胃部疾病病例系列.課件

1、胃部疾病病例系列 超聲圖片、病理結(jié)果，超聲方法等相關(guān)內(nèi)容 胃的解剖： 胃（stomach） 位于上腹部，：胃上經(jīng)賁門連食管，下經(jīng)幽門接十二指腸。分為胃前壁，胃后壁，胃小彎，胃大彎，賁門部，胃底，胃體，胃幽門竇四個(gè)部分。小彎側(cè)和胃體、竇的胃前壁小部分與肝左葉臟面相鄰，其余大彎側(cè)前壁大部分則貼近腹前壁。胃底上方被左橫膈覆蓋，外后方靠脾臟。胃后壁隔著小網(wǎng)膜囊與胰腺、膈腳、左腎、左腎上腺及腹膜后大血管等相鄰。胃壁的組織結(jié)構(gòu)自外向內(nèi)為：漿膜層、固有肌層（最外層為縱層，中層為環(huán)層， 內(nèi)層為斜肌層）、粘膜下層、粘膜層(包括黏膜肌層和腺體層)。 胃的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈來(lái)自腹腔動(dòng)脈。胃靜脈與動(dòng)脈平行，匯流至門靜脈，這些血

2、管分布于胃大小彎側(cè)和賁門周圍。 胃常規(guī)超聲檢查方法：一、檢查前準(zhǔn)備（一）胃腸超聲檢查宜安排在上午進(jìn)行，注意將胃腸超聲檢查安排在線鋇劑造影之前，以避免鋇劑對(duì)超聲檢查的影響。已行鋇劑造影者，則應(yīng)待鋇劑完全排出后再行超聲檢查。（二）胃、小腸超聲檢查前準(zhǔn)備：檢查前一日晚餐進(jìn)流食，其后禁食，查前4小時(shí)內(nèi)禁水。胃內(nèi)潴留物一般不會(huì)影響檢查效果無(wú)須做洗胃準(zhǔn)備。因?yàn)檫@種潴留物可被作為胃充填劑使病變得以良好的顯示。囑受檢者備好飲料或其他胃充填劑。（三） 大腸超聲檢查前準(zhǔn)備：囑受檢者排凈大便。乙狀結(jié)腸和直腸檢查應(yīng)使膀胱良好充盈。需保留灌腸下超聲檢查者，查前一日晚餐進(jìn)流食，睡前服輕瀉劑，晨起排便，清洗灌腸。二、儀器與

3、調(diào)節(jié)（一）高分辨力實(shí)時(shí)超聲診斷儀可對(duì)臟器進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，為首選儀器。彩色多普勒超聲儀能觀察病變內(nèi)及其周圍的血流。（二）探頭頻率：3.5 7.5 MHz。（三）胃腸超聲充填劑應(yīng)用于胃腸超聲充填劑的種類很多。簡(jiǎn)單者可以飲水或普通飲料。屬于此類者還包括所有中藥制胃造影溶液，顯象效果與茶水，脫氣水效果相近。谷物粉或淀粉類稀糊（為這些粉狀物與煮沸水調(diào)成的稀糊）是一種較理想的有回聲型胃充填物。成人胃超聲檢查飲用量為400 600 ml；小腸檢查用量為800 1000 ml。灌腸用常溫生理鹽水。用量根據(jù)患者體型、病變部位而定，一般量在8002000 ml 左右。 三、檢查方法：（一） 空腹檢查：空腹檢查目的是

4、對(duì)腹部各臟器有全面了解，確定胃腸區(qū)病變的大致范圍。（二） 胃、小腸充盈檢查：囑患者一次飲入充填劑400 600 ml，然后依次采取右前斜位、仰臥位、坐位（或站立位），右側(cè)臥位對(duì)賁門胃底、胃體竇、幽門和十二指腸做系統(tǒng)觀察。如繼續(xù)做小腸觀察時(shí)，應(yīng)每隔1015分鐘檢查一次，直至檢查到回盲區(qū)。（三） 大腸灌水檢查：清潔灌腸后，患者取右側(cè)臥位，經(jīng)肛門置管，然后患者取仰臥位，灌注溫生理鹽水。沿直腸至盲腸逆行順序做超聲檢查。（四） 直腸水囊檢查法，從肛門放入連接膠管的膠囊，經(jīng)膠管向囊內(nèi)注水，同時(shí)排凈氣體。將水囊充盈后，持探頭在小腹區(qū)對(duì)直腸及周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。 第三節(jié)、正常胃腸超聲圖像一、胃腸聲像圖辨認(rèn)：胃腸

