全身炎癥反應(yīng)綜合征課件

1、SIRS與MODS漢中市鐵路中心醫(yī)院略陽醫(yī)院兒科-李慎曄1編輯版ppt基本概念炎癥反應(yīng)： 是機(jī)體抗病和修復(fù)的反應(yīng) 是一種保護(hù)性防御過程2編輯版ppt基本概念全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）：是機(jī)體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。各種感染或非感染損傷因素導(dǎo)致的炎性細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)釋放失控是SIRS的病理生理機(jī)制。其臨床表現(xiàn)為體溫、白細(xì)胞及呼吸、心率的異常變化。 3編輯版ppt基本概念SIRS全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）： (systemic inflammatory response syndrome) 1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)與危重病

2、醫(yī)學(xué)會(huì) (SCCM)聯(lián)席會(huì)議委員會(huì)提出的概念 指機(jī)體在各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒 傷、缺氧及再灌注損傷等感染與非感染等因素刺激產(chǎn)生的一種失控的全身炎癥反應(yīng)的統(tǒng)稱。 臨床上包括兩種情況： 1. 感染引發(fā)（全身性感染，膿毒癥）； 2. 非感染性病因引發(fā)（多發(fā)性創(chuàng)傷、大量輸血、燒傷、 低血容量性休克、急性胰腺炎和藥物熱等）；4編輯版ppt基本概念MODS MODS多器官功能不全綜合征Multiple Organ Dysfunction Syndrome 指機(jī)體在遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、手術(shù)、急性胰腺炎和藥物中毒等損害，24小時(shí)之后順序出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全，并達(dá)到各自器官功能障礙的診斷標(biāo)

3、準(zhǔn)。 5編輯版ppt.感染創(chuàng)傷是機(jī)體炎癥反應(yīng)的促發(fā)因素。 最終導(dǎo)致MODS的根本原因：機(jī)體炎癥反應(yīng)的失控造成廣泛自身組織破壞。 任何能夠?qū)е聶C(jī)體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可引起MODS 6編輯版pptMODS多器官功能不全綜合征 發(fā)展7編輯版ppt 1973年Tilney報(bào)告一組腹主動(dòng)脈瘤破裂病例的術(shù)后經(jīng)過，有病例并發(fā)腎功能不全而進(jìn)行透析治療時(shí)發(fā)生敗血癥，相繼出現(xiàn)呼吸系、肝、心、胰、腦等功能不全，消化道出血。他把這一病例命名為“序貫性系統(tǒng)衰竭（sequential system failure）”，這是MOF的最初概念。8編輯版ppt 1975年Baue對因MOF而死亡的病例進(jìn)行尸檢，指出：嚴(yán)重

4、生理打擊時(shí)可導(dǎo)致遠(yuǎn)隔臟器損傷，一個(gè)臟器損害在集中治療過程中可出現(xiàn)其它臟器功能不全的鏈鎖反應(yīng)，彼此有相加、甚至相乘作用而致死。作者稱為multiple, progressive, or sequential organ failure。9編輯版ppt 1977年Eiseman報(bào)告42例，命名為multiple organ failure，簡稱MOF。 1980年Fry報(bào)告急癥手術(shù)病例533例中發(fā)生MOF38例，占6.87%，死亡28例（74%），并命名為multiple system organ failure。 1992年Border在社論中指出：一個(gè)臟器具有多種功能，而一種功能常由多個(gè)臟器來

5、完成，故應(yīng)稱為multiple system organ failure，MSOF。10編輯版ppt 1991年芝加哥召開的美國胸部疾患學(xué)會(huì)/重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)協(xié)同大會(huì)（American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference）提出：MSOF屬于全身性病理連續(xù)鏈鎖反應(yīng)，受累臟器處于變化中，病變有輕有重，早期多為功能障礙，晚期進(jìn)展至衰竭，更強(qiáng)調(diào)功能障礙，所以稱為多器官功能不全合征（multiple organ disfunction syndrome，MODS）。11編輯版

6、ppt基本概念MODSMODS是具有以下顯著特征： 發(fā)生功能障礙的器官往往是損傷器官的遠(yuǎn)隔器官。 從原發(fā)病到發(fā)生器官功能障礙在時(shí)間上有一定的間隔。 早期高排低阻的高動(dòng)力狀態(tài)，晚期低排高阻循環(huán)系統(tǒng)的 特征。 高氧輸送和氧利用障礙及內(nèi)臟器官缺血缺氧使氧供需矛 盾尖銳。 持續(xù)高代謝狀態(tài)和能源利用障礙。 O2與CO2、酸、堿、血糖、電解質(zhì)等失衡。 12編輯版ppt 臨床急危重癥的共同病理過程MODS SIRS急性循環(huán)障礙嚴(yán)重感染急性肺損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷大型手術(shù)急性胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻鸐OF13編輯版ppt全身炎癥反應(yīng)綜合征 ）：它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)

