心臟介入術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1、關(guān)于心臟介入術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理第1頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三目錄 一、心臟介入術(shù)包括哪些 二、穿刺部位 三、術(shù)后穿刺部位止血方法及其優(yōu)缺點(diǎn) 四、穿刺動(dòng)脈血管共有并發(fā)癥 五、經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺部位并發(fā)癥及護(hù)理 六、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺部位并發(fā)癥及護(hù)理 七、壓迫止血器第2頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三一、心臟介入術(shù)有哪些冠狀動(dòng)脈造影、PTCA+支架植入術(shù)、射頻消融術(shù)、起搏器植入術(shù)、二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)、先心病介入治療、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)溶栓術(shù)、主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)等。 第3頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三二、穿刺部位 橈動(dòng)脈股動(dòng)

2、脈 股靜脈鎖骨下靜脈(植入式心臟起搏脈沖發(fā)生器多埋在左側(cè)胸壁胸大肌前皮下組織中。) 第4頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三三、術(shù)后穿刺部位止血方法及其優(yōu)缺點(diǎn)第5頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三1手工壓迫雙手戴無(wú)菌手套，左手食指、中指指腹壓在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)近心端動(dòng)脈上，清楚捫及動(dòng)脈搏動(dòng)，由右手拔出鞘管，左手單指或雙指壓住穿刺點(diǎn)上1 cm位置，右手重疊于左手之上給予助力，一般壓迫20 min30 min，確認(rèn)不出血后彈力繃帶“8”字加壓包扎6 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h，觀察動(dòng)脈搏動(dòng)情況和傷口有無(wú)滲血。 人工壓迫法的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、節(jié)省費(fèi)用、相對(duì)可靠，其他

3、方法止血失敗最終仍需該方法解決和補(bǔ)救;缺點(diǎn)表現(xiàn)在醫(yī)生和護(hù)理工作量增大，止血操作時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)臥床導(dǎo)致血栓性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。第6頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三2機(jī)械壓迫機(jī)械壓迫所采用的器械型號(hào)較多，其基本方法是：確定動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，固定壓迫器，退出鞘管，加壓壓迫至穿刺點(diǎn)不出血，確認(rèn)能摸到動(dòng)脈、皮膚溫度、顏色正常。壓迫時(shí)間根據(jù)不同型號(hào)的壓迫器和病人的自身情況而定。壓迫器的優(yōu)點(diǎn)是減輕醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，臥床時(shí)間比手工壓迫法短。 其缺點(diǎn)是不能應(yīng)用于皮膚過(guò)敏體質(zhì)的病人，在過(guò)瘦或過(guò)胖的病人,出血、血腫并發(fā)癥多，其原因是因?yàn)檫^(guò)瘦的病人皮膚松弛，活動(dòng)性較大，壓迫點(diǎn)容易移位

4、。過(guò)胖的病人不能準(zhǔn)確判定動(dòng)脈穿刺部位，在加壓后壓力不能集中在穿刺點(diǎn)。 第7頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三3血管閉合器止血按止血原理的不同大致分為兩類：膠原止血裝置和手術(shù)止血裝置，每種手術(shù)止血裝置的原理也大不相同，一是采用封堵的方法; 二是采用縫合打結(jié)的方法; 三是采用血管外閉合的方法。盡管止血原理不相同，但它們各自與人工壓迫對(duì)比，均顯示良好的安全性和有效性。3 種血管閉合器的有效性和安全性明顯優(yōu)于人工壓迫止血，血管閉合器共同缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，在血管封堵器植入的6個(gè)月后有血管狹窄的報(bào)道，需要用手術(shù)來(lái)解決，部分病人發(fā)生血管閉塞。第8頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1

5、5點(diǎn)45分，星期三四、穿刺動(dòng)脈血管共有并發(fā)癥 1 .穿刺部位出血 2 .血腫 3 .假性動(dòng)脈瘤 4 .動(dòng)靜脈瘺 5 .動(dòng)脈血栓 6 .動(dòng)脈閉塞和穿刺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞 第9頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三 五、經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺部位并發(fā)癥及護(hù)理橈動(dòng)脈特點(diǎn)是：三級(jí)動(dòng)脈，屬肌性動(dòng)脈，動(dòng)脈壁厚。使用橈動(dòng)脈途徑時(shí)注意，老齡、高血壓患者橈動(dòng)脈常見(jiàn)彎曲，無(wú)名動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓成銳角，以及0.4%2%右鎖骨下動(dòng)脈起源升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端或水平型主動(dòng)脈弓后方先天變異，大約7%9%病人不適宜橈動(dòng)脈操作，強(qiáng)行操作會(huì)增加橈動(dòng)脈特有并發(fā)癥的發(fā)生。 第10頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三(一