5、內(nèi)容物有氣體、液體、食糜或糞便。在聲像圖中，胃腸管腔內(nèi)氣體易于識(shí)別；食糜或糞便可呈不同程度的中等至高、強(qiáng)回聲。液體的回聲決定于液體本身的純凈程度。在正常生理情況下，以上幾種物質(zhì)多呈混合類型存在于胃腸內(nèi)。實(shí)時(shí)超聲觀察可見(jiàn)它們?cè)谖改c腔內(nèi)流動(dòng)的情況，同時(shí)因蠕動(dòng)而在形態(tài)上發(fā)生的變化特點(diǎn)有助于將正常胃腸結(jié)構(gòu)同腹部腫塊區(qū)別開(kāi)來(lái)。 二、 胃腸常用切面和聲像圖特征（一） 食管-胃連接部長(zhǎng)軸切面：探頭沿左肋弓方向向外上傾斜，見(jiàn)肝左外葉臟面下后方倒置漏斗狀結(jié)構(gòu)，中心不規(guī)則強(qiáng)回聲為壁腔和內(nèi)膜面的界面回聲，緊鄰前后兩條線狀弱回聲為前后壁的粘膜下與肌層結(jié)構(gòu)。外側(cè)強(qiáng)回聲為漿膜面與周圍結(jié)構(gòu)所形成的界面復(fù)合回聲。這一結(jié)構(gòu)上端

6、始于橫膈食管裂孔，呈一尖端向后上的鳥(niǎo)嘴狀結(jié)構(gòu)。 （二） 食管-胃連接部短軸切面，探頭置于劍突下，與長(zhǎng)軸切面垂直，于肝左葉與腹主動(dòng)脈間或左側(cè)可見(jiàn)一靶環(huán)征象，為局限短軸切面圖象。（三） 胃底與高位體切面：患者仰臥位或身體稍向左傾斜，飲水胃充盈后探頭沿左肋弓或在做上腹縱斷掃查，聲像圖中見(jiàn)肝左葉臟面下后方含液結(jié)構(gòu)，形態(tài)呈橢圓狀，近頭側(cè)胃底靠后與左膈緊貼，向下前側(cè)緩行為高位體。胃底外后側(cè)壁與脾相鄰，胃體后方可見(jiàn)胰體尾和左腎。如果這些臟器腫大，常對(duì)胃部產(chǎn)生壓跡 胃壁結(jié)構(gòu)和測(cè)量 正常胃壁：充盈狀態(tài)下胃粘膜皺壁自粘膜層向胃腔內(nèi)隆起呈小乳頭或小丘狀。皺壁間有強(qiáng)弱回聲相間排列的層次結(jié)構(gòu)。沿胃長(zhǎng)軸探查則見(jiàn)皺壁與胃長(zhǎng)

7、皺平行走行關(guān)系。超聲圖像上胃壁分為5層結(jié)構(gòu)。從內(nèi)膜開(kāi)始，第一條強(qiáng)回聲線和第二條弱回聲線表示自粘膜表面界面至粘膜肌層和粘膜下界面的回聲范圍。第三條強(qiáng)回聲線表示粘膜下至淺肌層范圍。第四層弱回聲線代表大部分胃固有肌層。第五條強(qiáng)回聲線則表示漿膜下，漿膜層與其周圍的界面回聲。胃壁內(nèi)、外兩條強(qiáng)回聲線間距離代表胃壁厚度。正常人胃壁厚度范圍為35mm（平均值大多在4.14.5mm間）。 1：噴門長(zhǎng)軸 2：噴門短軸 3：胃底橫切 4：胃體長(zhǎng)軸 5：胃體短軸 6：胃竇部體部切面 7：胃竇部短軸 8：胃竇部長(zhǎng)軸切面。 切面方法：胃體竇切面：患者取坐（或立）位，探頭自左肋弓下沿充盈胃腔從胃體向胃竇滑行探查，了解胃的體

8、表透影。聲像圖中，靠腹壁側(cè)胃壁為胃前壁，對(duì)側(cè)為胃后壁；胃前后壁間靠近肝臟側(cè)為胃小彎，外下方為胃大彎 。胃角切跡：胃體竇切面：患者取坐（或立）位，探頭自左肋弓下沿充盈胃腔從胃體向胃竇滑行探查，了解胃的體表透影。聲像圖中，靠腹壁側(cè)胃壁為胃前壁，對(duì)側(cè)為胃后壁；胃前后壁間靠近肝臟側(cè)為胃小彎，外下方為胃大彎。再持探頭對(duì)胃行橫行掃查，在上腹首先可見(jiàn)左右兩個(gè)互相分離的圓或類圓液腔，分別為胃體和胃竇橫切面。探頭向下移行，胃體、胃竇兩個(gè)液腔相互靠攏，并最終報(bào)合成橫“”字狀，中央胃壁匯合處為胃角。自胃角向下胃腔斷面呈橢圓狀。 賁門部 的超聲操作方法：在劍突上下正中線偏左縱切，聲束指向左側(cè)頭端。在心臟、肝左葉、腹主

