圍手術(shù)期止血藥外科共識課件

1、圍手術(shù)期止血藥外科共識圍手術(shù)期止血藥外科共識圍手術(shù)期止血藥外科共識圍手術(shù)期出血的原因手術(shù)常見的并發(fā)癥,嚴重者足以危及生命。手術(shù)無法徹底止血或止血不及時機體凝血、纖溶功能障礙2021/11/142圍手術(shù)期出血的原因手術(shù)常見的并發(fā)癥,嚴重者足以危及生命。手術(shù)無法徹底止血或止血不及時機體凝血、纖溶功能障礙2021/11/142正常的止血機制有賴于凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)、血管壁、血小板血液流變學(xué)等 構(gòu)造與功能的完整性及它們之間的生理性調(diào)節(jié)和平衡。2021/11/1431、圍手術(shù)期凝血、抗凝狀態(tài) 圍手術(shù)期： 止血、凝血 抗凝、纖溶功能的動態(tài)平衡 任何一方加強或減弱均易導(dǎo)致血栓形成。

2、2021/11/1441、圍手術(shù)期凝血、抗凝狀態(tài)對50名人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體內(nèi)的研究說明,患者圍手術(shù)期存在凝血活性增強,抗凝活性減低、纖溶活性增強的失動態(tài)平衡狀態(tài),導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換后靜脈血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加。異體肝移植術(shù)患者手術(shù)后,其凝血功能逐漸惡化,凝血酶原時間(PT)和活化局部凝血酶原時間(APTT)逐漸延長,血小板(PLT)和纖維蛋白原(FIB)逐漸減少。至新肝期,這種惡化情況逐漸到達頂峰,以后除PLT外均逐漸好轉(zhuǎn),術(shù)后72根本恢復(fù)至術(shù)前水平。法洛四聯(lián)征患者圍手術(shù)期凝血功能變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后7患者血紅蛋白(Hb)和APTT均低于術(shù)前,動脈血氧分壓(PaO2),凝血因子、含量均高

3、于術(shù)前,而變化不明顯。2021/11/1451、圍手術(shù)期凝血、抗凝狀態(tài)有研究說明,外科手術(shù)期間血漿纖溶活性增高,術(shù)后的纖溶活性可能處于“關(guān)閉狀態(tài)。2021/11/1461、圍手術(shù)期凝血、抗凝狀態(tài)手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷后,血漿纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)活性可能迅速增加,PAI1與組織型纖溶酶原激活物(tPA)快速結(jié)合后使tPA激活,血液中PAI 1的活性占優(yōu)勢,故機體纖溶活性降低。另外,反響性血小板增多和多種凝血因子含量增加,血液呈暫時性高凝狀態(tài),在手術(shù)后13尤為明顯。外科手術(shù)可使血液的凝血酶原片段(1+2)和凝血因子激活肽的水平明顯增加。因此,手術(shù)創(chuàng)傷可能也是血液處于高凝狀態(tài)的重要原因之一,手術(shù)創(chuàng)

4、傷越大,引起的血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡越嚴重。2021/11/147 1、圍手術(shù)期凝血、抗凝狀態(tài)圍手術(shù)期患者除非有出凝血功能障礙,術(shù)后12內(nèi)常處于高凝狀態(tài),加之術(shù)后患者活動減少,止血藥的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)慎微處理,否那么可能引起肺血栓、腦血栓及下肢靜脈血栓等嚴重不良反響。尤其對于下肢靜脈血栓,術(shù)后應(yīng)用止血藥是其形成的獨立影響因素之一,術(shù)后盡可能不用止血藥,對靜脈血栓高危患者應(yīng)采取適當(dāng)預(yù)防措施,監(jiān)測凝血因子,同時皮下注射肝素,有利于減少血栓形成。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)慎重對待圍手術(shù)期止血藥的應(yīng)用,合理標準地使用。2021/11/1482、止血藥的特點及本卷須知 促進凝血系統(tǒng)功能的藥物它們能促進肝臟合成凝血因子,提高凝血因

5、子活性,促進凝血因子從貯存部位釋放,進而加速血液凝固,主要用于手術(shù)前、后的預(yù)防出血和止血。2021/11/1492、止血藥的特點及本卷須知血凝酶血凝酶又稱蛇凝血素酶或巴曲酶其凝血酶樣作用能 促進出血部位的血小板聚集 釋放一系列凝血因子,包括血小板因子3 能促進纖維蛋白原降解生成纖維蛋白單體,進而耦聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白 促進出血部位的血栓形成和止血 其類凝血激酶樣作用：由于釋放的血小板因子3引起,凝血激酶被激活后,可加速凝血酶的生成,而促進凝血過程?？捎糜谥委熀头乐味喾N原因的出血。 注射用血凝酶僅促進出血部位的血小板凝集,并不使血液處于高凝狀態(tài)。2021/11/14102、止血藥的特點及本卷須

