腫瘤學(xué)總論(腫瘤科)

1、腫瘤學(xué)總論 腫瘤科1Heart DiseasesCancerCerebrovascular DiseasesChronic Obstructive Lung DiseasesAccidentsPneumonia & InfluenzaDiabetes MellitusSuicideHomicideHIV InfectionLeading causes of death腫瘤流行病學(xué)Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000:50;22.2Male cancer statisticsAdapted from Greenlee RT

2、, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.Estimated incidenceEstimated deathsMelanoma of skinOral cavity & pharynxLung & bronchusPancreasKidney & renal pelvisColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkins lymphomaAll others4%3%14%2%3%10%29%6%3%5%19%EsophagusLung & bronchusPancreasLiver & intr

3、ahepatic bile ductStomachColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkins lymphomaAll others3%31%5%3%3%10%11%3%4%5%22%Oncology Epidemiology3Female cancer statisticsAdapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%Melanoma of skinThyroidBreastLung & b

4、ronchusPancreasColon & rectumOvaryUterine corpusUrinary bladderNon-Hodgkins lymphomaAll others3%2%30%12%2%11%4%6%2%4%22%Brain & other nervous systemBreastLung & bronchusPancreasStomachColon & rectumOvaryUterine corpusNon-Hodgkins lymphomaLeukemiaMultiple myelomaAll othersEstimated incidenceEstimated

5、 deathsOncology Epidemiology4全世界估計(jì)每年有900萬例腫瘤新發(fā)病例，惡性腫瘤為男性第二位死因，女性第三位死因。 我國每年大約有200萬人患癌，死亡約140萬人，其中60以上為消化道腫瘤。并且惡性腫瘤的死亡率呈上升趨勢，由70年代的84.58/10萬上升到90年代的94.36/10萬，增長率為11.6% 惡性腫瘤白皮書5通過本章節(jié)的學(xué)習(xí) 明白幾個(gè)問題什么是腫瘤？腫瘤學(xué)的幾個(gè)基本概念。腫瘤發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素有哪些？腫瘤的主要診斷和治療手段有那些?6定 義！腫瘤是機(jī)體中的正常細(xì)胞，在不同的始動(dòng)因素與促進(jìn)因素長期作用下所產(chǎn)生的增生(hyperplasia)與異常分化(pr

6、osoplasia)所形成的新生物(neoplasm)。tumor, cancer, carcinoma, neoplasmbenign、 malignant tumorA tumor or tumour is the name for a swelling or lesion formed by an abnormal growth of cells (termed neoplastic). Tumor is not synonymous with cancer. A tumor can be benign, pre-malignant or malignant, whereas cance

7、r is by definition malignant 。A carcinoma is any malignant cancer that arises from epithelial cells. Carcinomas invade surrounding tissues and organs and may metastasize, or spread, to lymph nodes and other sites. 7腫瘤的分類目的： 明確腫瘤性質(zhì) 明確組織來源 選擇治療方案 提示預(yù)后依據(jù)：腫瘤的形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為類別：良性，惡性，交界性8根據(jù)腫瘤的生物學(xué)(biology)行為、形態(tài)學(xué)

8、(morphology)及對機(jī)體的影響腫瘤可分為良性(benign)與惡性(malignant)兩類。良性腫瘤，一般稱為“瘤”(neoplasm)惡性腫瘤來自上皮(epithelium)組織者稱為“癌”(cancer)來源于間葉組織者稱為“肉瘤”(sarcoma)胚胎性腫瘤常稱為母細(xì)胞瘤(metrocytoma)，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma)。 某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱“瘤”或“病”，如淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、白血病、霍杰金病等。少數(shù)腫瘤，形態(tài)上屬良性，但常浸潤(infiltrate)生長，切除后易復(fù)發(fā)(recur)，多次復(fù)發(fā)有的可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(metastasis)，從生物學(xué)行為上