9、動(dòng)脈三者的夾角之間掃查，正常賁門的前是后壁呈明亮帶狀回聲，（橫切為環(huán)狀回聲）為賁門漿膜層回聲。中層低回聲為肌層，厚約0.2-0.3cm。中心則呈強(qiáng)回聲，為管腔 內(nèi)的少量氣體。橫向聯(lián)合向掃查常受劍突，肋弓的影響，有的病便顯示不清，必要時(shí)可加水囊掃查。 胃底部。位于左上腹，位置較高，常因肋骨和胃底部氣體影響，顯示水清或不易顯示。 胃體-竇部?？v向掃查，于肝緣下方可顯示胃體、胃 竇，其聲象圖呈橢圓形或不規(guī)則賀形。圖象上方為胃小彎，下方為胃大彎。橫向掃查，在胰腺前方可顯示胃體-胃竇部隊(duì)。橫切面（胃的縱切面）聲象圖，上方為胃前壁，后方為胃后壁，與雎腺界限清楚。一般以椎體左緣作為胃體和胃竇部的分界標(biāo)志。超

10、聲顯示賁門 常 采用 的方法 ：檢測(cè)部位。探頭置于劍突上下，正中線稍偏左縱切，（適當(dāng)高速探頭部位和聲束方向）顯示心臟、肝左葉、腹主動(dòng)脈，然后在其形成的夾角之間尋找。在肝左葉臟面下方即可顯示例漏斗狀圖形，上寬、下窄，中間為不規(guī)則的強(qiáng)回聲，為賁門部的粘膜和少量的氣體。在其前后方分別為帶狀的低回聲，為賁門部的前后壁。 放置胃管后探測(cè)。如對(duì)賁門部的解剖關(guān)系不太熟悉，可在放置胃管的病人進(jìn)行賁門的探測(cè)。即在上述部位可能性探及胃管的回聲。然后根據(jù)胃管的部位，驗(yàn)證探測(cè)的賁門是否正確。 飲水時(shí)探測(cè)。在上述探測(cè)部位，顯示賁門聲象圖后，囑受檢者飲水思源溫故知新開(kāi)水或汽水，可見(jiàn)賁門部聲象圖變化。但因水通過(guò)賁門速度太快

11、，不易觀察（指正常人）。 邊吃食物邊探測(cè)。利用上法，顯示賁門后，囑受檢者吃食物（本世紀(jì) 室受查者吃旦糕或其他糕點(diǎn)），因食物轉(zhuǎn)團(tuán)塊下降的速度不象水那樣快，可觀察到食物經(jīng)過(guò)賁門時(shí)的動(dòng)態(tài)變化。賁門癌病人，食物團(tuán)塊在賁門上方受阻，食物通過(guò)遲緩。 胃的發(fā)生： 胚胎發(fā)育至第4周，在前腸尾端出現(xiàn)一梭形膨大，此即胃的原基。 胃原基以背系膜和腹系膜與體壁相連，并隨著食管的伸長(zhǎng)向胚體尾側(cè)移動(dòng)，其背側(cè)緣生長(zhǎng)迅速，形成胃大彎。胃大彎的頭端膨出形成胃底； 腹側(cè)緣生長(zhǎng)緩慢，形成胃小彎。 由于胃背系膜發(fā)育增長(zhǎng)，并向左側(cè)膨出形成網(wǎng)膜囊，致使胃大彎由背側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)，胃小彎由腹側(cè)轉(zhuǎn)向右側(cè)，使胃沿胚體縱軸向右旋轉(zhuǎn)90度。由于肝的增大

