冠狀動脈擴張合并房顫病例分享課件

1、冠狀動脈擴張合并房顫病例分享冠狀動脈擴張合并房顫病例分享冠狀動脈擴張合并房顫病例分享病史情況 患者男性，68歲，體重80， 主訴：因“反復胸悶、胸痛3年，再發(fā)加重3天” 入院。 病史情況 患者男性，68歲，體重80， 主訴：因“反復胸悶、胸痛3年，再發(fā)加重3天” 入院。 現(xiàn)病史患者2012年因急性心梗行冠脈造影檢查及術，共植入支架3枚。3天前無誘因再發(fā)胸悶、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油”無緩解，院外診斷為急性下壁心梗，當?shù)蒯t(yī)院予“尿激酶”行溶栓治療仍有胸痛癥狀，轉(zhuǎn)入我科。既往病史既往史：高血壓病史20余年，規(guī)律服用“安博諾1片、倍他樂克緩釋片1片”治療，血壓控制可； 2型糖尿病病史10余年，規(guī)

2、律注射諾和靈30R胰島素控制，血糖控制在空腹7.0-8.0，糖化血紅蛋白4.41%。個人史：抽煙30余年，戒斷3年。入院查體入院檢查： 143/91，氧飽和度94%（鼻導管吸氧），雙肺底聞及濕性啰音。心濁音界向左側(cè)擴大，心率86次/分，節(jié)律不齊，第一心音強弱不等，無雜音，雙下肢不腫。 入院心電圖入院心電圖入院床旁心電圖示：房顫；頻發(fā)室早二聯(lián)律，、V46導聯(lián)波。實驗室檢查腎功、電解質(zhì)心臟彩超入院診斷： 1、冠心病 急性下壁心梗，心臟擴大，房顫心律，頻發(fā)室早，心功能2級（分級） 2、高血壓病3級 極高危組 3、2型糖尿病術前用藥當?shù)蒯t(yī)院給予阿司匹林300+100 ，氯吡格雷300+75 患者入院后

3、仍有胸悶、胸痛癥狀，入院予替格瑞洛180 ，急診行冠脈造影檢查。7月1日造影過程4.0造影管行右冠造影示：全程彌漫性病變，近段支架影，支架近段30-40%狹窄，中遠段多處瘤樣擴張； 血流2級；3.5行左冠造影: 正常， 全程彌漫性病變，近段30%狹窄，中段瘤樣擴張并90%狹窄，血流3-級近段見支架影，支架內(nèi)30-40%狹窄，D1近中段多處瘤樣擴張并50-70狹窄，血流2級，中間支近段90%狹窄，血流2-級，治療策略思考患者2型糖尿病合并三支血管瘤樣擴張彌漫性病變，且合并支架內(nèi)在狹窄，急診造影提示：罪犯血管血流3-級，提示溶栓治療成功，遂予以強化抗栓治療，擇期再次復查造影。后用藥依諾肝素4000

4、 q12h （5天）阿司匹林腸溶片100 替格瑞洛 90 瑞舒伐他汀10 厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 ，美托洛爾緩釋片47.5 7月8日造影、手術過程7月8日3.5指引導管到位后，以導絲通過病變達遠端，以導絲對1保護，2.5X20球囊預擴張植入4.5X24支架造影示支架中段殘余狹窄30%以5.0X15球囊后擴再次造影冠脈內(nèi)注射替羅非班，并用血栓抽吸導管抽吸復查造影術后的抗栓治療策略患者心梗術后合并心房纖顫再加三支血管彌漫性瘤樣擴張病變，該如何強化抗栓治療？ 出血評分本患者評分：38分 風險分級：中危參數(shù)范圍計分參數(shù)范圍計分基線紅細胞壓積 (%)51.415-3030-6060-9090-1201

5、203935281770心率 ()86 7071-8081-9091-100101-110111-120 121013681011收縮壓 ( )143 9091-100101-120121-180181-200 2011085135心力衰竭的表現(xiàn)無07血管疾病病史無06性別男08糖尿病有06肌酐清除率 ()：（140-年齡）X體重（）/0.818()女性再乘0.85。血肌酐。成人正常值：80-120。出血評分結果分為不同的危險組風險 最低分最高分出血率 非常低1203.1% 低21305.5% 中等31408.6% 高 415011.9% 非常高519119.5% 評分表分級得分收縮壓（）得分

6、心率（次/分）得分年齡（歲）得分值（）得分危險因素得分I080585003000-0.391院前心跳驟停392080-995350-69330-3980.4-0.794段下降2839100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高1459120-1393490-1091550-59411.2-1.5910140-15924110-1492460-69581.6-1.9913160-19910150-1993870-79752.0-3.992120002004680914.02899分以下為低危，100-200分為高危，201分以上為極高危合計：187分。為高危缺血患者冠

7、脈擴張定義、診療方案 1、心外膜下冠狀動脈的局限性或彌漫性擴張，超過鄰近正常血管的1.5-2.0倍，稱為冠狀動脈擴張,長度7。2、超過鄰近正常血管的2.0倍，則稱為冠狀動脈瘤或瘤樣擴張，長度一般65歲） 1分1分 D藥物或嗜酒（各1分）術后治療方案思考患者68歲男性，基礎高血壓病、2型糖尿病、房顫，腎功能不全，造影提示多支血管存在瘤樣擴張；缺血評分187（高危組），出血評分為38分（中危組）；2評分3分； 評分3分患者血栓風險與出血風險評估后，術后抗栓治療如何選擇后抗栓用藥依諾肝素4000 q12h （5天）阿司匹林腸溶片100 替格瑞洛 90 瑞舒伐他汀10 鹽酸替羅非班5，持續(xù)24h討論該

8、患者抗栓治療策略？合并房顫患者的抗栓藥物管理 M, . . :10.1093320合并非瓣膜性房顫藥物治療管理策略出血風險后時間低-中危(如，0-2)高危(如，3)04周6月12月終生口服抗凝藥(或)阿司匹林75-100氯吡格雷75三聯(lián)三聯(lián)/雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療需長期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦級別證據(jù)水平合并房顫且22評分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脈植入支架后，應考慮使用包含新型P2Y12抑制劑的雙抗治療替代三聯(lián)療法。 , P2Y12 a 22 1 ( ) 2 ( ).C如果出血危險低（2），口服抗凝藥、阿司匹林75-100、氯吡格雷75的三聯(lián)療法應考慮治療6個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100或氯吡格雷75持續(xù)治療達12個月。 ( 2), , (75100 ) 75 6 , 75100 (75 ) 12 .C如果出血危險高（3），無論使用支架類型（或新一代），口服抗凝藥、阿司匹林75-100、氯吡格雷75的三聯(lián)療法應考慮治療1個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100或氯吡格雷75持續(xù)治療達12個月。 ( 3), , (75100 ) 75 a 1 , 75100 (75 ) 12 ( ).C某些特殊患者（3和支架血栓風險低），口服抗凝藥聯(lián)合氯吡格雷75的雙聯(lián)治療可考慮