6、)并發(fā)癥 (1)橈動(dòng)脈痙攣 橈動(dòng)脈中層平滑肌受腎上腺受體控制，容易發(fā)生痙攣。與病人緊張、反復(fù)穿刺、麻醉不充分、粗暴送入鋼絲和導(dǎo)管有關(guān)。術(shù)前充分鎮(zhèn)靜、提高穿刺成功率。在送入鞘管后由于橈動(dòng)脈以及肱動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致鞘管或?qū)Ч軣o(wú)法拔出時(shí)，避免因強(qiáng)行拔出鞘管或?qū)Ч芏鴮?dǎo)致鞘管或?qū)Ч軘嗔言趧?dòng)脈內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)膜嚴(yán)重隨鞘管或?qū)Ч軇冸x，應(yīng)該在病人充分睡眠后延遲拔出鞘管或?qū)Ч堋?第11頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三(2)特殊部位的血腫橈動(dòng)脈破裂血腫嚴(yán)重導(dǎo)致前臂擠壓綜合征，前臂擠壓綜合征發(fā)生率較低，但未及時(shí)減壓處理，可終身致殘。內(nèi)乳動(dòng)脈破裂出血導(dǎo)致胸壁血腫，腋動(dòng)脈破裂出血導(dǎo)致肩周血腫，鎖骨下動(dòng)

7、脈、無(wú)名動(dòng)脈破裂導(dǎo)致縱隔血腫。嚴(yán)重?zé)o名動(dòng)脈破裂導(dǎo)致縱隔血腫，可以壓迫氣道引起呼吸困難甚至窒息，危及病人生命，需要機(jī)械輔助呼吸。一般橈動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、腋動(dòng)脈破裂，局部血腫，加壓包扎止血均有效。 對(duì)于初學(xué)橈動(dòng)脈途徑者前壁筋膜綜合征并不少見(jiàn)。 第12頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三(3) 前壁筋膜綜合征 在肢體骨和筋膜形成的間隔區(qū)內(nèi)，因各種原因造成組織壓上升，致血管受壓，血液循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)組織嚴(yán)重供血不足，甚則發(fā)生缺血壞死，最終導(dǎo)致這些組織功能損害，由此而產(chǎn)生的一系列癥候群，統(tǒng)稱為筋膜間隔區(qū)綜合征。通常缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常；完全缺血1224小時(shí)后，則發(fā)生肢

8、體永久性功能障礙，出現(xiàn)肌肉攣縮、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)喪失等表現(xiàn)。 第13頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三 前臂筋膜綜合征表現(xiàn)：背側(cè)間隔區(qū)腫脹，組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無(wú)力，被動(dòng)屈曲拇指及手指時(shí)引起疼痛。掌側(cè)間隔區(qū)腫脹，組織緊張，有壓痛，屈拇及屈指肌無(wú)力，被動(dòng)伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布區(qū)的皮膚感覺(jué)麻木。肌肉發(fā)生壞死時(shí)，白細(xì)胞升高，嚴(yán)重時(shí)尿中出現(xiàn)肌紅蛋白，高鉀低鈉。典型者五“P”癥：由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛（Painless）;蒼白（Pallor）或紫紺，大理石花紋等;感覺(jué)異常（Paresthesia）；肌肉癱瘓（Paralysis），無(wú)脈（Pulselessnes

9、s）。預(yù)防方法：避免反復(fù)多次透壁穿刺方式，盡量小鞘管，導(dǎo)引鋼絲永遠(yuǎn)至于導(dǎo)管的前方，輕柔輸送鋼絲，輕柔導(dǎo)管輸送和回撤，注意監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度，建議鞘管拔出前行橈動(dòng)脈造影。 第14頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三(4) 前臂水泡為長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度壓迫導(dǎo)致靜脈回流不暢，尤其在合并前臂血腫時(shí)更易出現(xiàn)。一般2小時(shí)應(yīng)該明顯松解壓迫，避免大面積的壓迫橈動(dòng)脈周圍。出現(xiàn)水泡可以使用皮試針頭自水泡基底部抽出，保持無(wú)菌避免感染。 第15頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三(二)經(jīng)橈動(dòng)脈介入的護(hù)理1、手部血管條件觀察：手的血液供給主要來(lái)自橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈，它們互相吻合形成掌淺弓和掌深