7、的打擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)， 同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。 危重病人因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。 當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重打擊后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多、心率和呼吸加快等癥狀和體征時(shí)臨床多診斷為膿毒血癥或敗血癥。 14編輯版ppt 細(xì)胞因子風(fēng)暴:稱高細(xì)胞因子血癥.是致死性的全身免疫反應(yīng)，通常微生物感染引起，表現(xiàn)為多種細(xì)胞因子在短期大量分泌。在抗擊病原體時(shí)，免疫細(xì)胞分泌大量的細(xì)胞因子，細(xì)胞因子又轉(zhuǎn)而刺激免疫細(xì)胞。在生理通常情況下，這一正反憤環(huán)路受機(jī)體調(diào)控。在異常情況下，這種調(diào)控可能失靈，機(jī)體會(huì)發(fā)生細(xì)胞因

8、子風(fēng)暴。細(xì)胞因子風(fēng)暴可造成多種組織和器官的嚴(yán)重?fù)p傷，使機(jī)體發(fā)生多器官功能衰竭。細(xì)胞因子風(fēng)暴多發(fā)生在健康和具有強(qiáng)力免疫系統(tǒng)的個(gè)體。在感染新出現(xiàn)的致病性強(qiáng)的病原體后，機(jī)體更易發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴。 細(xì)胞因了風(fēng)暴可發(fā)生在多種疾病，如移植物抗宿主病、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、天花、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征 sIRs,sA 和流感等。15編輯版pptSIRS的發(fā)病機(jī)制 炎癥細(xì)胞激活: 各種致病因素不僅可以直接造成組織的損傷，而且通過激活單核-巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，致使TNF-、白介素-1（IL-1）等促炎癥介質(zhì)的釋放，而參與機(jī)體的防御反應(yīng)。炎癥介質(zhì)釋放: TNF-、IL-1可防止組織損傷擴(kuò)大、促進(jìn)組織修復(fù)，但

9、炎癥介質(zhì)過度釋放卻可加重組織細(xì)胞損傷，并誘導(dǎo)其他細(xì)胞產(chǎn)生白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、血小板激活因子（PAF）、一氧化氮（NO）等炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)又可誘導(dǎo)產(chǎn)生下一級(jí)炎癥介質(zhì)，同時(shí)又反過來刺激單核/巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞進(jìn)一步產(chǎn)生TNF-、IL-1。炎癥介質(zhì)間的相互作用，導(dǎo)致其數(shù)量的不斷增加，形成炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)體系。16編輯版pptSIRS的發(fā)病機(jī)制免疫功能失調(diào): 炎癥反應(yīng)不斷擴(kuò)大誘導(dǎo)代償性抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生。無論炎癥介質(zhì)還是抗炎介質(zhì)的過度釋放，其結(jié)局都造成免疫功能的紊亂。生理效應(yīng) :高代謝、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)是SIRS的病理生理特征。促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的表達(dá)失衡，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害

10、、毛細(xì)血管通透性增加、血小板黏附、纖維蛋白沉積、多形核中性粒細(xì)胞外逸及脫顆粒、蛋白酶和氧自由基釋放等，造成局部組織及遠(yuǎn)隔器官的相繼損害。17編輯版pptSIRS和MODS的病理生理機(jī)制致病因素直接或間接作用于巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生細(xì)胞因子TNF-IL-1、IL-6、IL-8其他繼發(fā)性炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生激發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)瀑布效應(yīng)信號(hào)通路失控性反應(yīng)SIRSMODS關(guān)鍵因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)18編輯版ppt促炎介質(zhì)的級(jí)連反應(yīng)（ Cascade )由細(xì)菌分泌的內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放TNF，TNF 誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-1，后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-6和IL-8。促炎介質(zhì)少時(shí)只產(chǎn)生局部作用，量大時(shí)足以產(chǎn)生敗

11、血癥休克19編輯版ppt誘發(fā)MODS的主要高危險(xiǎn)因素 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染腸道缺血性損傷持續(xù)存在炎癥病灶外科手術(shù)意外事故基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎衰）糖尿病年齡55歲糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量大，時(shí)間長嗜酒惡性腫瘤大量反復(fù)輸血使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分25高血糖，高血鈉，高滲血癥，高乳酸血癥20編輯版pptSIRS臨床表現(xiàn)21編輯版ppt一、原發(fā)病與誘因：感染、炎癥、窒息、中毒、低氧血癥、低灌注和再灌注損傷等。感染SIRS全身感染（或膿毒癥）22編輯版ppt二、臨床表現(xiàn)1.兩加快：呼吸與心率2.兩異常:體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)（分布）3.兩高：高代謝狀態(tài)、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)4

12、.一低：臟器低灌注患兒出現(xiàn)低氧血癥、急性神智改變5.一過度：過度炎癥使血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子升高23編輯版ppt三、SIRS臨床分期1.全身感染或膿毒癥（SIRS早期）:T異常過高或過低 P增快 R加快 WBC異常2.敗血癥綜合征（4選1）1）精神狀態(tài)改變2）低氧血癥 3）高乳酸血癥 4）少尿3.早期敗血癥休克：敗血癥綜合征+血壓下降、微循環(huán)充盈差，對輸液和藥物反應(yīng)良好4.難治性敗血癥休克：敗血癥綜合征+血壓下降、微循環(huán)充盈差1h,需用正性血管活性藥物。5.MODS發(fā)生DIC、ARDS、肝腎腦功能障礙6.死亡 24編輯版ppt四、SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)具有下列四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的二項(xiàng)即可:（

