深靜脈靜脈血栓形成及診治課件

1、深靜脈靜脈血栓形成及診治深靜脈靜脈血栓形成及診治深靜脈靜脈血栓形成及診治深靜脈血栓形成DVT概念DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞PE，兩者合稱為靜脈血栓栓塞征。22021/1/12第一頁，共32頁。深靜脈血栓形成DVT概念DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞PE，兩者合稱為靜脈血栓栓塞征。2021/1/122第二頁，共32頁。急 性 期：發(fā)病后14天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病1530天慢 性 期：發(fā)病30天一般所說的早期是指急性期和亞急性期DVT臨床分期2021/1/123第三頁

2、，共32頁。DVT慢性期可發(fā)生PTS，主要病癥是下肢腫脹、疼痛嚴(yán)重程度隨時(shí)間延長而變化，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹，靜脈曲張、潰瘍，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)脂硬性皮病和潰瘍。2021/1/124第四頁，共32頁。DVT病因和危險(xiǎn)因素 DVT病因： 靜脈壁損傷 血流緩慢 血液高凝狀態(tài) DVT危險(xiǎn)因素： 原發(fā)性因素 繼發(fā)性因素2021/1/125第五頁，共32頁。DVT危險(xiǎn)因素 原發(fā)性危險(xiǎn)因素： 抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 高同型半胱氨酸血癥 抗心磷脂抗體陽性 纖溶酶原激活物抑制劑過多 凝血酶原20210A基因變異2021/1/126第六頁，共32頁。DVT危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：髂靜脈

3、壓迫綜合癥 維生素C缺乏 心、肺功能不全損傷、骨折 因子缺乏 長時(shí)間坐位腦卒中、癱瘓或長期臥床 纖溶酶原缺乏 口服避孕藥高齡 異常纖溶酶原血癥 狼瘡抗凝物中心靜脈置管 蛋白S缺乏 人工血管 下肢靜脈功能不全 因子缺乏 血管腔內(nèi)移植物吸煙 血小板異常 血栓病病史妊娠、產(chǎn)后 手術(shù)與制動(dòng) 重癥感染克羅恩病 長期使用雌激素腎病綜合癥 良性腫瘤血液高凝 肥胖2021/1/127第七頁，共32頁。DVT臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。2021/1/128第八頁，共32頁。DVT臨床表

4、現(xiàn)嚴(yán)重的DVT可表現(xiàn)為股白腫，甚至是股青腫。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿前方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。股青腫：由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，下肢呈高度水腫，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；故患肢劇痛，廣泛的靜脈血栓形成，肢體嚴(yán)重淤血，皮膚呈青紫色。2021/1/129第九頁，共32頁。預(yù)后腫脹、疼痛、發(fā)紺三個(gè)病癥是股青腫的典型“三聯(lián)征，常伴有動(dòng)脈缺血、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)或消失、皮溫降低，截肢率高達(dá)50%-55%。2021/1/1210第十頁，共32頁。病理分類紅血栓：圓柱狀血凝塊，是血栓形成的初始產(chǎn)物；白血栓：主要由血小板、白細(xì)胞和纖維

5、素及少量紅細(xì)胞組成，為血栓形成后的繼發(fā)性變化；混合血栓：發(fā)病數(shù)日后出現(xiàn)，原發(fā)部位為白血栓，其余部分為紅血栓。2021/1/1211第十一頁，共32頁。病理過程血栓的變化：血栓形成血栓順行、逆行及橫向開展從血栓形成到血栓繁衍至血流阻斷約需1周纖維蛋白附著于血栓使血栓固化，與靜脈壁粘連，纖溶系統(tǒng)使血栓崩解、液化血栓呈粥狀血栓形成后8-14天血栓與靜脈壁嚴(yán)密粘連2周后血栓進(jìn)一步收縮、溶解、吸收，血管部分或完全再通，2021/1/1212第十二頁，共32頁。靜脈的變化：血栓形成非細(xì)菌性炎癥反響靜脈壁增厚1-2周血管閉塞再通靜脈瓣膜破壞側(cè)支循環(huán)建立及淺靜脈擴(kuò)張2021/1/1213第十三頁，共32頁。分

6、型周圍型腘靜脈或股淺靜脈以下的深靜脈血栓形成，小腿肌肉靜脈叢血栓形成屬該型；血栓較局限，多數(shù)病癥較輕，經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，少數(shù)可向大腿擴(kuò)展而成為混合型；病癥：主要是小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限；體征：Homans征及腓腸肌壓迫試驗(yàn)陽性2021/1/1214第十四頁，共32頁。中央型也稱髂股靜脈血栓形成；臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛；血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型；血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命；2021/1/1215第十五頁，共32頁。混合型全下肢靜脈內(nèi)均有血栓形成；可由周圍型或中央型擴(kuò)展而來。2021/1