10、弓。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈治療要求橈動(dòng)脈粗直、彈性好，另外置入鞘管會(huì)影響到橈動(dòng)脈血流，因此要考慮到尺動(dòng)脈代償功能。術(shù)前常規(guī)行Allen試驗(yàn)，判斷手部血液循環(huán)情況，以免發(fā)生手部缺血性損傷或壞死。Allen試驗(yàn)的方法：先將患者的手臂抬高，術(shù)者雙手拇指分別摸到橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)后，囑患者作3次握拳和放松動(dòng)作，接著壓迫阻斷橈尺動(dòng)脈血流至手部發(fā)白，然后放低手背，解除對(duì)尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間：57s屬正常，07 s表示血循環(huán)良好，815s屬可疑，15s系血供不足。7s為Allens試驗(yàn)陰性，不宜選用橈動(dòng)脈做穿刺插管，可改用股動(dòng)脈。 第16頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三2、穿刺

11、肢體護(hù)理由于手術(shù)過(guò)程全程肝素化，故易引起穿刺部位的出血和血腫，囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，抬高患肢，腕部制動(dòng)，保持腕關(guān)節(jié)伸直，預(yù)防上肢腫脹。局部加壓包扎6h，觀察患肢手部皮膚顏色、溫度，橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血或皮下血腫，如有異?；蛴芯植刻弁磻?yīng)及時(shí)處理。傾聽(tīng)患者主訴，患者出現(xiàn)手指麻木、疼痛明顯，定時(shí)減壓止血。手術(shù)后第lh應(yīng)每15分鐘觀察心率、血壓、穿刺部位傷口、足背動(dòng)脈搏動(dòng)。第2h每30分鐘觀察一次，以后每小時(shí)觀察一次直到6h。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三活動(dòng)及進(jìn)食返回病房后單純?cè)煊罢呒纯上麓不顒?dòng)，行PCI術(shù)患者在術(shù)后4h后下床活動(dòng)。術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動(dòng)4

12、6小時(shí)，術(shù)后2小時(shí)避免做屈曲動(dòng)作，坐立、走動(dòng)時(shí)應(yīng)抬高患肢。術(shù)后48小時(shí)禁止在術(shù)側(cè)測(cè)量血壓和靜脈穿刺等操作。在術(shù)肢傷口處安放小軟枕，利于靜脈回流并提高了患者的舒適度。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，多飲水，以補(bǔ)充血容量和及時(shí)排出造影劑。第18頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三 六、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺部位并發(fā)癥及護(hù)理第19頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三(一)常規(guī)護(hù)理術(shù)后介入護(hù)士車床護(hù)送病人回病房。病房護(hù)士協(xié)助平行搬動(dòng)病人到病床上，告知病人臥床、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)的必要性，并在床上大小便。每隔30 min觀察穿刺部位敷料、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、血壓、心率1次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)出

13、血、血腫、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥。詢問(wèn)病人穿刺點(diǎn)是否有疼痛及肢體是否有疼痛、麻木等缺血癥狀。鼓勵(lì)病人少量、多次飲水，以促進(jìn)造影劑的排出，大便秘結(jié)者可予開塞露塞肛，避免排便用力?；顒?dòng)指導(dǎo),肢體處于伸直位6小時(shí),即不能立起, 不能彎曲,可適當(dāng)向患側(cè)翻身約40度,患者10小時(shí)后可在床上活動(dòng)上下肢,24小時(shí)后可下床活動(dòng),.臥床期間避免增加腹壓的因素,咳嗽,大小便時(shí)需用手緊壓傷口,以免增加穿刺部位壓力,導(dǎo)致出血,使用抗凝劑者,活動(dòng)不可過(guò)量,72小時(shí)仍需觀察穿刺部位有無(wú)出血。第20頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三(二)術(shù)后穿刺部位主要并發(fā)癥觀察與護(hù)理第21頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，

14、5月20日，15點(diǎn)45分，星期三1局部血腫臨床表現(xiàn)為局部捫及硬塊，血腫處皮膚呈紫色。穿刺點(diǎn)血腫大多可自行吸收，但往往最初忽視對(duì)小血腫的觀察，使血腫變得越來(lái)越大，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、小血腫，及時(shí)采用局部壓迫止血，穿刺部位加壓包扎，注意觀察患肢皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。血腫導(dǎo)致病人穿刺傷口劇烈疼痛，影響睡眠，傳統(tǒng)的治療方法是股動(dòng)脈穿刺處出血停止24 h后局部輔助磁療，以減輕疼痛，加快淤血、血腫吸收。或可以在血腫局部涂擦喜療妥，每天4次，加快血腫吸收。將皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料(德莫林)用于股動(dòng)脈穿刺處，用藥18 min左右就可以減輕疼痛，24 h后75%的病人感覺(jué)疼痛消失，