9、顯示良性與惡性之間的類型為交界性腫瘤。諸如包膜不完整的纖維瘤(fibroma)、粘膜乳頭狀瘤、唾液腺混合瘤等。9良性腫瘤惡性腫瘤細(xì) 胞在形態(tài) 和功能上與正常細(xì)胞類似細(xì)胞變異，形態(tài) 和功能上與正常細(xì)胞差別很大生長方式外生性、膨脹性生長主要呈浸潤性生長生長速度緩慢較快邊 界有包膜難以描繪（通常有浸潤）活 動(dòng) 度好,一般可推動(dòng)差,一般固定,難移動(dòng)！轉(zhuǎn)移趨勢無轉(zhuǎn)移可有局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù) 后通常較好差命名規(guī)律組織及器官+分化程度+細(xì)胞形態(tài)+來源性質(zhì)如： 右肺下葉低分化鱗狀細(xì)胞癌，左脛骨骨肉瘤等10腫瘤病因?qū)W 尚未完全了解，和環(huán)境密切相關(guān) 致癌過程主要涉及外環(huán)境（化學(xué)、物理、生物三大類），也與機(jī)體內(nèi)環(huán)境

10、（如遺傳、內(nèi)分泌、免疫等）有關(guān) 癌的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。11（一） 外界因素（1）烷化劑： 生物學(xué)作用類似X射線，可致癌變、突變和畸形，如有機(jī)農(nóng)藥、硫芥等可致肺癌及造血器官腫瘤等。（2） 多環(huán)芳香烴類化合物： 煤焦油內(nèi)的3，4-苯并芘可致肺癌。 Pott 1775煙囪工人陰囊癌 （3） 氨基偶氮類：染料類，易誘發(fā)膀胱癌、肝癌。今日一件衣20年后膀胱癌（4） 亞硝胺類：與食管癌、胃癌和肝癌發(fā)生有關(guān)。林縣酸菜 （5） 霉菌毒素和植物毒素：黃曲霉素可致肝癌。1960十萬火雞事件（6） 其他：金屬（鎳、鉻、砷）可致肺癌等。 1. 化學(xué)因素122. 物理因素（1） 電離輻射：皮膚癌、白血病，如

11、廣島、長崎，切爾諾內(nèi)貝利、南聯(lián)盟貧鈾彈等（2） 紫外線：皮膚癌 白人罹患（3） 其它：燒傷深瘢痕、皮膚慢性潰瘍可致皮膚鱗癌，石棉纖維與肺癌，間皮瘤，滑石粉與胃癌有關(guān)。133. 生物因素（1） 病毒：EB病毒與鼻咽癌、伯基特淋巴瘤相關(guān)，單純皰疹病毒反復(fù)感染與宮頸癌有關(guān)（6型、11型、16型和18型的HPV ，2007年強(qiáng)制8-12歲女童接種HPV疫苗引起爭議，男性接種避免性疣傳播 ），幽門羅桿菌與胃癌， 乙型肝炎病毒與肝癌有關(guān)。 （2） 寄生蟲：埃及血吸蟲可致膀胱癌；華枝睪及蟲與肝癌有關(guān)；日本血吸蟲病對大腸癌有促癌作用。（3）細(xì)菌，HP與GC14（二） 內(nèi)在(intrinsic)因素1. 遺傳因

12、素 與人類癌癥的關(guān)系雖無直接證據(jù)，但癌癥有遺傳傾向性，即遺傳易感性（hereditary susceptibility），如結(jié)腸息內(nèi)病綜合征、乳腺癌、胃癌等。相當(dāng)數(shù)量的食管癌、肝癌、鼻咽癌患者有家庭史。2. 內(nèi)分泌因素 與腫瘤發(fā)生有關(guān)的激素，較明確的激素為雌激素(estrogen)和催乳素(lactogen)與乳癌有關(guān)，子宮內(nèi)膜癌與雌激素也有關(guān)。 3. 免疫因素 先天(congenital)或后天免疫缺陷者易發(fā)生惡性腫瘤，如AIDS患者易患惡性腫瘤。15腫瘤的病理惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程腫瘤細(xì)胞的分化生長方式生長速度轉(zhuǎn)移16惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程 30-40 10 3-5 癌前期原位癌浸潤癌17