12、，胃的頭端被推向左側(cè)，胃的尾端則因十二指腸貼于腹后壁而被固定。 結(jié)果：胃由原來(lái)的垂直方位變成了由左上斜向右下的方位。 小兒胃有何解剖生理特點(diǎn) ： 嬰兒胃多呈水平位；賁門較松弛，關(guān)閉作用差；幽門較緊張，關(guān)閉作用強(qiáng)。所以喂奶后容易發(fā)生溢乳或嘔吐。胃的解剖容量為：新生兒3035毫升，1歲時(shí)250300毫升，2歲時(shí)500毫升，4歲時(shí)700毫升。其生理容量較解剖容量小，了解胃容量能指導(dǎo)小兒喂養(yǎng)。胃排空時(shí)間因食物種類不同而異：母乳需23小時(shí)，牛乳需34小時(shí)，水需11.5小時(shí)。因胃有較固定的排空時(shí)間，所以喂奶間隔時(shí)間不能過(guò)短。小兒胃液分泌較少，胃液酸度較低，有助于母乳中的免疫成分在胃內(nèi)不被破壞。胃液中凝乳酶

13、含量較高，凝乳酶能使乳汁結(jié)成小塊，延長(zhǎng)在胃內(nèi)停留時(shí)間，有助消化。 胃的生理： 胃stomach是消化管的最膨大部分（圖：胃的形態(tài)、分部及粘膜），位于腹腔的左上部，是食物暫時(shí)停留和消化的場(chǎng)所。由食管送來(lái)的食團(tuán)暫時(shí)貯存胃內(nèi)，進(jìn)行部分消化，到一定時(shí)間后再送入十二指腸，此外胃還有內(nèi)分泌的機(jī)能。胃大部分位于腹上部的左季肋區(qū)。上端與食管相續(xù)的入口叫賁門，下端連接十二指腸的出口叫幽門。上緣凹向右上方叫胃小彎，下緣凸向左下方叫胃大彎，賁門平面以上向左上方膨出的部分叫胃底，靠近幽門的部分叫幽門部；胃底和幽門部之間的部分叫體。 胃的形狀和位置隨著內(nèi)容物的多少和身體的姿勢(shì)不同而有改變，充滿食物時(shí)略呈鉤狀；饑餓時(shí)可縮

14、成管狀。(如圖 胃的形態(tài)、分部及粘膜) 胃壁由粘膜、粘膜下膜、肌膜和漿膜四層構(gòu)成。粘膜上皮為柱狀上皮。上皮向粘膜深部下陷構(gòu)成大量分泌腺體（胃底腺、賁門腺、幽門腺），它們的分泌物混合形成胃液，對(duì)食物進(jìn)行化學(xué)性消化。粘膜在幽門處由于覆蓋幽門括約肌的表面而形成環(huán)狀的皺襞叫幽門瓣。胃肌膜由三層平滑肌構(gòu)成，外層縱形，中層環(huán)形，內(nèi)層斜行，其中環(huán)形肌最發(fā)達(dá)，在幽門處特別增厚形成幽門括約肌。幽門括約肌和幽門瓣具有控制胃內(nèi)容物排入十二指腸以及防止腸內(nèi)容物逆流回胃的作用。胃壁肌肉收縮時(shí)不僅能推動(dòng)食物進(jìn)入小腸，還有攪磨食物的作用。 胃粘膜的防御機(jī)制有 ：所謂粘膜防御是指允許胃或十二指腸粘膜長(zhǎng)期暴露于腔內(nèi)pH、滲透壓

15、和溫度的變化不受損傷的因素中。粘膜防御有以下機(jī)制： (1)前列腺素的細(xì)胞保護(hù)作用：近年發(fā)現(xiàn)胃粘膜上皮細(xì)胞不斷合成和釋放內(nèi)源性前列腺素，后者具有防止各種有害物質(zhì)對(duì)消化道上皮細(xì)胞損傷和致壞死的作用。這種作用被稱為細(xì)胞保護(hù)，可能與粘液分泌、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞內(nèi)代謝、上皮細(xì)胞新生和更新、細(xì)胞壽命延長(zhǎng)等諸多因素有關(guān)。前列腺素可能主要通過(guò)維護(hù)和重建微循環(huán)而保護(hù)胃粘膜細(xì)胞的完整性。 除前列腺素外，一些腦腸肽如生長(zhǎng)抑素、胰多肽、神經(jīng)降壓素、腦啡肽等也有細(xì)胞保護(hù)作用。 (2)粘液或重碳酸鹽屏障：胃表面上皮的粘液頸細(xì)胞分泌粘液，在胃粘膜表面有大約0.250.5mm厚的粘液層，粘液在細(xì)胞表面形成一非流動(dòng)層；粘液內(nèi)又含粘

