肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座培訓(xùn)課件

1、肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座 肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)過去稱肝性昏迷(hepatic coma)，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。 2肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座分類與命名1、A型（肝性腦病伴急性肝衰）2、B型（肝性腦病伴門體旁路）3、C型（肝性腦病伴肝硬化和門脈高壓和/或門體分流）最常見類型3肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座 門體分流性腦病(PSE)強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制。 亞臨床或隱性肝

2、性腦病(SHE)指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗和(或)電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。4肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座 病因 1、各型肝硬化(病毒性肝硬化最多見)，也可由改 善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，如果連亞臨床肝性腦病也計算在內(nèi)，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達(dá)70。 2、重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。 3、原發(fā)性肝癌 4、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等。 5、其他 上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等 5肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座發(fā)病機制 肝性腦病的發(fā)病機制

3、迄今未完全明了。一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)支分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。6肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座 一、氨中毒學(xué)說 氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。7肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座(一)氨的形成和代謝 血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g，大部分是由尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。 氨在腸道

4、的吸收主要是以非離子型氨(NH3)彌散進(jìn)入腸粘膜，其吸收率比離子型氨(NH4)高得多，游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH4呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。NH3與NH4的互相轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響。8肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座機體清除血氨的主要途徑為：尿素合成，絕大部分來自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?；腦、肝、腎等組織在三磷腺苷(ATP)的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；腎是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時，也以NH4的形式排除大量的氨；血氨過高時可從肺部呼出少量。9肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座(二)氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒

5、性作用 腦細(xì)胞對氨極敏感。一般認(rèn)為氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。10肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座 另一方面，氨在大腦的去毒過程中，氨與a-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸通過星形細(xì)胞中的谷氨酰胺合成酶的作用與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、 a- 酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量的谷胺酰胺。谷胺酰胺是一種有機滲透質(zhì)，合成過多可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。 a-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少時則使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，致不能維持正常功能。谷氨酸是大腦

6、的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少 則大腦抑制增加。 氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。11肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和 抑制兩類，正常時兩者保持生理平衡。 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲 腎上腺素，乙酰膽堿，谷氨酸和門冬氨酸等，食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，經(jīng)腸菌脫羥酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)?酪胺和苯乙胺。12肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座 正常時這兩種胺在肝內(nèi)被單胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭時，清除發(fā) 生障礙，此二種胺可進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成羥酪胺和苯乙醇胺。后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常

7、神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱，因此稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙。13肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座三、-氨基丁酸與內(nèi)源性BZ GABA是哺乳動物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，在門體分流和肝功能衰竭時，可繞過肝進(jìn)入體循環(huán)。 HE時內(nèi)源性BZ含量增多,各種BZ都是脂溶性14肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座四、氨基酸代謝不平衡學(xué)說 肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)減少。 肝硬化患者由于肝代謝障礙和血漿白蛋白含量減低，致血清游離色氨

8、酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生為5-羥色胺，后者是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì)，有拮抗去甲腎上腺素的作用，也可能與昏迷有關(guān)。 15肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座五、錳離子六、其他16肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座毒素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響1、神經(jīng)遞質(zhì)作用異常2、腦能量障礙3、星形細(xì)胞與腦水腫17肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座增強循環(huán)毒素作用的因素 一、誘發(fā)因素1攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質(zhì))時腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。2低鉀性堿中毒 進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等 均可導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離

9、子排出量增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害 18肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座3低血容量與缺氧 見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。4便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。19肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座二、門體側(cè)支分流 門體分流存在時，腸道的毒素未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)。三、腦易感性增加 21肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座病 理 急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者多有腦水腫 ,慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)以及皮質(zhì)下組織的

10、原漿性星形細(xì)胞肥大和增多，病程較長者則大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。22肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座臨床表現(xiàn) 肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。 急性肝腦病常見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀。 23肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座 慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見于肝硬化患者和(或)門腔分流手術(shù)后，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有攝入大量蛋白食物、上消化道出血、感

11、染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。 24肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座 根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。25肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座一期(前驅(qū)期) 輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢?？捎袚湟?擊)樣震顫。腦電圖多數(shù)正常 。26肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座 二期(昏迷前期) 以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意

12、運動及運動失調(diào)。 27肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座三期(昏睡期) 以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。28肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座四期(昏迷期) 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。 29肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座

13、肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎 綜合征和腦水腫等情況，使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。30肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座 實驗室和其他檢查 一、血氨 正常人空腹靜脈血氨為40-70gdl 二、腦電圖檢查 三、誘發(fā)電位 四、心理智能測驗 五、神經(jīng)影像學(xué)檢查31肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座診斷和鑒別診斷 肝性腦病的主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)； 精神紊亂、昏睡或昏迷； 肝性腦病的誘因； 明顯肝功能損害或血氨增高。 撲翼(擊)樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。32肝性腦病專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)知識講座 對肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性