異常子宮出血指南解讀及病例分享

1、關(guān)于異常子宮出血指南解讀及病例分享第1頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三AUB分類按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB 器質(zhì)性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Ferti

2、l Steril. 2011第2頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三AUB定義 正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)7d經(jīng)期過短80ml月經(jīng)過少5ml第3頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三AUB病因診斷流程 AUB 規(guī)范詢問月經(jīng)史排除妊娠相關(guān)出血確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過多經(jīng)期延長不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過少閉經(jīng)參見閉經(jīng)指南第4頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27

3、分，星期三流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)發(fā)生率：生育年齡1/51/4 普通人群中11-13%隨年齡而增加，36-40歲達(dá)24%婦科門診患者的20%給個(gè)人和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)第5頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三AUB-O病因主要由下丘腦垂體卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期；生育期亦有第6頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三AUB-O臨床表現(xiàn) 排卵障礙（AUB-O）包括稀發(fā)排卵、無排卵與黃體功能不足。常表現(xiàn)為不規(guī)則的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期、頻率、周期均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血第7頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三“AUB

4、-O”的診斷（排除法）排除以下疾?。?.妊娠相關(guān)問題2.婦科炎癥：陰道炎、宮頸炎等3.器質(zhì)性AUB：內(nèi)膜息肉、肌腺癥、肌瘤、內(nèi)膜惡變或不典型增生4.全身性疾?。ㄑ翰?、其他）5.醫(yī)源性問題：IUD、藥物第8頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三如何排除：1.病史2.體檢3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)HCG性激素4.盆腔B超5.宮腔鏡第9頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三治療原則 治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療第10頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三無排卵功血的處理：止血

5、藥物止血：孕激素內(nèi)膜脫落法第11頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三止血：孕激素內(nèi)膜脫落法黃體酮 20mg/d3-5天，肌注微?；S體酮 200mg/d6-10天安宮黃體酮8mg/d7-10天炔諾酮（婦康片） 5mg/d7-10天甲地孕酮（婦寧片）8mg/d7-10天地屈孕酮（達(dá)芙通）20mg/d10天囑：停藥后有撤血!第12頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三無排卵功血的處理：止血藥物止血雌激素“內(nèi)膜修復(fù)”法第13頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三止血：雌激素“內(nèi)膜修復(fù)”法雌激素補(bǔ)佳樂4-6mg/q6-8h血止雌激素劑量遞減

6、，每次減1/3，維持3天雌激素維持量補(bǔ)佳樂2-4mg/d貧血糾正孕激素地屈孕酮20mg/d10天第14頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三無排卵功血的處理：止血藥物止血： 內(nèi)膜“萎縮”法第15頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三止血：“內(nèi)膜萎縮法”大劑量的合成孕激素口服避孕藥其他（米非司酮)第16頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三止血：“高效孕激素”炔諾酮：10-15mg/d(婦康片16-24片/d)(國外30mg/d)血止后逐漸減量，維持至貧血糾正停藥撤血左炔諾酮：1.5-2.25mg/d(毓婷23片/d)血止后逐漸減量，維

7、持至貧血糾正停藥撤血第17頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三止血：“內(nèi)膜萎縮法”大劑量的合成孕激素口服避孕藥其他（棉酚、米非司酮）第18頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三止血：口服避孕藥止血2-3片/d7天酌情減量1片/dn天視出血和貧血情況直至貧血糾正視貧血情況停藥撤血媽富隆、達(dá)英-35、優(yōu)思明、血多配止血藥第19頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三特別提示：OC治療功血注意事項(xiàng)血栓高?；颊卟挥?！高齡高血壓、高血脂吸煙個(gè)人血栓史及家族史任何血栓傾向高效孕激素炔諾酮左炔諾孕酮刮宮第20頁，共49頁，2022年，5月20日，1

8、4點(diǎn)27分，星期三以下情況需考慮診刮或子宮內(nèi)膜活檢：病程超過半年者或子宮內(nèi)膜提示過度增厚不均勻及低回聲影者40歲以上異常出血者患子宮內(nèi)膜癌的年輕高危人群（長期無排卵）長期無排卵、子宮內(nèi)膜增厚者長期三苯氧胺治療子宮內(nèi)膜癌家族史，兼存在以上病史者第21頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三無排卵功血的處理：止血藥物止血：孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素“內(nèi)膜修復(fù)”法內(nèi)膜“萎縮”法（OC）手術(shù)“止血”：刮宮其他：輔助止血及糾正貧血不是首選主要目的是排除器質(zhì)性病因第22頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三止血后治療調(diào)整周期周期性孕激素撤退口服避孕藥促排卵（有生育要求）第