6、知血凝酶：用于各類外科手術(shù)預(yù)防出血，應(yīng)于手術(shù)前1肌注或手術(shù)前15靜注1ku。DIC導(dǎo)致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3個月婦女不應(yīng)使用。缺乏血小板或凝血因子(如纖維蛋白原等)的出血患者宜在補充所缺成分的根底上應(yīng)用。原發(fā)纖溶亢進的出血患者宜配合應(yīng)用抗纖溶藥物;新生兒的出血宜配合應(yīng)用維生素。在用藥期間,應(yīng)注意觀察患者的出血和凝血時間。本品雖無血栓形成風(fēng)險,但仍應(yīng)防止用藥過量,否那么療效會下降。2021/11/14112、止血藥的特點及本卷須知維生素：維生素：作為羧化酶的輔酶參與凝血因子、的合成主要用于維生素缺乏癥及低凝血酶原血癥。通過實驗檢查發(fā)現(xiàn),多見濫用,除非預(yù)防用于小兒維生素缺乏性出血的

7、發(fā)生等。維生素1迅速靜注可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶等,甚至可致血壓劇降而死亡。新生兒應(yīng)用維生素1后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。對紅細胞中缺乏葡萄糖 6 磷酸脫氫酶的特異質(zhì)患者,維生素2、3、4可誘發(fā)溶血性貧血。2021/11/14122、止血藥的特點及本卷須知2.1.3酚磺乙胺作用于血管的止血藥,能增強毛細血管抵抗力,降低毛細血管通透性,并能增強血小板黏附功能。預(yù)防手術(shù)后出血應(yīng)于術(shù)前1530min靜滴或肌注0.250.5,必要時2后再注射0.25。有血栓形成史者慎用。不要在使用前應(yīng)用高分子量的血漿擴大劑,也不要與氨基己酸混合注射。2.1.4去氨加壓素可增加促凝血因子的活性24倍，釋

8、出纖維蛋白溶酶原激活物,從而增強手術(shù)患者的凝血功能,減少術(shù)中出血量。本品對某些疾病如肝硬化、尿毒癥、藥物所致血小板功能障礙導(dǎo)致的出血有效，但對血小板減少而致的出血無效。如尿量減少,少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度血壓升高,長時間使用應(yīng)注意水、鈉潴留情況,偶見短暫血壓下降、心率加快、頭痛、惡心。2021/11/14132、止血藥的特點及本卷須知2.2抗纖維蛋白溶解藥主要通過抑制纖溶酶原各種激活因子,使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，或者直接抑制纖維蛋白溶解，到達止血作用。該類藥物主要用于治療婦產(chǎn)科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手術(shù)引起的出血或術(shù)后滲血、原發(fā)性纖溶癥出血、晚期彌散性血管內(nèi)凝血等出血傾向。本類藥物

9、主要：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、凝血酸、抗血纖溶環(huán)酸、6 氨基己酸、二乙酰氨乙酸乙二胺等。本類藥物對嚴重大出血,如癌癥引發(fā)的出血無效也不適用于非纖維蛋白溶解引起的出血性疾病。過量應(yīng)用會誘發(fā)血栓形成,甚至造成心肌梗死；腎功能不良者進展泌尿科手術(shù)后出現(xiàn)血尿及有血栓形成傾向的患者應(yīng)禁用或慎用此類藥物。不良反響有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、嗜睡等。6 氨基己酸由于在人體內(nèi)排泄較快,且止血效果弱、作用持續(xù)的時間短而毒性反響較多,故臨床上現(xiàn)已很少使用。2021/11/14142、止血藥的特點及本卷須知2.3降低毛細血管通透性藥直接作用于血管平滑肌,增強小動、小靜脈和毛細血管收縮力,降低毛細血管通透性,從而產(chǎn)生

10、止血效果,主要用于毛細血管出血,對凝血過程無明顯影響?？ńj(luò)磺鈉和腦垂體后葉素。(1)卡絡(luò)磺鈉：增加毛細血管彈性,降低通透性,增加血管收縮力;促進凝血因子的活性,主要是促進凝血酶的活性和纖維蛋白原的溶解,進而使出血部位形成血栓而到達止血作用，治療小血管破裂出血、咯血、鼻出血、視網(wǎng)膜出血等。痔瘡引起的出血、產(chǎn)后出血、女性月經(jīng)血量過多等有很好的止血作用。(2)腦垂體后葉素：是一種縮血管作用較強的止血藥,可直接作用于血管平滑肌,收縮毛細血管、小動脈、小靜脈,減少內(nèi)臟血流量,促進血管破損處的血凝過程并形成凝塊,從而起到止血作用主要用于治療肺血管破裂所致的咯血、門靜脈高壓引起的消化道出血等急癥,產(chǎn)后出血、

