糖尿病健康管理規(guī)范解析課件

1、糖尿病健康管理規(guī)范解析糖尿病健康管理規(guī)范解析糖尿病健康管理規(guī)范解析主要內(nèi)容服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求服務(wù)記錄考核指標(biāo)2021/4/27年1月16日年1月16日2主要內(nèi)容服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求服務(wù)記錄考核指標(biāo)2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日2健康管理健康管理是指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日3服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲以上及2型糖尿病患者2型糖尿病的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，35歲以后明顯上升.糖尿病分為1型、2型、其他特殊類型、妊娠糖尿病四種，其

2、中2型糖尿病占糖尿病患者的90%。 妊娠糖尿病1型2型其他特殊類型糖尿病分類2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日4服務(wù)內(nèi)容（一）型糖尿病篩查 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日52型糖尿病高危人群為 年齡35歲,BMI24有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者有高血壓和/或心腦血管病變者年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重kg）者；2021/4/

3、27年1月16日年1月16日年1月16日6葡萄糖耐量受損（IGT）： 是指某些人空腹血糖雖未達(dá)到診斷糖尿病所需濃度，但在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，血糖濃度處于正常與糖尿病之間。這些病人尚不能診斷為糖尿病，但以后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性以及動(dòng)脈粥樣硬化、心電圖異常發(fā)生率及病死率均較一般人群為高，在糖尿病防治研究上也是一個(gè)重要組成部分。 IGT主要針對(duì)餐后血糖而言，現(xiàn)在一般采用的是口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中兩小時(shí)后血糖水平，如果一個(gè)患者，他空腹血糖正常（小于或等于7mol/dl），但OGTT餐后兩小時(shí)血糖小于11.1mol/dl、大于7.8mol/dl，那么，我們可以認(rèn)為這個(gè)患者是IGT患者。糖苷酶抑制劑是目前用

4、于IGT干預(yù)的主要藥物，臨床常見的是阿卡波糖和伏格列波糖。 IGT是病人從準(zhǔn)糖尿病患者恢復(fù)到正常人的最后一個(gè)階段和最后一個(gè)機(jī)會(huì)，一旦病人跨越這個(gè)階段，等待著病人的就是糖尿病和它的并發(fā)癥。所以病人應(yīng)該依從醫(yī)生指引，加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物的干預(yù)，爭取重回正常人之列。 2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日7空腹血糖受損（IFG）IFG:1.也叫空腹血糖受損，指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 空腹血糖 6.1-7.0mmol/L 負(fù)荷后2小時(shí) 7.8mmol/L, 2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日8高危人群預(yù)防糖尿病的措施糖尿病教育 特別是糖尿病危險(xiǎn)因素

5、的控制，如肥胖、活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等。加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病利用分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國前體檢通過各級(jí)醫(yī)院門診檢查加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌專科醫(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病對(duì)于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日9定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實(shí)行干預(yù)人群中50% 2型糖尿病病例只有經(jīng)過篩查才能檢出篩查方法推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。但

6、僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段 2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日10強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性以健康飲食與增加體力活動(dòng)為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病瑞典Malmous研究和中國的大慶IGT研究，兩者分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低50%和30%-50%芬蘭的DPS研究證明在該人群生活方式干預(yù)可降低糖尿病發(fā)病率58%美國的DPP試驗(yàn)，研究對(duì)象3200人，隨訪3年，其結(jié)果成功地顯示了生活方式干預(yù)也使美國人糖尿病發(fā)病率降低58%這些結(jié)果不僅證明生活方式干預(yù)在全世界范圍的有效性和可行性,而且顯示中等強(qiáng)度的干預(yù)

7、既有效又能為廣大人群接受并常年堅(jiān)持 2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日11生活方式干預(yù)相對(duì)中等程度地糾正生活方式就會(huì)產(chǎn)生效益主食減少2 - 3兩/日運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周體重減少5%-7%改變生活方式的目標(biāo)使BMI達(dá)到或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400-500佧飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日12（二）對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容：1.測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在急性并發(fā)癥