7、/1216第十六頁，共32頁。DVT診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。1.血漿D-二聚體測定 診斷急性DVT靈敏度99%，500ug/L2.多普勒超生檢查 靈敏度，準(zhǔn)確性均較高，可作為診斷首選。3.螺旋CT靜脈成像靜脈成像5.靜脈造影 判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況金標(biāo)準(zhǔn)2021/1/1217第十七頁，共32頁。病史及臨床表現(xiàn)評(píng)分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈行走的局部壓痛1雙下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑3cm1DVT病史1凹陷性水腫（患肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2D

8、VT診斷的臨床特征評(píng)分0為低度；1-2分為中度；3為高度2021/1/1218第十八頁，共32頁。DVT診斷流程DVT可能性評(píng)估低度可能中、高度可能D-二聚體檢測超聲檢查陽性陰性排除診斷超聲檢查陽性診斷成立陰性排除診斷陽性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽性陰性診斷成立排除診斷2021/1/1219第十九頁，共32頁。DVT早期治療抗凝抗凝是DVT的根本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕病癥和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。1 普通肝素一般采用靜脈給藥，起始劑量為80-100U/Kg,之后以10-20U/Kgh靜脈泵入，以后每4-6小時(shí)根據(jù)APTT再做調(diào)整，使INR保持在。在使用的第3-

9、6天復(fù)查血常規(guī)，假設(shè)血小板減少癥HIT診斷成立，應(yīng)停用。2021/1/1220第二十頁，共32頁。DVT早期治療2 低分子肝素出血性不良反響少，HIT發(fā)生率較低于普通肝素，使用時(shí)無需檢測凝血功能。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，腎功能不全者慎用。3 直接a因子抑制劑阿加曲班相對(duì)分子量較低，容易進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制才能強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更合適應(yīng)用。2021/1/1221第二十一頁，共32頁。DVT早期治療4 間接a因子抑制劑磺達(dá)肝葵鈉治療劑量個(gè)體差異小，每日一次，無需檢測凝血功能。對(duì)腎功能的影響小于低分子肝素。5 維生素K 拮抗劑華法林長期抗凝的

10、主要口服藥物，效果評(píng)價(jià)需檢測INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素結(jié)合，建議劑量，2-3天后開場檢測INR，使其穩(wěn)定在，并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。2021/1/1222第二十二頁，共32頁。DVT早期治療6 直接a因子抑制劑利伐沙班治療劑量個(gè)體差異較小，無需檢測血凝。單藥治療急性DVT與標(biāo)準(zhǔn)治療低分子肝素+法華林療效相當(dāng)。急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑結(jié)合低分子肝素或者普通肝素，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。高度疑心DVT者，如無抗凝禁忌，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)結(jié)

11、果斷定是否繼續(xù)抗凝。推薦2021/1/1223第二十三頁，共32頁。DVT早期治療溶栓溶栓藥物首選尿激酶，對(duì)急性期血栓起效快、效果好，過敏反響少，常見的不良反響是出血。一般首次劑量4000U/Kg,30min內(nèi)靜推；維持劑量：60萬-120萬U/d，持續(xù)48-72h，必要時(shí)持續(xù)5-7d。2021/1/1224第二十四頁，共32頁。DVT早期治療溶栓的方法導(dǎo)管性溶栓：將導(dǎo)管置入血栓內(nèi)，使溶栓藥物直接作用于血栓，能進(jìn)步溶栓效率，降低血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)性溶栓：經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。血栓溶解率較導(dǎo)管性溶栓低，但對(duì)早期的DVT有一定療效，減少血栓栓塞綜合征的發(fā)生。202

12、1/1/1225第二十五頁，共32頁。DVT早期治療推薦溶栓過程中，必須檢測血漿纖維蛋白原FG和凝血酶原時(shí)間TT，當(dāng)FG應(yīng)停藥，INR應(yīng)控制在2.0-3.0.對(duì)于急性期的DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期1年、出血風(fēng)險(xiǎn)小的前提下，首選導(dǎo)管性溶栓。如不具備條件，在考慮系統(tǒng)性溶栓。2021/1/1226第二十六頁，共32頁。DVT早期手術(shù)治療對(duì)于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。手術(shù)取栓常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓去除股靜脈/腘靜脈血栓。對(duì)于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，

13、但對(duì)于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器。2021/1/1227第二十七頁，共32頁。DVT長期治療DVT患者需要長期行抗凝等治療以預(yù)防血栓蔓延和或復(fù)發(fā)。維生素K抑制劑、直接a因子抑制劑利伐沙班等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療療效有限，而且不能減少出血風(fēng)險(xiǎn)；高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦使用維生素K抑制劑，治療過程使INR維持在，需定期檢測。2021/1/1228第二十八頁，共32頁。DVT長期治療療程評(píng)估對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月，足夠；危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6-12個(gè)月或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生 的DVT患者，應(yīng)用低分子肝素3-6個(gè)月后，長期使用維生素K拮抗劑；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，需定期行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。2021/1/1229第二十九頁，共32頁。DVT其他治療1靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類，