11、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、不完全流產(chǎn)等引起的出血病癥。本藥應(yīng)緩慢靜脈滴注。用藥后，出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等立即停藥?；加泄谛牟?、心力衰竭、肺心病、高血壓及動脈硬化的患者應(yīng)禁用此類藥物。2021/11/14152、止血藥的特點及本卷須知2.4凝血因子制劑該類制劑含有各種凝血因子,常作為替代和補充療法,防治因凝血因子缺乏所致的出血。該類藥物包括:人凝血因子、凝血酶原復(fù)合物、凝血酶、人纖維蛋白原、重組因子激活物等。2.5其他外用止血藥包括可吸收創(chuàng)面的止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘗胺、云南白藥、止血粉8號、止血消炎貼等。2021/11/14162、止血藥的特點及本卷須知2.

12、4凝血因子制劑該類制劑含有各種凝血因子,常作為替代和補充療法,防治因凝血因子缺乏所致的出血。該類藥物包括:人凝血因子、凝血酶原復(fù)合物、凝血酶、人纖維蛋白原、重組因子激活物等。2.5其他外用止血藥包括可吸收創(chuàng)面的止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘗胺、云南白藥、止血粉8號、止血消炎貼等。2021/11/14173圍手術(shù)期止血藥的合理應(yīng)用圍手術(shù)期應(yīng)用止血藥物：必須要有明確的凝血功能障礙實驗室依據(jù)或臨床依據(jù)不提倡圍手術(shù)期長期應(yīng)用止血藥物，應(yīng)用時須遵循以下幾點。2021/11/14183圍手術(shù)期止血藥的合理應(yīng)用3.1必須要有用藥指征除凝血功能障礙外,止血藥的適應(yīng)癥(1)凝血因子缺乏；(2)有易出血

13、病史,患者本人訴經(jīng)常出現(xiàn)瘀斑,出血后凝血慢,或者術(shù)前檢查凝血指標延長1倍以上；( 3)年老體虛,有手術(shù)病史或出血病史者,而無血栓性疾病史者；(4)飲食長期不良,嚴重貧血,術(shù)前中西醫(yī)調(diào)整不能恢復(fù),甚至輸血亦不能糾正出血者；(5)大量出血,入院后大量輸入不新鮮血者,經(jīng)輸入新鮮血仍見傷口滲血較多者；(6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯的廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙者；(7)出血800mL以上,經(jīng)補液使血液稀釋者。2021/11/14193圍手術(shù)期止血藥的合理應(yīng)用3.2提倡術(shù)前、術(shù)中用，術(shù)后原那么上不用預(yù)防術(shù)間出血,使手術(shù)野更加清晰,防止血腫產(chǎn)生等,應(yīng)在術(shù)前用藥。防止術(shù)后出血最關(guān)鍵的是術(shù)中徹底止血。術(shù)后引流較多的手

14、術(shù)一般用止血藥效果不佳在排除手術(shù)止血不徹底的因素后根據(jù)藥物的藥理性質(zhì),嚴格掌握適應(yīng)證,合理使用止血藥。2021/11/14203圍手術(shù)期止血藥的合理應(yīng)用止血藥劑量不當(dāng)帶來不良事件過量應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥會誘發(fā)下肢靜脈、腦及肺部血栓形成，甚至造成心肌梗死。過量應(yīng)用蛇毒血凝酶會導(dǎo)致止血作用降低。有學(xué)者認為,重型顱腦損傷的患者,尤其是手術(shù)治療的患者,大多數(shù)在手術(shù)中或手術(shù)后不同程度地應(yīng)用止血藥,在一定程度上促進腦梗死形成,提示臨床使用止血藥時應(yīng)加以考慮。2021/11/1421VirchowVTE三聯(lián)征血管壁損傷：直接 炎癥因子 毒物血流緩慢：久病臥床 上后或術(shù)后制動血液高凝狀態(tài)： 妊娠 產(chǎn)后 口服避孕藥 惡性腫瘤 各級手術(shù) 外傷2021/11/14223圍手術(shù)期止血藥的合理應(yīng)用對于某些病人：人工心臟瓣膜術(shù)后、心房纖顫、高凝狀態(tài)以及深靜脈血栓形成患者，停用華法林所帶來的風(fēng)險可能要遠大于抗凝治療。近期發(fā)生的靜脈血栓栓塞患者特別是2。如果INR在抗凝治療靶范圍之內(nèi)，術(shù)前6h停用標準肝素，足以保證術(shù)中恢復(fù)正常的凝血功能。術(shù)后12h可恢復(fù)肝素替代治療如果存在明顯滲血應(yīng)推遲，直至病人可以口服抗凝藥物，最終維持INR2。 2021/11/1423VirchowVTE三聯(lián)征血管壁損傷：直接 炎癥因子 毒物血流緩慢：久病臥床 上后或術(shù)后制動血液高凝狀態(tài)： 妊娠 產(chǎn)后 口