13、細(xì)胞癌變的三階段啟動(dòng)階段 DNA突變，表型異常，形成變異細(xì)胞促進(jìn)階段 表型變化，形成癌細(xì)胞演進(jìn)階段 惡變的鞏固18發(fā)病機(jī)制癌基因(p53)抑癌基因(p53)微衛(wèi)星不穩(wěn)定修復(fù)基因功能缺陷凋亡障礙端粒酶過表達(dá)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)紊亂腫瘤干細(xì)胞19腫瘤細(xì)胞的分化細(xì)胞分級 級（高度分化）間變細(xì)胞75% 級（中度分化）間變細(xì)胞2550%，分化細(xì)胞75-50% 級（低度分化）間變細(xì)胞50-75%，分化細(xì)胞50-25% 級（未 分 化） 間變細(xì)胞75%，分化細(xì)胞25%20轉(zhuǎn) 移直接浸潤 沿著組織間隙、淋巴管、血管、神經(jīng)束，侵入并破壞鄰近正常組織器官淋巴道轉(zhuǎn)移 侵入淋巴管到達(dá)遠(yuǎn)離部位，形成與原發(fā)瘤同種類型的腫瘤 血道轉(zhuǎn)移

14、癌細(xì)胞浸潤周圍血管，隨血運(yùn)到達(dá)其他臟器 種 植 腫瘤細(xì)胞由器官表面脫落，種植在體腔和體腔內(nèi)各器官的表明，形成轉(zhuǎn)移瘤21腫瘤血行轉(zhuǎn)移22腫瘤的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn) 腫塊 疼痛 潰瘍 出血 梗阻 轉(zhuǎn)移癥狀全身癥狀23腫瘤的診斷臨床診斷:（病史，癥狀和體征）實(shí)驗(yàn)室診斷: 常規(guī)生化，腫瘤血清學(xué)標(biāo)志物;基因診斷;流式細(xì)胞診斷影像學(xué)和內(nèi)鏡學(xué)診斷:（X-ray,CT,MRI,PET-CT, US,NM & Endo）病理學(xué)診斷：細(xì)胞水平，組織水平，免疫組織化學(xué)24 全身檢查 視診、聞診、觸診、叩診、聽診 局部檢查 腫塊檢查 腫瘤部位 腫瘤大小 腫瘤形狀 腫瘤邊界 腫瘤硬度 腫瘤表面 活動(dòng)度 壓痛 皮膚溫度 搏動(dòng)

15、和血管雜音 淋巴結(jié)檢查 著重檢查雙頸部、腋窩和腹股溝部位鎖骨上淋巴結(jié)檢查的意義25 來源：腫瘤細(xì)胞的代謝產(chǎn)物；分化紊亂的細(xì)胞基因產(chǎn)物；腫瘤細(xì)胞壞死崩 解釋放入血循環(huán)的物質(zhì) 分類 腫瘤抗原類 如AFP、CEA、CA125、CA199 酶類 如神經(jīng)元特異烯醇化酶 激素類 如人絨毛膜促性腺激素 其他生化物 如香草扁桃酸、血清M蛋白 宿主反應(yīng)類 如血清唾液酸、抗EB病毒相關(guān)抗原的抗體！概念：腫瘤細(xì)胞所具有的，或受腫瘤刺激的宿主細(xì)胞產(chǎn)生的，可反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，能檢測腫瘤治療反應(yīng)的一類物質(zhì)。 腫瘤標(biāo)志物檢查26臨床常用腫瘤標(biāo)志物！甲胎蛋白（AFP） 肝 癌！癌胚抗原（CEA） 結(jié)直腸癌CA153 乳腺癌

