院內(nèi)獲得性肺炎

1、2016 IDSA/ATS臨床實(shí)踐指南：成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的管理劉雅欣概念醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquired pneumonia，HAP)指在入院時(shí)未處于潛伏期而入院48 h后發(fā)生的肺炎，患者在入院時(shí)不用氣管插管。吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-as-sociated pneumonia，VAP)是患者經(jīng)氣管插管4872 h后發(fā)生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，雖然不包括在該定義內(nèi)，但其處理與VAP相似。醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎(healthcareassociated pneumonia，HCAP)，2016新的指南刪除了該概念。流行病學(xué)肺炎發(fā)生的時(shí)

2、間是影響感染病原菌和患者預(yù)后的重要因素。人院4 d內(nèi)發(fā)生的HAP和VAP（早發(fā)）多由對(duì)抗菌藥較敏感的細(xì)菌引起，患者預(yù)后較好。人院5 d后發(fā)生的HAP和VAP（晚發(fā)）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早發(fā)HAP患者如發(fā)病前曾用過(guò)抗菌藥，或發(fā)病前90 d內(nèi)曾住院，則有較大可能為定植菌或MDR病原菌感染，其處理與晚發(fā)病例相同。I.對(duì)于疑似VAP的患者的治療應(yīng)該根據(jù)侵入性標(biāo)本定量培養(yǎng)的結(jié)果,非侵入式標(biāo)本定量培養(yǎng)的結(jié)果，還是根據(jù)非侵入性標(biāo)本進(jìn)行半定量培養(yǎng)的結(jié)果?建議：根據(jù)非侵入性標(biāo)本與半定量培養(yǎng)來(lái)診斷VAP（證據(jù)較弱）注：侵入性標(biāo)本包括支氣管鏡技術(shù)（即支氣管肺泡灌洗BAL、保護(hù)性毛刷PSB）和盲法支氣

3、管標(biāo)本（微型-BAL)，非侵入性標(biāo)本是指氣管內(nèi)吸出物。HAP和VAP微生物學(xué)的診斷方法II.如果對(duì)于疑似VAP的患者已經(jīng)進(jìn)行了侵入性標(biāo)本培養(yǎng)，但是培養(yǎng)結(jié)果沒(méi)有達(dá)到VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)(PSB：細(xì)菌數(shù)103 CFU/mL, BAL：細(xì)菌數(shù) =5天 VAP發(fā)生前使用急性腎替代治療MDR HAP危險(xiǎn)因素 90天內(nèi)曾給予靜脈抗菌藥物MRSA VAP/HAP危險(xiǎn)因素 90天內(nèi)曾給予靜脈抗菌藥物MDR 假單胞菌VAP/HAP 90天內(nèi)曾給予靜脈抗菌藥物建議疑似 VAP 患者經(jīng)驗(yàn)性治療在下列情況下應(yīng)包含一種抗 MRSA 活性藥物：有一項(xiàng)抗菌藥物耐藥的危險(xiǎn)因素（表2）；患者所在病區(qū)金黃色葡萄球菌分離株甲氧西林耐藥

4、率 10%20%；患者所在病區(qū) MRSA 流行趨勢(shì)未知。（弱推薦，證據(jù)較弱）如患者所在 ICU 金黃色葡萄球菌分離株甲氧西林耐藥 10%；患者所在 ICU 抗菌藥物敏感率無(wú)法獲得。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）如患者所在 ICU G-分離株對(duì)于認(rèn)為可單用的藥物耐藥率 10% 且沒(méi)有耐藥的危險(xiǎn)因素，則建議疑似 VAP 患者經(jīng)驗(yàn)性治療單用具有抗銅綠假單胞菌活性的藥物。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）對(duì)于疑似 VAP 患者，如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌的藥物，建議避免使用氨基糖苷類。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌的藥物，建議避免使用黏菌素。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）參考價(jià)值：這些建議的共同目標(biāo)

5、是提供早期恰當(dāng)抗生素治療，可以避免多余的治療導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)、艱難梭狀芽胞桿菌感染、抗生素耐藥以及成本的增加。注：如果病人患有阻塞性肺部疾病時(shí)感染G-的風(fēng)險(xiǎn)增加(即支氣管擴(kuò)張或囊性纖維化),推薦使用兩種抗銅綠假單胞菌的抗生素。A、有抗MRSA活性的針對(duì)G+球菌的抗菌藥物B、抗銅綠假單胞菌活性的針對(duì)G-的抗菌藥物：-內(nèi)酰胺類C、抗銅綠假單胞菌活性的針對(duì)G-的抗菌藥物：非-內(nèi)酰胺類萬(wàn)古霉素15mg/kg IV q8-12h(嚴(yán)重病例可考慮給1次負(fù)荷劑量25-30mg/kg)抗假單胞青霉素類b:哌拉西林/他唑巴坦4.5g IV q6hb氟喹諾酮類：環(huán)丙沙量400mg IV q8h,左氧氟沙量750