16、蛋白，粘液內(nèi)所含的大部分水分填于粘蛋白的分子間，從而有利于阻止氫離子的逆彌散。胃表面上皮細(xì)胞還能分泌重碳酸鹽，相當(dāng)于胃酸最大排出量的5%10%。胃分泌HCO3-的過(guò)程依賴于代謝能量，細(xì)胞內(nèi)CO2和H2O在碳酸酐酶的作用下，生成HCO3-，后者穿越管腔內(nèi)膜，與Cl-交換，而分泌入胃腔中壁細(xì)胞的基底側(cè)膜內(nèi)有Na+-K+-ATP酶。在該酶作用下，細(xì)胞外保持Na+的高濃度，然后Na+再?gòu)浬⑷爰?xì)胞內(nèi)，作為交換，在HCO3-形成過(guò)程中生成的H+得以排出細(xì)胞外。 無(wú)論是粘液或重碳酸鹽，單獨(dú)均不能防止胃上皮和胃蛋白酶的損害，兩者結(jié)合則形成屏障，粘液作為非流動(dòng)層而起緩沖作用。在粘液層內(nèi)，重碳酸鹽慢慢地移向胃腔，

17、中和緩慢移向上皮表面的酸，從而產(chǎn)生一跨粘液層的H+梯度，上述任一個(gè)或幾個(gè)因素受到干擾，pH梯度便會(huì)減低，防護(hù)性屏障便遭到破壞。 (3)其他粘膜防御因素：表面上皮細(xì)胞膜：胃粘膜表面上皮對(duì)高濃度酸具有特殊抵抗力，單層胃上皮細(xì)胞的頂端可暴露于pH值為2.0的酸性環(huán)境下長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)，而不受損害；但這些細(xì)胞的基底側(cè)膜如暴露于pH值為5.5的環(huán)境中，其膜抵抗力便迅速下降，失去其對(duì)質(zhì)子的不透過(guò)性。緊密連接：有人認(rèn)為存在于相鄰表面的上皮細(xì)胞之間的緊密連接，對(duì)限制H+的逆彌散具有作用。 胃粘膜的修復(fù)機(jī)制有 ： (1)表面上皮重建：在絕大多數(shù)情況下，表面上皮細(xì)胞破壞不致引起嚴(yán)重后果。即使廣泛破壞，如果是淺表性，也能

18、在數(shù)分鐘內(nèi)通過(guò)再上皮化過(guò)程而得以修復(fù)，此過(guò)程稱為重建。上皮破壞后細(xì)胞內(nèi)粘液釋放，在損傷局部由細(xì)胞碎片、粘液和血液成分構(gòu)成“粘液狀帽”。這種粘液狀帽的主要成分是纖維蛋白，其主要作用是保護(hù)裸露的基底膜?；啄?duì)酸極敏感，如無(wú)上皮覆蓋，很易受損。粘液狀帽具有保護(hù)基底膜免受酸損害的作用。在粘膜損害處周圍，胃小凹內(nèi)健康細(xì)胞伸出板樣足突沿著裸露的基底膜向上皮剝落面移動(dòng)，從而使損傷處再上皮化。 (2)上皮增生和生長(zhǎng)：胃腸粘膜是體內(nèi)增生最迅速的組織之一。增生和生長(zhǎng)與表面細(xì)胞剝落所致的細(xì)胞丟失之間保持平衡狀態(tài)，從而使細(xì)胞群維持于動(dòng)力穩(wěn)定狀態(tài)。衰老的上皮細(xì)胞被周圍上皮細(xì)胞從基底部擠挾而被擠出，或通過(guò)原位變性，被周

19、圍上皮細(xì)胞吞噬而得以清除。與此同時(shí)，新生細(xì)胞從增生區(qū)向表面細(xì)胞剝落區(qū)移動(dòng)，并逐步分化為表面上皮粘膜細(xì)胞。 胃粘膜防御的調(diào)節(jié)有 ：目前認(rèn)為胃粘膜防御的調(diào)節(jié)與以下4方面有關(guān)： (1)粘膜微循環(huán)的作用：在表面上皮細(xì)胞之下，有密集的毛細(xì)血管網(wǎng)，除供應(yīng)氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給上皮外，高速的粘膜血流可迅速清除對(duì)上皮屏障具有損傷作用的物質(zhì)。有孔的毛細(xì)血管緊鄰細(xì)胞的基底側(cè)面，Cl-(進(jìn)入壁細(xì)胞)和HCO-3(進(jìn)入血流)相交換。壁細(xì)胞產(chǎn)生的重碳酸鹽由動(dòng)脈血帶入胃腔表面，是為堿潮。重碳酸鹽可彌散到上皮細(xì)胞內(nèi)，再被主動(dòng)分泌出來(lái)，從而有助緩沖H+。在胃和十二指腸粘膜損傷后，粘膜血流量增加，血漿蛋白從毛細(xì)血管內(nèi)漏出，血漿蛋白漏出