9、23頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三調(diào)整周期：孕激素周期治療孕激素28天10-14天規(guī)律性出血，保護(hù)子宮內(nèi)膜停孕激素后撤血不干凈、應(yīng)排除器質(zhì)性原因過渡期停孕激素后無撤血，表明進(jìn)入絕經(jīng)地屈孕酮10-20mg/d10天第24頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三有排卵型功血經(jīng)間出血黃體期出血 黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退子宮內(nèi)膜分泌不良治療：黃體期用孕激素 第25頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三有排卵型功血經(jīng)間出血黃體期出血 黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落治療：黃體期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d1

10、0天） 第26頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三有排卵型功血經(jīng)間出血黃體期出血 黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落治療：卵泡期小量雌激素第27頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三有排卵型功血經(jīng)間出血圍排卵期出血 排卵前血中雌激素水平波動(dòng)治療：1.卵泡期小量雌激素（5-7天）； 2.口服避孕藥； 3.對(duì)癥治療第28頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三AUB病因診斷流程 月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)律月經(jīng) 規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項(xiàng)，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性

11、激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個(gè)人或家族出血傾向史血液科會(huì)診AUB-C子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮結(jié)構(gòu)異?；顧z，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N+-第29頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三 病歷分享第30頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三 患者夏某、女、21歲 、未婚 學(xué)生、蘇州本地人；因“近兩年月經(jīng)偏多，加重三個(gè)月”于2015年2月中旬就診我院門診。 患者既往月經(jīng)正常，月經(jīng)初潮14歲，近兩年月經(jīng)周期24-30天，經(jīng)期7-10天，無痛經(jīng)病史第31頁，共49頁，2022年，5月20日

12、，14點(diǎn)27分，星期三檢查外陰：血污、未產(chǎn)式肛查宮體：前位、正常大小、質(zhì)中、活動(dòng)可、無壓痛附件：雙附件未及包塊婦科檢查輔助檢查B超 ：未見明顯異常實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常第32頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三處理月經(jīng)第五天 口服 達(dá)因-35 1# qd 第33頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三病史采集患者末次月經(jīng)2015年5月3日，月經(jīng)量明顯增多伴有血塊，有頭暈乏力否認(rèn)性生活患者二月份應(yīng)用達(dá)因-35口服治療一個(gè)月，治療過程中無漏服現(xiàn)象，月經(jīng)來潮正常。但僅維持一個(gè)月未繼續(xù)周期治療。第34頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三B

13、超（5月9日）：子宮57*36*42mm，內(nèi)膜厚6mm血RT（2015-05-09）:Hb 89g/L 、WBC 5.29*109/L、PLT 247*109/L、HCT 30.1%; 實(shí)驗(yàn)室檢查第35頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三處理達(dá)因-35 2#qd口服第36頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三病情變化患者口服達(dá)因-35 2#qd效果仍不明顯，出血量不見減少，五天后再次外院就診復(fù)查血常規(guī)：Hb72g/l收住院治療第37頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三住院處理患者提供的出院記錄及病人主訴：住院期間給予止血、糾正貧血

14、及繼續(xù)口服達(dá)因-35治療達(dá)因-35 3#q8h口服治療第38頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三 患者住院3天血止出院，并囑患者繼續(xù)口服達(dá)因-35 3#q8h結(jié)局第39頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三該患者于5月25日出現(xiàn)胸悶就診我院門診擬診為異常子宮出血、繼發(fā)貧血收住院治療第40頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC4.08*109/l Hb82g/l HCT28% PLT341*109/L性激素檢查：E2小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml L

15、H0.00 FSH小于0.05miu/ml 血凝：PT11.6 秒 APTT42.3秒 TT21.5秒 Fbg1.796g/l生化檢查正常心電圖正常B超：子宮56*39*46 內(nèi)膜厚9mm第41頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三處理1.停止口服達(dá)因-35治療2.給予婦康片5mgq8h口服，并逐漸減量第42頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三隨訪 五天后出院。隨訪3個(gè)月:患者現(xiàn)月經(jīng)正常，垂體功能已恢復(fù)第43頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三性激素檢查：E2小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH小于0.05miu/ml 血凝：PT11.6 秒 APTT42.3秒 TT21.5秒 Fbg1.796g/l分析第44頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三分析達(dá)因-35 3#q8h治療是否合理第45頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三達(dá)因-35達(dá)因-35中含2mg醋酸環(huán)丙孕酮，0.035mg炔雌醇。每天口服9片，大劑量的炔雌醇會(huì)抑制垂體。有造成血栓的風(fēng)險(xiǎn)胃腸道反應(yīng)加重第46頁，共49頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)27分，星期三患者醫(yī)從性不好，沒有堅(jiān)持用藥醫(yī)生溝通不到位