結(jié)核病控制與結(jié)核病再感染課件

1、結(jié)核病控制與結(jié)核病再感染梅 建上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病控制與結(jié)核病再感染梅 建一、現(xiàn)狀一、現(xiàn)狀請(qǐng)看世界衛(wèi)生組織的報(bào)告：全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重死于結(jié)核病200萬人 98% 在發(fā)展中國家25萬人死于 TB/HIV，是HIV/AIDS死亡的主要原因在全球109個(gè)國家中，102 個(gè)發(fā)現(xiàn)MDR-TB新發(fā)病人800萬 80% 在22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家1/3人口感染TB死于結(jié)核病200萬人 25萬人死于 TB/HIV，是HIV/請(qǐng)看衛(wèi)生部的報(bào)告：近一半人口感染了結(jié)核菌（5.5億）現(xiàn)有肺結(jié)核病人450萬（患病率為367/10萬），其中傳染性肺結(jié)核150萬（涂陽患病率122/10萬）每年新發(fā)肺結(jié)核病人145萬，

2、其中傳染性肺結(jié)核65萬每年因結(jié)核死亡13萬全國總耐藥率27.8，耐多藥率（MDR）10.7請(qǐng)看衛(wèi)生部的報(bào)告：我國結(jié)核病控制形勢十分嚴(yán)峻吳儀副總理：“三個(gè)沒有改變”結(jié)核病患病和死亡人數(shù)在甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静≈姓紦?jù)首位的情況沒有改變結(jié)核病感染人數(shù)多、患病人數(shù)多、新發(fā)患者多、死亡人數(shù)多、農(nóng)村患者多、耐藥患者多的“六多”情況沒有改變我國每年結(jié)核病患者數(shù) 居全球第二位的位次沒 有改變我國結(jié)核病控制形勢十分嚴(yán)峻吳儀副總理：“三個(gè)沒有改變”WHO評(píng)估中國結(jié)核病世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，患病人數(shù)居全球第二位。中國耐藥結(jié)核病被列在全球特別引起警示的國家和地區(qū)的第一位。WHO評(píng)估中國結(jié)核病世界上22個(gè)結(jié)核

3、病高負(fù)擔(dān)國家之一，患二、流行規(guī)律二、流行規(guī)律防有措施，治有辦法防有措施，治有辦法Mycobacterium tuberculosis治療患者，新的抗結(jié)核藥，DOTs疫苗切斷傳播途徑早期診斷Mycobacterium tuberculosis治療患者結(jié)核病的歷史 紀(jì)元前一萬年 紀(jì)元前500年 漢唐隋時(shí)代 1650年 命名結(jié)核1865年 證實(shí)結(jié)核病具有傳染性 1882年 發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌1921年 卡介苗1944年 1908年 結(jié)核菌素皮試鏈霉素1952年 異煙肼1966年 利福平1971年 短程化療1995年 DOTS策略STOP TB策略2005年 結(jié)核病的歷史 紀(jì)元前一萬年 紀(jì)元前500年 漢唐隋

4、時(shí)代 16流行病學(xué)結(jié)核病在外來人群和本地居民中的傳播規(guī)律？病因?qū)W是內(nèi)源性復(fù)燃還是外源性再感染？耐藥結(jié)核病產(chǎn)生機(jī)制？結(jié)核病亟待解決的問題結(jié)核病亟待解決的問題傳播鏈宿主環(huán)境細(xì)菌宿主環(huán)境細(xì)菌致病致病傳播鏈宿主環(huán)境細(xì)菌宿主環(huán)境細(xì)菌致病致病結(jié)核病分子流行病學(xué)的前提假設(shè)結(jié)核病分子流行病學(xué)的前提假設(shè)結(jié)核病分子流行病學(xué)的前提假設(shè)結(jié)核病分子流行病學(xué)的前提假設(shè)結(jié)核病分子流行病學(xué)的前提假設(shè)結(jié)核病分子流行病學(xué)的前提假設(shè)三、分子流行病學(xué)三、分子流行病學(xué) 分子生物學(xué)技術(shù)流行病學(xué)方法分子流行病學(xué)用分子生物學(xué)技術(shù)和傳統(tǒng)的流行病學(xué)方法研究疾病傳播規(guī)律的科學(xué)。什么是分子流行病學(xué)？ 分子生物學(xué)技術(shù)流行病學(xué)方法分子流行病學(xué)什么是分子

5、流行結(jié)核分枝桿菌基因型分型方法結(jié)核分枝桿菌基因型分型方法理論基礎(chǔ)具有相同基因指紋圖譜的菌株叫簇(cluster)，它表示近期傳染的病例。具有不同特異基因指紋圖譜的菌株，它表示自身潛伏的菌株所感染的病例。理論基礎(chǔ)具有相同基因指紋圖譜的菌株叫簇(cluster)，它RFLP-IS6110利用IS6110插入序列在不同菌株基因組上的位置和數(shù)量各不相同的特點(diǎn)來鑒定不同的菌株IS6110是最廣泛使用的方法。高重復(fù)性，高分辨率，但需要大量DNA ，必需細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果分析困難。RFLP-IS6110利用IS6110插入序列在不同菌株基因Spoligotyping利用不同菌株中結(jié)核桿菌特有的重復(fù)序列的數(shù)目不同