20、對(duì)于粘液狀帽的形成和重建過(guò)程具有重要作用。 (2)表皮生長(zhǎng)因子(EGF)的作用：胃腸外或胃內(nèi)給予非抗分泌劑量的EGF可預(yù)防阿司匹林引起的胃損傷。切除動(dòng)物頜下腺可使胃內(nèi)EGF下降90%，這時(shí)給予半胱胺極易引起潰瘍形成。由于胃內(nèi)給予含有EGF的唾液或單純非抗分泌劑量的EGF，均可阻止半胱胺性潰瘍生成，所以推測(cè)唾液內(nèi)EGF具有胃保護(hù)作用。 (3)生長(zhǎng)抑素作用：近年來(lái)研究顯示生長(zhǎng)抑素對(duì)應(yīng)激和半胱胺、乙醇所致的胃損害具有明顯的保護(hù)作用。應(yīng)激和半胱胺性潰瘍的共同特征是胃酸和胃蛋白酶分泌增加，生長(zhǎng)抑素的保護(hù)作用可歸咎于其直接或通過(guò)抑制胃泌素釋放而間接地抑制胃酸分泌。半胱胺性潰瘍常伴有胃腸粘膜、胰和下丘腦內(nèi)生

21、長(zhǎng)抑素和EGF耗竭，因此應(yīng)用生長(zhǎng)抑素可補(bǔ)償其不足。 (4)前列腺素的作用：前列腺素對(duì)胃腸道粘膜具有營(yíng)養(yǎng)作用，其機(jī)制可與直接刺激細(xì)胞增生、延長(zhǎng)粘膜細(xì)胞生命周期有關(guān)。前列腺素引起的粘膜生長(zhǎng)的特征是表面上皮和胃小凹粘膜細(xì)胞高度增生，這種作用在低細(xì)胞保護(hù)劑量下與劑量具有相關(guān)性。前列腺素不能加速急性胃粘膜損傷后的重建過(guò)程，由此推測(cè)其主要作用可能在于維持胃粘膜細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA和蛋白合成在正常水平。 粘膜防御損害在潰瘍形成中的地位 ：粘膜防御損害是潰瘍形成的重要因素。廣義的粘膜防御不僅包含粘膜及其相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)損傷的天然抵抗機(jī)制，而且包括一旦損傷發(fā)生，粘膜迅速修復(fù)，從而維護(hù)粘膜的完整性。粘液、完整的胃

22、上皮、多肽類和豐富的微循環(huán)組成胃粘膜屏障，阻止H+的逆彌散。因此，胃腸粘膜的保護(hù)機(jī)制是一個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程，目前認(rèn)為是多種保護(hù)性因素綜合作用的結(jié)果，一系列的防御因素在神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)下，保證胃粘膜不受胃酸的損害，一旦這些防御因素被削弱，胃、十二指腸潰瘍就可能發(fā)生。 胃 的消化腺：食物入胃后，與胃液混合為食糜 。胃可貯存食物。初步消化蛋白質(zhì)，吸收部分水、無(wú)機(jī)鹽和醇類。 （一）粘膜 胃收縮時(shí)腔面可見(jiàn)許多縱行皺襞，充盈時(shí)皺襞幾乎消失。粘膜表面有許多淺溝，將粘膜分成許多直徑26mm的胃小區(qū)（gastric area）。粘膜表面還遍布約350萬(wàn)個(gè)不規(guī)則的小孔，稱胃小凹（gastric pit）。每個(gè)胃小凹底

23、部與35條胃腺通連 。胃底部結(jié)構(gòu)： 1上皮為單層柱狀，除極少量?jī)?nèi)分泌細(xì)胞外主要由表面粘液細(xì)胞（surface mucous cell）組成，橢圓形核位于細(xì)胞基部，頂部胞質(zhì)內(nèi)充滿粘原顆粒，在HE染色切片上著色淺淡以至透明。此細(xì)胞分泌的粘液覆蓋上皮，有重要保護(hù)作用（見(jiàn)后述）。表面粘液細(xì)胞不斷脫落，由胃小凹底部的細(xì)胞增殖補(bǔ)充，約3天更新一次。 2固有層內(nèi)有緊密排列的大量胃腺。根據(jù)其所在部位與結(jié)構(gòu)的不同，分為胃底腺、賁門腺和幽門腺。胃腺之間及胃凹之間有少量結(jié)締組織，其纖維成分以網(wǎng)狀纖維為主，細(xì)胞成分中除成纖維細(xì)胞外，還有較多淋巴細(xì)胞及一些漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞等。此外，尚有豐富的毛細(xì)血管以及由