16、！CA125 卵巢癌！前列腺特異抗原（PSA） 前列腺神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE） 小細(xì)胞肺癌人絨毛膜促性腺激素（HCG） 睪丸腫瘤、胎盤腫瘤香草扁桃酸（VMA） 嗜鉻細(xì)胞瘤EB病毒殼抗原、早期 抗原抗體（VCA、EA-IgA） 鼻咽癌 27腫瘤的診斷影像學(xué)檢查 X線檢查 透視與平片、造影檢查、特殊顯影 CT 超聲 放射性核素顯像 PET MRI28鼻咽低分化鱗癌 胰腺癌 29CT示右肺結(jié)節(jié)，18F-FDG PET示肺結(jié)節(jié)高代謝，提示肺部惡性腫瘤腦星狀細(xì)胞瘤30腫瘤的診斷內(nèi)鏡檢查 里程碑式的發(fā)展 食管鏡 支氣管鏡 胃鏡 結(jié)腸鏡 膀胱鏡 腹腔鏡診斷治療31腫瘤的診斷病理形態(tài)學(xué)檢查 臨床細(xì)胞學(xué)檢查

17、 體液自然脫落細(xì)胞 粘膜細(xì)胞 細(xì)針穿刺涂片 病理組織學(xué)檢查 粗針穿刺 切取活檢 切除活撿Which one is The Best ?32腫瘤的分期33T1 - The tumour is no more than 2 centimetres (cm) across T2 - The tumour is more than 2 centimetres, but no more than 5 centimetres across T3 - The tumour is bigger than 5 centimetres across T4 is divided into 4 groupsT4a -

18、 The tumour has spread into the chest wallT4b - The tumour has spread into the skinT4c - The tumour is fixed to both the skin and the chest wallT4d - Inflammatory carcinomaN0: Cancer has not spread to nearby lymph nodes. N1: Cancer has spread to 1 to 3 axillary (underarm) lymph node(s), and/or tiny

19、amounts of cancer are found in internal mammary lymph nodes (those near the breast bone) on sentinel lymph node biopsy. N2: Cancer has spread to 4 to 9 lymph nodes under the arm, or cancer has enlarged the internal mammary lymph nodes. N3: One of the following applies: Cancer has spread to 10 or mor

20、e axillary lymph nodes. Cancer has spread to the lymph nodes under the clavicle (collar bone). Cancer has spread to the lymph nodes above the clavicle. Cancer involves axillary lymph nodes and has enlarged the internal mammary lymph nodes. Cancer involves 4 or more axillary lymph nodes, and tiny amo

21、unts of cancer are found in internal mammary lymph nodes on sentinel lymph node biopsy. 34T2 N0 M0N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s)M0 = no distant metastasis2 cm T 5 cmT2 N1 M0T3Breast cancerIIb36Any T N3 M0N3 = metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s)M0 =

22、 no distant metastasisTumor of any sizewith direct extensionto chest wall or skinT4d = inflammatorycarcinomaT4 any N M0T4Breast cancerIIIb37M1 = distant metastasis (including metastases to ipsilateral supraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes)Any T any N M1Breast cance

23、rIV38PleuraLungSkinLiverBoneLymph nodesBrainDistal metasteses of Breast cancer39腫瘤的預(yù)防！三級預(yù)防 一級：高危人群生活習(xí)慣及化學(xué)預(yù)防二級：三早三級：改善生活質(zhì)量延長生活時(shí)間40腫瘤的治療外科內(nèi)科放射治療生物替代醫(yī)學(xué)東漢、華佗切除體表腫瘤1809年Mcdowell行卵巢腫瘤切除術(shù)1946年Gilman及Philips首次應(yīng)用氮芥治療惡性腫瘤,開創(chuàng)了腫瘤化療的歷史先河1895: First therapeutic attempt to treat a local relapse of breast carcinoma