6、來區(qū)分不同的菌株。操作簡單，快速，需要DNA量少，不需細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果分析簡單，但分辨率低。Spoligotyping利用不同菌株中結(jié)核桿菌特有的重復(fù)序MIRU-VNTR利用不同菌株串聯(lián)重復(fù)序列數(shù)目的多態(tài)性來區(qū)分不同的菌株。操作簡單，快速，需要DNA量少，不需細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果分析簡單，而且分辨率較高。Locus 10MIRU-VNTR利用不同菌株串聯(lián)重復(fù)序列數(shù)目的多態(tài)性來區(qū)分四、再感染四、再感染再感染感染發(fā)病治愈復(fù)燃復(fù)發(fā)病人結(jié)核病復(fù)發(fā)歸屬于“內(nèi)源性”，很少從致病菌的同源性去尋找原因。兩個(gè)原因： 一、病人不規(guī)則治療或治療不徹底； 二、化療方案的不合理或劑量不足。再感染感染發(fā)病治愈復(fù)燃復(fù)發(fā)病人結(jié)核病復(fù)

7、發(fā)歸屬于“內(nèi)源性”，很52例復(fù)發(fā)病例的MIRU基因型 同一患者前后二次發(fā)病菌株基因型相同的有20例，基因型不同的有32例這一結(jié)果說明61.5%（32/52，95CI：47.0-74.4）的復(fù)發(fā)病例可能是由外源性再感染所引起。研究發(fā)現(xiàn) 52例復(fù)發(fā)病例的MIRU基因型 研究發(fā)現(xiàn) 年齡與復(fù)發(fā)原因的關(guān)系年齡與復(fù)發(fā)原因的關(guān)系復(fù)發(fā)間隔時(shí)間與復(fù)發(fā)原因的關(guān)系 復(fù)發(fā)間隔時(shí)間與復(fù)發(fā)原因的關(guān)系 耐藥結(jié)核病依從性差藥物質(zhì)量差方案不合理獲得性耐藥感染 發(fā)病傳染源 耐藥原發(fā)性耐藥 治療臨床耐藥分類病史用藥史耐藥結(jié)核病依從性差藥物質(zhì)量差方案不合理獲得性耐藥感染 發(fā)病傳研究發(fā)現(xiàn)我們對(duì)52例復(fù)發(fā)病人中的17例耐藥病例的菌株進(jìn)行

8、了基因型鑒定。根據(jù)MIRU分型結(jié)果，13例患者兩次發(fā)病菌株的基因型發(fā)生了改變，說明復(fù)發(fā)耐藥結(jié)核病人中77（13/17）是由于重新感染了新的耐藥菌株所致，是原發(fā)性耐藥。研究發(fā)現(xiàn)我們對(duì)52例復(fù)發(fā)病人中的17例耐藥病例的菌株進(jìn)行了基研究發(fā)現(xiàn)對(duì)34例同一療程中治療前后耐藥表型發(fā)生改變的患者，對(duì)其不同治療月份收集的菌株進(jìn)行MIRU和IS6110RFLP基因型鑒定，發(fā)現(xiàn)MIRU基因型相同的有20例，不同的有14例，說明41（14/34）的患者療程中產(chǎn)生耐藥是由于新感染了耐藥菌株或多重感染，也是原發(fā)性耐藥。 如果以分辯率更高的RFLP基因型為標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性耐藥的比例將會(huì)更高（65%）。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)34例同一療程

9、中治療前后耐藥表型發(fā)生改變的患者，對(duì)經(jīng)基因型鑒定，同一病人在治療前、治療中或治療后感染多個(gè)不同菌株?？捎脕斫忉屇退幈硇偷淖兓?。結(jié)核分枝桿菌多重感染經(jīng)基因型鑒定，同一病人在治療前、治療中或治療后感染多個(gè)不同菌多重感染的鑒定Genotypes多重感染的鑒定Genotypes耐藥患者中的多重感染2次耐藥表型不同的患者。首次分離菌株進(jìn)行單克隆分離。 單克隆菌株進(jìn)行基因型鑒定。如果單克隆菌株具有兩種或以上不同基因型則判斷為多重感染。耐藥患者中的多重感染2次耐藥表型不同的患者。多重感染分離株電泳結(jié)果多重感染分離株電泳結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)對(duì)松江、崇明兩地區(qū)2006年249例結(jié)核病患者分離株基因分型。結(jié)果表明：14例

10、患者分離株存在兩種不同基因型的菌株。多重感染率5.6% (14/249) (95% CI 3.1%-9.2%). 研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)治病人結(jié)核分枝桿菌多重感染率15.6% (5/32) ，初治病人多重感染率4.1% (9/217) 。非北京型菌株多重感染率12.5% (6/48) ，北京型菌株多重感染率3.5% (7/200) 。研究發(fā)現(xiàn)復(fù)治病人結(jié)核分枝桿菌多重感染率15.6% (5/32結(jié)核感染的來源？傳統(tǒng)觀念內(nèi)源性復(fù)燃是復(fù)發(fā)病例產(chǎn)生的主要原因獲得性耐藥是復(fù)發(fā)和復(fù)治耐藥病例產(chǎn)生的主要原因。我們的研究發(fā)現(xiàn)61.5%的復(fù)發(fā)病例可能是由外源性再感染引起的41復(fù)治耐藥病例是由于新感染了耐藥菌株或多重感染，引起的原發(fā)性耐藥。復(fù)治病人結(jié)核分枝桿菌多重感染率15.6