. 伸直緊股骨遠(yuǎn)端截骨，內(nèi)襯加厚第三十四頁，共六十頁。屈曲緊 vs. 伸直緊 脛骨再截骨；減小襯墊厚度第三十五頁，共六十頁。屈曲松 vs

10、. 伸直松 襯墊加厚第三十六頁，共六十頁。屈曲緊 vs. 伸直松小號(hào)股骨假體，股骨遠(yuǎn)端加墊片 股骨假體前屈放置，股骨遠(yuǎn)端加墊片第三十七頁，共六十頁。過伸畸形的平衡總的原則：要像伸直間隙大于屈曲間隙的情況處理 1.減少股骨遠(yuǎn)端截骨2.選擇小號(hào)股骨假體 3. 加大脛骨后傾角第三十八頁，共六十頁。松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊第三十九頁，共六十頁。外側(cè)副韌帶松解(股骨側(cè))第四十頁，共六十頁。松解脛骨側(cè)切除脛骨平臺(tái)外側(cè)骨贅第四十一頁，共六十頁。清除后關(guān)節(jié)囊的籽骨第四十二頁，共六十頁。松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊第四十三頁，共六十頁。測試屈伸間隙調(diào)整韌帶平衡第四十四頁，共六十頁。后關(guān)節(jié)囊骨贅第四十五頁，共六十頁。清理

11、骨贅并松解后關(guān)節(jié)囊第四十六頁，共六十頁。后關(guān)節(jié)囊松解（脛骨側(cè)）第四十七頁，共六十頁。屈膝間隙平行第四十八頁，共六十頁。伸膝間隙平行第四十九頁，共六十頁。軟組織松解中要點(diǎn)TKA中只有三種基本截骨：股骨遠(yuǎn)端截骨影響伸直間隙、股骨后側(cè)截骨影響屈曲間隙、脛骨截骨影響屈伸間隙軟組織松解無法矯正的畸形需要再次截骨減小股骨假體的型號(hào)會(huì)增加屈曲間隙選擇正確的假體型號(hào)和爭取的假體安放是最基本要求正確的股骨外旋以獲得正確的髕骨關(guān)系和合適的髕骨軌跡通過選擇脛骨沉淀的厚度重建關(guān)節(jié)線水平避免伸膝裝置的填充效應(yīng)在屈曲時(shí)外側(cè)副韌帶的輕度松弛是為在屈曲時(shí)獲得爭取的旋轉(zhuǎn)所必須的松解后交叉韌帶對屈曲間隙的影響要比對伸直間隙的影響

12、要大通過股骨遠(yuǎn)端進(jìn)一步截骨矯正伸直間隙緊張要比徹底軟組織松解容易處理嚴(yán)重外翻畸形時(shí)要考慮使用髕旁外側(cè)入路過伸畸形處理特別困難，要特別小心第五十頁，共六十頁。保留 PCL在技術(shù)存在上困難 保留PCL前提是其張力必須正常生理性 * 但是O.A膝中 PCL幾乎都是不正常的如果PCL太緊：關(guān)節(jié)僵硬過度的后滾(rollback) 嚴(yán)重的聚乙烯磨損 晚期的斷裂如果PCL太松： 不會(huì)產(chǎn)生rollback，主動(dòng)的活動(dòng)將達(dá)不 到正常第五十一頁，共六十頁。保留 P.C.L的優(yōu)點(diǎn)增加穩(wěn)定性允許股骨髁后滾有更大的屈曲度吸收剪切力改善本體感覺增加股四頭肌的力學(xué)優(yōu)勢如果應(yīng)用比較平的脛骨平臺(tái)墊，則應(yīng)該保留PCL第五十二頁，

13、共六十頁。存在結(jié)構(gòu)和組織學(xué)上的異常造成股骨髁過度后滾以及脛骨假體的偏心負(fù)重，從而導(dǎo)致松動(dòng)和屈曲度的丟失應(yīng)用匹配度高的脛骨襯墊，同時(shí)伴有PCL張力過高時(shí)，脛骨平臺(tái)前部會(huì)發(fā)生上翹PCL過緊會(huì)加速脛骨表面的磨損保留 P.C.L的缺點(diǎn)第五十三頁，共六十頁。下列情況不能保留PCL嚴(yán)重成角畸形曾行脛骨高位截骨髕骨切除RA患者Laskin et al JBJS 77A : 1709, 1995Laskin et al Am. J. Knee Surg. 1:199, 1988Lasin RS CORR 345:24, 1997第五十四頁，共六十頁。置換髕骨時(shí)的要求維持髕骨的厚度，或減少髕骨厚度2mm避免過度

14、截骨髕骨截骨后所留厚度內(nèi)外側(cè)一致盡可能采用大號(hào)髕骨假體髕骨假體靠內(nèi)側(cè)安放避免髕骨假體上方懸置于髕骨上緣外取出未覆蓋的骨質(zhì)采用3柱全聚乙烯骨水泥固定髕骨假體，其中有2柱要與髕骨終軸平行，不要采用單柱髕骨假體髕骨過薄、過小、有骨壞死或骨萎縮者不能置換髕骨第五十五頁，共六十頁。寧小勿大寧內(nèi)勿外寧薄勿厚保持Q角注意股骨假體的旋轉(zhuǎn)髕骨假體的安裝原則第五十六頁，共六十頁。髕骨的平衡要點(diǎn)完全顯露髕骨周緣外側(cè)松解股骨假體適度外旋安裝伸肌群切開第五十七頁，共六十頁。結(jié)論軟組織平衡應(yīng)從以下幾方面考慮從皮膚切口與關(guān)節(jié)入路開始考慮切骨與軟組織松解并重: 切骨時(shí)松解, 切骨后松解特別注意脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)及后關(guān)節(jié)囊贅骨的清理松解過程循序漸進(jìn), 隨時(shí)測試注意假體旋轉(zhuǎn)及下肢對線注意髕骨平衡問題松解較緊縮容易第五十八頁，共六十頁。第五十九頁，共六