6、mg IV q24h或者或者或者噁唑烷酮類:利奈唑胺600mg IV q12h頭孢菌素類b：頭孢吡肟2g IV q8h頭孢他啶2g IV q8h氨基糖苷類a.c：阿米卡星 15-20mg/kg IV q24h;慶大霉素 5-7mg/kg IV q24h;妥布霉素5-7mg/kg IV q24h 或者或者 碳青霉烯類b：亞胺培南 500mg IV q6hd 美羅培南 1g IV q8h多粘菌素類a.e: 粘菌素（多粘菌素E）5mg/kg IV（負(fù)荷劑量）接著2.5mg（1.5CrCl+30）IV q12h（維持劑量）。多粘菌素B 2.5-3.0mg/kg/d 在一天內(nèi)分2次IV給予 或者 單環(huán)-

7、內(nèi)酰胺類f：氨曲南2g IV q8hd表 2 MRSA、假單胞菌/G-臨床疑似 VAP 患者初始治療意見(jiàn)XI. 是否應(yīng)根據(jù)本地抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 HAP（非 VAP）？1. 建議所有的醫(yī)院定期制作和提供當(dāng)?shù)氐目咕V，如果可能的話，應(yīng)提供一份專門針對(duì)HAP 人群的數(shù)據(jù)。2. 建議經(jīng)驗(yàn)性治療策略應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)?HAP 相關(guān)病原菌的分布和藥敏來(lái)選擇。XII. 臨床疑似 HAP（非 VAP）經(jīng)驗(yàn)性治療建議使用什么抗菌藥物？1. 建議處方一種具抗金黃色葡萄球菌活性的藥物。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）（見(jiàn)表3）（同VAP治療）2. 若存在增加銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素或其他G-感染可能性，或高死亡率

8、風(fēng)險(xiǎn)（包括由于 HAP 需要呼吸機(jī)支持和膿毒癥休克），建議應(yīng)用兩種不同類別具抗銅綠假單胞菌活性的藥物。經(jīng)驗(yàn)性治療其他 HAP 患者可選擇一種藥物。不建議單獨(dú)使用氨基糖苷類作為抗銅綠假單胞菌藥物（弱推薦，證據(jù)低質(zhì)量）表 3 HAP（非 VAP）初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議無(wú)致死高風(fēng)險(xiǎn)因素a且無(wú)升高M(jìn)RSA可能的因素b,c無(wú)致死高風(fēng)險(xiǎn)因素a且有升高M(jìn)RSA可能的因素b,c有致死高風(fēng)險(xiǎn)因素或在前面90天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗菌藥物a，c選下列一種：選下列一種：選兩種，避免使用兩種內(nèi)酰胺類：哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 頭孢吡肟d d 頭孢他啶頭孢吡肟d /頭孢他啶左氧氟沙星左氧

9、氟沙星，環(huán)丙沙星左氧氟沙星，環(huán)丙沙星亞胺培南d 、美羅培南亞胺培南d 、美羅培南d亞胺培南d 、美羅培南d 氨曲南 阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素 氨曲南 聯(lián)合萬(wàn)古霉素或利奈唑胺 聯(lián)合萬(wàn)古霉素或利奈唑胺 如使用中的方案并未覆蓋MRSA,則應(yīng)覆蓋MSSA。意見(jiàn)：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、苯唑西林、奈夫西林、頭孢唑啉用于治療已明確的MSSA更恰當(dāng)，但是一般在經(jīng)驗(yàn)性治療HAP的方案中都不使用這些藥物。如果患者既往有青霉素過(guò)敏史，可以選用氨曲南替代-內(nèi)酰胺類抗生素,覆蓋MSSA。藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)優(yōu)化抗菌藥物治療XIII. HAP/VAP 患者的抗菌藥物劑量應(yīng)依據(jù)藥效

10、學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)（PK/PD）資料還是依據(jù)生產(chǎn)企業(yè)的說(shuō)明書？1. 對(duì)于 HAP/VAP 患者，建議抗菌藥物劑量依據(jù) PK/PD 資料。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）注：PK / PD的優(yōu)化劑量是指根據(jù)體重，延長(zhǎng)給藥時(shí)間和持續(xù)給藥,使抗生素達(dá)到治療效果的血藥濃度。吸入性抗菌藥物治療的地位XIV. G-導(dǎo)致的 VAP 治療抗菌藥物應(yīng)吸入和全身聯(lián)合使用還是抗菌藥物單獨(dú)全身性使用？建議：僅氨基糖苷或者多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）敏感的G-導(dǎo)致的 VAP，建議吸入和全身聯(lián)合使用抗菌藥物，而不是單獨(dú)全身性治療。（弱推薦，證據(jù)低質(zhì)量）注：不論感染的病原菌是否是多重耐藥菌(MDR)，在單獨(dú)靜脈用藥不應(yīng)答時(shí)，考慮輔