13、1） 體溫38或36（2） 心率90次/min(個(gè)年齡組正常均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（3） 呼吸20次/min(個(gè)年齡組正常值均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)二氧化碳分壓4.3kPa（32mmHg）（4） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0109/L 或4.0109/L 或中毒顆粒（桿狀核細(xì)胞）0.10 25編輯版pptSIRS與MODS臨床處理策略26編輯版ppt單一對抗某個(gè)炎癥介質(zhì)和對抗全身炎癥反應(yīng)的效應(yīng)物質(zhì)，多中心、隨機(jī)、盲目臨床研究表明不能改善病死率?；诟纳瞥瞿δ苷系K的藥物活化蛋白C應(yīng)用于嚴(yán)重全身感染病人，能顯著降低28天病死率，并對疾病嚴(yán)重程度越重的病人，療效越可靠。27編輯版ppt小劑量皮質(zhì)激素、嚴(yán)格血糖控制、早

14、期目標(biāo)性治療等手段，存在爭議，作用機(jī)制有待闡明，但RCT正式能有效提高嚴(yán)重全身感染病人28天存活率。28編輯版pptSIRS分期處理29編輯版ppt期（敗血癥期）1.抗感染全身應(yīng)用抗生素：2聯(lián)以上抗生素通過靜脈應(yīng)用。以三代頭孢為主，合并大劑量青霉素或氨芐青霉素：也可應(yīng)用萬古霉素合并氨芐青霉素或三代頭孢。腸道局部滅菌：選擇性清腸療法（氨基糖苷類抗生素如慶大霉素合并甲硝唑口服或鼻飼）2.免疫保護(hù)治療：大劑量丙球（減少M(fèi)ODS發(fā)生，降低SIRS病死率）200-400mg/kg.d*5天3.清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子1）連續(xù)腎替代療法：2）血漿置換30編輯版ppt4.抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子：非甾體藥物：布

15、洛芬0.5mg/kg.次，4次/天腎上腺皮質(zhì)激素：地米0.2-0.5mg/kg天，分1-2次給藥炎性介質(zhì)單克隆抗體自由基清除劑：維生素C2-5g靜注，2次/天，維生素E200-300mg/天氧療（低流量）31編輯版ppt期（敗血綜合征）期（休克早期）1.小劑量中療程腎上腺皮質(zhì)激素2.維持有效循環(huán)和灌注1）擴(kuò)容 2）代謝與營養(yǎng)支持32編輯版ppt期（難治性休克期）逆轉(zhuǎn)休克，升壓，保持重要臟器灌注與組織氧供，防止出現(xiàn)DIC和MODS1、血管活性藥物多巴胺5-10ug/kg.min腎上腺素0.05-2.0ug/kg.min去甲腎上腺素0.05-0.3ug/kg.min莨菪類藥物:阿托品、山莨菪堿、東

16、莨菪堿正性肌力藥物：33編輯版ppt2、糾正酸中毒（特點(diǎn)：反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)存在）3.腎上腺皮質(zhì)激素4.防止和治療DIC低分子肝素：首劑： 20U/kg靜推， 10U/kg.min維持34編輯版ppt關(guān)于SIRS術(shù)語的爭論35編輯版ppt余年來，這一系列概念、術(shù)語已被國際醫(yī)學(xué)界廣泛采納。但一些學(xué)者認(rèn)為SIRS 的判斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性，多種疾病都可出現(xiàn)；而且太敏感，疾病早期即可發(fā)生。并認(rèn)為對膿毒癥及其相關(guān)術(shù)語概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不夠明確，應(yīng)用中存在混亂情況。針對在臨床實(shí)踐過程中反映的問題，2001 年在華盛頓召開了由美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP

17、）、美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）和外科感染學(xué)會(huì)（SIS）5 個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同組織的國際膿毒癥定義會(huì)議試圖解決這些問題。會(huì)議達(dá)成的共識(shí)是：36編輯版ppt1. SIRS 仍是有用的概念，但1991 年的SIRS 判斷標(biāo)準(zhǔn)過度敏感且無特異性。會(huì)上對改用新的術(shù)語未有一致意見，故將SIRS 術(shù)語暫時(shí)保留而退居次要地位，或待今后通過免疫學(xué)和生物化學(xué)手段加以改進(jìn)。2. 關(guān)于膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的概念仍保留1991 年的提法，但對膿毒癥的表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)作了較多的修改和充實(shí)。3. 提出了一個(gè)“膿毒癥分期系統(tǒng)”草案，將膿毒癥的病程經(jīng)過按基礎(chǔ)情況（predisposition）、損傷（insult）或感染（infection）、機(jī)體反應(yīng)（response）和器官功能不全（organ dysfunction）