8、狀，高血糖（16.7mmol/L）或低血糖（3.9mmol/L）；高血壓（收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg）；酮癥酸中毒 有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，以上危險(xiǎn)情況之一須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日

9、132、測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高的平方（m2） ），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。3、詢問患者癥狀（若無轉(zhuǎn)診者，上次隨訪到此次隨訪期間）。4、詢問患者疾病史、生活方式（包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等）。5、了解患者服藥情況。2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日146.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日157.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。防治糖尿病的三個(gè)“五” 預(yù)防糖尿病的五個(gè)要

10、點(diǎn) 治療糖尿病的五駕馬車 監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日16預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)對(duì)糖尿病無知：多懂點(diǎn)兒熱量攝取過多：少吃點(diǎn)兒體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒必要的時(shí)候： 藥用點(diǎn)兒 2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日17治療糖尿病的五駕馬車 糖尿病教育與心理治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療糖尿病監(jiān)測2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日18監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥血糖達(dá)標(biāo)：降糖血壓達(dá)標(biāo)：降壓血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂血粘達(dá)標(biāo)：降粘2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日19（三）2型糖尿病患者每年

11、至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查 內(nèi)容血壓、體重、空腹血糖一般體格檢查視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查， 2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日20有條件的地區(qū)建議增加以下檢查：糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部線片、超2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日21老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。

12、2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日22三、服務(wù)流程2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日23四、服務(wù)要求（一）健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，主動(dòng)與患者聯(lián)系保證管理的連續(xù)性2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日24（二）隨訪患者方式預(yù)約門診就診、電話追蹤家庭訪視集體隨訪（三）掌握轄區(qū)內(nèi)居民糖尿病的患病情況社區(qū)衛(wèi)生診斷 門診服務(wù)篩查健康檔案 多種途徑發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日25 (四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)

13、。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日26六、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日273生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙

14、者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日28主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去

15、改善生活方式2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日294 輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7 低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日30 8 此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由

16、隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況， 同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患。 9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時(shí)間、劑量。 10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 11隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生

17、簽署其姓名。2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日31五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標(biāo)）。以社區(qū)18歲以上人口數(shù)（社區(qū)總?cè)丝诘?0計(jì)算）該年齡段的糖尿病患病率（2.6） 2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日32（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。2021/4/27年1月16日年1月16日年

18、1月16日33（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。血糖控制達(dá)標(biāo)為空腹血糖控制理想或良好水平2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日34糖尿病健康管理考核指標(biāo)設(shè)計(jì)方案：篩查建檔（2項(xiàng)，22.5分）規(guī)范管理（2項(xiàng)，30分）管理效果（1項(xiàng)，25分）2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日35一、糖尿病篩查 1. 篩查：重點(diǎn)人群 確診：高危對(duì)象、患者 健康管理：患者建檔 健康管理率：城市50% ，農(nóng)村30%2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日36評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法1.查重點(diǎn)人群健康檔案、體檢、家訪、就診等有關(guān)資

19、料信息，核對(duì)健康檔案或慢性病人隨訪記錄。 有應(yīng)管理數(shù)、已管理數(shù)、健康管理率糖尿病健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)100%） 2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日37評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(22.5分)1.有糖尿病管理記錄及結(jié)果統(tǒng)計(jì)得5分。 2.糖尿病管理率（50%，30%）每下降1%， 城市扣0.25分,農(nóng)村扣0.5分3.各扣完10分為止2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日382. 45歲以上糖尿病高危人群每年測1次空腹血糖和 1次餐后血糖（鼓勵(lì)項(xiàng)）-10分查糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南P53）篩查檢測記錄或檢測結(jié)果（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測）檢測兩項(xiàng)血糖的每例得0.2分，僅1項(xiàng)得0.1分考核內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2021/4/27年1月16日年1月16日年1月16日39二、糖尿病患者規(guī)范管理1.糖尿病患者管理能力建設(shè)（5分）2. 糖尿病患者規(guī)范管理率城市10， 農(nóng)村5