11、助吸入抗生素療法作為最后的治療手段是合理的。特殊病原菌的治療 XV. 感染MRSA的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？首選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌藥物或抗菌藥物的聯(lián)合。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）注：萬(wàn)古霉素或利奈唑胺的選擇要根據(jù)具體情況，如血細(xì)胞計(jì)數(shù)，是否合用5-羥色胺再攝取抑制劑(抗抑郁藥)，患者腎功能、經(jīng)濟(jì)承受能力等。XVI. 感染銅綠的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？1. 建議依據(jù)抗菌藥物敏感性選擇一種抗菌藥物明確治療（非經(jīng)驗(yàn)性治療）。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）2. 不建議單用氨基糖苷。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）注：在泛耐藥菌的流行率很高的醫(yī)院，常規(guī)藥敏試驗(yàn)應(yīng)包括評(píng)估銅綠假單胞

12、菌分離株對(duì)多粘菌素(粘菌素或多粘菌素B) 的敏感性。XVII. 治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致 HAP/VAP 應(yīng)單藥治療還是聯(lián)合治療？1.患者無(wú)膿毒癥休克或無(wú)高致死風(fēng)險(xiǎn)，且藥敏結(jié)果已知時(shí)，建議使用分離株敏感的藥物單藥治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）2. 患者處于膿毒癥休克中或有高致死風(fēng)險(xiǎn)，且藥敏結(jié)果已知時(shí)，建議使用分離株敏感的 2 種藥物聯(lián)合治療。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）3. 不建議單用氨基糖苷。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）注：多元回歸分析，高死亡風(fēng)險(xiǎn)被定義為死亡風(fēng)險(xiǎn) 25%;低死亡風(fēng)險(xiǎn)被定義為死亡率 15%。藥敏結(jié)果已知且感染性休克已緩解，不推薦繼續(xù)聯(lián)合治療。XVIII. 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）G

13、-桿菌導(dǎo)致的 HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？建議依據(jù)藥敏結(jié)果和患者個(gè)人因素選擇一種藥物明確治療（非經(jīng)驗(yàn)性治療）。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）注：選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮患者的個(gè)人因素，若選擇的抗菌藥物導(dǎo)致過(guò)敏和并發(fā)癥,可能帶來(lái)副作用的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。XIX. 不動(dòng)桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？1. 如果分離株對(duì)于碳青霉烯或氨芐西林/舒巴坦敏感，建議任選其一。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）2.如果不動(dòng)桿菌屬僅對(duì)多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低），同時(shí)建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。3. 如果僅對(duì)多粘菌素類敏感，不建議輔助使用

14、利福平。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）4. 不建議使用替加環(huán)素。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）參考價(jià)值：這些建議在實(shí)現(xiàn)病原菌根除率增加同時(shí),也避免了利福平和粘菌素聯(lián)合應(yīng)用帶來(lái)的副作用，但根除率與臨床結(jié)果的改善沒(méi)有關(guān)系。注：選擇適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行 (非經(jīng)驗(yàn)性)治療需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)來(lái)決定。XX. 碳青霉烯耐藥菌導(dǎo)致的 HAP/VAP應(yīng)用什么抗菌藥物治療？如果僅對(duì)多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等），同時(shí)建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。注：與吸入多粘菌素B相比，吸入粘菌素有更好的藥代動(dòng)力學(xué)效果，不建議使用吸入多粘菌素B。黏菌素吸入治療應(yīng)先用無(wú)菌水混合后立即

15、進(jìn)行，這一建議是由美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)在一份關(guān)于囊性纖維化患者接受預(yù)混粘菌素配方治療后死亡的報(bào)告中提出的。與粘菌素相比, 可能靜脈用多粘菌素B的藥代動(dòng)力學(xué)更具有優(yōu)勢(shì)，但臨床缺乏HAP / VAP患者的數(shù)據(jù)。治療療程XXI. VAP 患者應(yīng)抗菌治療 7 天還是 815 天？1. 對(duì)于 VAP 患者，建議抗菌治療7天，而不是更長(zhǎng)的療程。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）注：抗菌藥物療程的縮短和延長(zhǎng)指征需依據(jù)臨床癥狀改善、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。XXIII. 對(duì)于 HAP/VAP 患者抗菌治療應(yīng)降階梯還是固定治療？建議：抗菌治療降階梯，而不是固定治療。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）注：降階梯指將經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌藥物策略改為窄譜抗菌藥物，可以是更換藥物，也可以是將聯(lián)合治療改為單藥治療。相對(duì)的，固定抗菌藥物治療是指維持廣譜抗菌藥物策略直到治療結(jié)束。XXIV. 對(duì)于 HAP/VAP 患者，抗菌治療終點(diǎn)應(yīng)基于 PCT 水平聯(lián)合臨床標(biāo)準(zhǔn)還是僅僅依據(jù)臨床標(biāo)