24、粘膜肌伸入的分散的平滑肌纖維。 （1）胃底腺（fundic gland）：分布于胃底和胃體部，約有1500萬(wàn)個(gè)，是數(shù)量最多、功能最重要的胃腺。腺呈分支管狀，可分為頸、體與底部。頸部短而細(xì)，與胃小凹銜接；體部較長(zhǎng)；底部略膨大，伸至粘膜肌層。胃底腺由主細(xì)胞、壁細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞組成（圖127）。 胃底腺 ： 主細(xì)胞（chief cell）：又稱胃酶細(xì)胞（zymogenic cell），數(shù)量最多，主要分布于腺的體、底部。主細(xì)胞具有典型的蛋白質(zhì)分泌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。細(xì)胞呈柱狀，核圓形，位于基部；胞質(zhì)基部呈強(qiáng)嗜堿性，頂部充滿酶原顆粒，但在普通固定染色的標(biāo)本上，此顆粒多溶失，使該部位呈泡沫狀。電鏡

25、下，核周有大量粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體，頂部有許多圓形酶原顆粒（圖128）。主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原（pepsinogen）。 壁細(xì)胞（parietal cell）：又稱泌酸細(xì)胞（oxyntic cell），在腺的頸、體部較多。此細(xì)胞較大，多呈圓錐形。核圓而深染，居中，可有雙核；胞質(zhì)呈均質(zhì)而明顯的嗜酸性。電鏡下，壁細(xì)胞胞質(zhì)中有迂曲分支的細(xì)胞內(nèi)分泌小管（intracellular secretory canaliculus），管壁與細(xì)胞頂面質(zhì)膜相連,并都有微絨毛（圖129）。分泌小管周圍有表面光滑的小管和小泡，稱微管泡系統(tǒng)（tubulovesicular system），其膜結(jié)構(gòu)與細(xì)胞頂面及分

26、泌小管相同。壁細(xì)胞的此種特異性結(jié)構(gòu)于細(xì)胞的不同分泌時(shí)相而呈顯著差異 。在非分泌時(shí)相，分泌小管多不與胃底腺腔相通，小管與細(xì)胞頂面的微絨毛短而稀疏，微管泡系統(tǒng)卻極發(fā)達(dá)；在分泌時(shí)相，分泌小管開(kāi)放，微絨毛增多并變長(zhǎng)，充填在分泌小管管腔內(nèi)，使細(xì)胞游離面擴(kuò)大約5倍，而微管泡系統(tǒng)的管泡數(shù)量則劇減。這表明微管泡系統(tǒng)實(shí)為分泌小管的膜之儲(chǔ)備形式。壁細(xì)胞還有大量線粒體，其它細(xì)胞器則較少。 壁細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)模式圖 壁細(xì)胞能分泌鹽酸，其過(guò)程是：細(xì)胞從血液攝取的或代謝產(chǎn)生的CO2在碳酸酐酶作用下與H2O結(jié)合形成H2CO3；H2CO3解離為H和HCO3，H被主動(dòng)運(yùn)輸至分泌小管，而HCO3與血液中的CL次換；CL也被運(yùn)輸入分泌

27、小管，與H結(jié)合成鹽酸 。鹽酸能激活胃蛋白酶原，使之成為胃蛋白酶，對(duì)蛋白質(zhì)進(jìn)行初步分解；鹽酸還有殺菌作用。人的壁細(xì)胞還分泌內(nèi)因子（intrinsic factor），這種糖 蛋白在胃腔內(nèi)與食物中的維生素B12結(jié)合成復(fù)合物，使 B12在腸管內(nèi)不被酶分解，并能促進(jìn)回腸吸收B12入血，供紅細(xì)胞生成所需。如內(nèi)因子缺乏，維生素B12吸收障礙，可導(dǎo)致惡性貧血。 頸粘液細(xì)胞（nedk mucous cell）：數(shù)量很少，位于腺頸部，多呈楔形夾于其它細(xì)胞間。核多呈扁平形，居細(xì)胞基底，核上方有很多粘原顆粒，HE染色淺淡，故常不易與主細(xì)胞相區(qū)分，其分泌物為含酸性粘多糖的可溶性粘液。 內(nèi)分泌和細(xì)胞：見(jiàn)后述。 主細(xì)胞和