24、 by Emil Grubbe (Chicago）41外科腫瘤外科原則： 無菌，無瘤和微創(chuàng)原則手術(shù)方式：預(yù)防性手術(shù)，診斷性手術(shù)，根治性手術(shù)，姑息性手術(shù)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移手術(shù)，修復(fù)重建手術(shù)42腫瘤放射治療特點(diǎn)：是一種局部治療手段 常規(guī)放射治療具有劑量限制性毒性 適應(yīng)證廣，效果確切，廣泛應(yīng)用于綜合治療適應(yīng)證 根治性放療： 消滅腫瘤的原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶 皮膚癌、鼻咽癌、早期喉癌 姑息性放療： 抑制腫瘤生長、減輕痛苦、提高 生活治量、延長生存43放射線治療 實(shí)時(shí)三維調(diào)強(qiáng)適型放射源1. 放射性同位素放出的、線。.X線治療機(jī)和各類加速器產(chǎn)生的不同能量的X線。. 各類加速器產(chǎn)生的電子束、中子束、質(zhì)子束、負(fù)介子束以及其它重

25、粒子束。44放射敏感性的腫瘤：如惡性淋巴瘤、白血病、精原細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤，一般劑量2000-3500cGy時(shí)左右就會縮小。放射中等敏感的腫瘤：如大部分鱗癌，分化較差的腺癌（肺癌，乳腺癌），腦腫瘤等，至少需要5500-6000CGy才能達(dá)到消化和控制的目的。放射敏感性較差的腫瘤：消滅腫瘤所需劑量要超過正常組織的耐受量，如大多數(shù)腺癌、骨、軟骨肉瘤、軟組織肉瘤、黑色素瘤等。45放射治療的方式外照射源位于體外的一定距離，集中照射身體某一部位。近距離照射源放入人體的天然腔內(nèi)，如鼻咽、食管、宮頸等部位照射叫組織間放療和腔內(nèi)放療又稱近距離治療。內(nèi)照射 用放射性同位素對某一器官選擇性吸收作用，

26、經(jīng)口服或靜脈注射，將其注入人體內(nèi)進(jìn)行治療。如：I131 甲狀腺癌 32P：治療癌性積液46腫瘤化學(xué)治療化療是一種全身治療性手段，對于全身性癌癥（如白血病、淋巴瘤）和臨床及亞臨床遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性癌癥或局部晚期癌癥，化療常為唯一可選擇的有效治療手段。47內(nèi)科化療細(xì)胞周期：處于增殖的細(xì)胞從一次有絲分裂結(jié)束到下一次有絲分裂完成所經(jīng)歷的整個(gè)過程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有絲分裂期（M）。48常用的細(xì)胞周期非特異性藥物 抗腫瘤抗生素 阿霉素 表阿霉素 柔紅霉素 絲裂霉素 雜類 順鉑 卡鉑烷化劑 馬利蘭 氮芥 環(huán)磷酰胺 異環(huán)磷酰胺 卡氮芥 氮烯咪胺 環(huán)己亞硝脲49常用的細(xì)胞周期特異性藥物 M期特異性藥物 S期特異性藥物 G2期特異性藥物 長春花堿 健擇 博來霉素 長春新堿 5-氟脲嘧啶 平陽霉素 長春花堿酰胺 6-巰基嘌呤 G1期特異性藥物 去甲長春花堿 氨甲蝶呤 左旋門冬酰胺酶 紫杉醇 阿糖胞苷 腎上腺皮質(zhì)類固醇 泰索帝 強(qiáng)的松 足葉乙甙50嘌呤核苷酸嘧啶6巰基嘌呤硫鳥嘌呤脫氧核苷酸DNA RNA（tRNA、mRNA、核蛋白體） 蛋白質(zhì)微管酶類抑制嘌呤合成抑制核苷酸轉(zhuǎn)變氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能博萊霉素?fù)p傷DNA阻礙修復(fù)烷化劑、順鉑、絲裂霉素與DNA交叉聯(lián)接三尖杉酯堿抑制蛋白質(zhì)合成L門冬酰胺酶VP16