28、壁細(xì)胞的壽命為200余天，衰老的細(xì)胞在胃底腺底部脫落，新增殖的細(xì)胞從頸部向底部緩慢遷移。由于在頸部尚未發(fā)現(xiàn)典型的未分化細(xì)胞，故目前一般認(rèn)為頸粘液細(xì)胞可分化為其它胃底腺細(xì)胞；主細(xì)胞自身也具有一定的分裂能力。 （2）賁門腺（cardiac gland）：分布于近賁門處寬530mm的狹窄區(qū)域，為分支管狀的粘液腺，可有少量壁細(xì)胞。 （3）幽門腺（phloric gland）：分布于幽門部寬45cm的區(qū)域，此區(qū)胃小凹甚深。幽門腺為分支較多而彎曲的管狀粘液腺，內(nèi)有較多內(nèi)分泌細(xì)胞。 3粘膜肌層 由內(nèi)環(huán)行與外縱行兩層平滑肌組成。內(nèi)環(huán)肌的部分細(xì)胞伸入固有層腺體之間，其收縮有助于腺分泌物的排出。 胃粘膜的自我保護(hù)

29、機(jī)制：胃液含高濃度鹽酸，PH值為2，腐蝕力極強(qiáng)，胃蛋白酶能分解蛋白質(zhì)，而胃粘膜卻不受破壞，這主要是由于胃粘膜表面存在粘液碳酸氫鹽屏障（mucous-HCO3 barrier）。胃上皮表面覆蓋的粘液層厚0.250.5mm，主要由不可溶性粘液凝膠(mucingel)構(gòu)成，并含大量HCO3，后者部分由表面粘液細(xì)胞產(chǎn)生，部分來(lái)自壁細(xì)胞 。凝膠層將上皮與胃蛋白酶相隔離，并減緩H向粘膜方向的彌散；HCO3可中和H，形成H2CO3，后者被胃上皮細(xì)胞的碳酸酐酶迅速分解為H2O和CO2。此外，胃上皮細(xì)胞的快速更新也使胃能及時(shí)修復(fù)損傷。 轉(zhuǎn)自李建國(guó)：胃腸病理超聲圖像一、胃腸病變基本征象（一）管壁結(jié)構(gòu)受損：壁正常層

30、次結(jié)構(gòu)紊亂或消失。（二）管壁增厚：呈局限性或彌漫性管壁增厚。也可是壁局部腫塊形成。當(dāng)管壁厚度高于正常值時(shí)提示增厚。厚度為正常倍時(shí)為明顯增厚。（三）回聲異常：病變區(qū)或增厚管壁內(nèi)部發(fā)生改變，以此可作為某些疾病的鑒別要點(diǎn)。主要包括內(nèi)部回聲增強(qiáng)或減弱；均勻與否及透聲性等。（四）功能紊亂：包括壁蠕動(dòng)異常和管腔的基本病理變化。 、壁蠕動(dòng)異常：管壁蠕動(dòng)頻率明顯高于正常為蠕動(dòng)亢進(jìn)，反之為淺緩（減弱），無(wú)蠕動(dòng)者為蠕動(dòng)消失（壁僵硬），另外包括逆蠕動(dòng)。 、管腔基本病變（）管腔增寬：管腔明顯擴(kuò)張。（）液體潴留：腔內(nèi)容物排空明顯延遲或無(wú)排空。（）液體返流：腔內(nèi)容物自下而上逆流。（）管腔狹窄或消失：正常管腔的開(kāi)放功能或腔內(nèi)液體通過(guò)不暢。局部腔明顯狹小或腔閉鎖。 二、胃腸常見(jiàn)病理征象1. 新月征：表示管壁局限性增厚；2. 戒指征：在管腔充盈時(shí)所示局限性增厚；3. 馬蹄征：形似馬蹄鐵狀管壁增厚；4. 靶環(huán)征：胃腸短軸斷面所示全周壁厚和管腔狹窄；5. 假腎征：胃腸長(zhǎng)軸斷面所示全周或較廣泛管壁增厚；也可見(jiàn)于胃腸外生腫瘤伴有假腔形成。6. 面包圈征：胃腸短軸斷面所示全周壁厚和管腔充盈時(shí)；還可見(jiàn)于潰瘍環(huán)堤的冠狀面。 7. 火山口征（彈坑征）：于增厚管壁或腫瘤內(nèi)膜面呈現(xiàn)缺損凹陷，中心凹陷區(qū)為潰瘍部位，周圍隆起處為潰瘍環(huán)堤。 第二部分：胃腸疾?。?胃炎： 胃炎是由多種病因引起的急性和慢性胃粘膜彌漫性炎癥。 感染