15、有效率達(dá)100%。 切勿熱敷。第22頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三2股動(dòng)脈血栓形成典型表現(xiàn)為肢體疼痛、蒼白、脈搏消失、感覺(jué)異常和癱瘓，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失，需迅速松解包扎帶，囑病人常練習(xí)足部背屈，加強(qiáng)抗凝治療。若病人神經(jīng)功能喪失，立即為其行抗凝、溶栓治療，或行外科手術(shù)干預(yù)。第23頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三3假性動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)為穿刺部位捫及搏動(dòng)性腫塊或聞及血管雜音伴周圍皮膚淤斑，彩色多普勒超聲檢查提示紅藍(lán)相間渦流或旋轉(zhuǎn)血流信號(hào)，呈明顯搏動(dòng)性，瘤頸部位可觀察到收縮期血液自動(dòng)脈進(jìn)入瘤體內(nèi)，舒張期血液自瘤體內(nèi)返回動(dòng)脈，壓迫瘤體來(lái)源則動(dòng)脈瘤

16、體縮小，搏動(dòng)減弱。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤多不能自愈，一旦確診宜早期治療，可經(jīng)超聲引導(dǎo)下壓迫治療，通?？梢詨洪]動(dòng)脈瘤。第24頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三4動(dòng)靜脈瘺臨床表現(xiàn)為穿刺部位腫脹、觸痛、可捫及搏動(dòng)性腫塊和觸到震顫，表面皮膚繃緊、變薄而呈紅色，瘺管附近靜脈增粗迂曲，頗如曲張靜脈。對(duì)股動(dòng)靜脈瘺病人亦可進(jìn)行加壓包扎，在彩色多普勒超聲檢查定位后用手指加壓后連續(xù)性血管雜音消失為股動(dòng)靜脈瘺壓迫定位點(diǎn)，壓迫力度為血管雜音消失但能捫及該側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度暖為準(zhǔn)，同時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，局部連續(xù)性血管雜音消失后可解除包扎。第25頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，

17、星期三5穿刺點(diǎn)感染臨床表現(xiàn)為傷口紅腫熱痛，出現(xiàn)異常分泌物或全身狀況。護(hù)理上應(yīng)保持穿刺處敷料清潔、干燥，密切監(jiān)測(cè)體溫變化及傷口有無(wú)紅腫、異常分泌物及全身狀況等，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。第26頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三(三)解除繃帶的時(shí)間選擇病人術(shù)后加壓包扎時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生術(shù)后肢體麻木的可能性越大，進(jìn)而導(dǎo)致病人舒適的下降，甚至發(fā)生術(shù)肢靜脈血栓的可能性。彈力繃帶加壓包扎1 h即可，術(shù)肢制動(dòng)6 h，臥床休息24 h，完全能達(dá)到預(yù)防穿刺點(diǎn)出血的目的。第27頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三(四)體位及下床時(shí)間由于術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間同一

18、體位，病人會(huì)感到腰酸背痛，術(shù)側(cè)患肢制動(dòng)，有的病人可出現(xiàn)排尿困難或腹脹等不適。臥床期間可鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)雙上肢和對(duì)側(cè)下肢，并可以術(shù)側(cè)臥位。經(jīng)過(guò)早期床上活動(dòng)并且改變病人的體位，以減輕腰酸背痛感，減少入睡困難，改善排尿困難。對(duì)出現(xiàn)血腫的病人，需要超過(guò)24 h長(zhǎng)時(shí)間臥床，在此期間護(hù)理人員定時(shí)按摩病人下肢幫助靜脈回流，教會(huì)病人在床上做足部動(dòng)作，保證腓腸肌的活動(dòng)，有效的下肢運(yùn)動(dòng)可防止下肢靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。提前下床活動(dòng)，不僅能增加病人的舒適度，同時(shí)可以達(dá)到減輕心理不適、提早恢復(fù)病人體力的目的，同時(shí)提前下床活動(dòng)還可以減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。所以，可根據(jù)病人拔管后的情況在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下提前下床活動(dòng)第28

19、頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三(五)雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后病人的護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策焦慮、恐懼：由于病人雙側(cè)腹股溝都有穿刺傷口，上肢需進(jìn)行靜脈輸液，與單側(cè)穿刺相比更易出現(xiàn)緊張、恐懼和全身被約束的感覺(jué)。護(hù)理上除做好解釋工作外，增加護(hù)理人員在旁護(hù)理，與病人有效溝通，以消除病人的思想顧慮。及時(shí)了解病人的需要，協(xié)助病人完成日常生活需要。排小便習(xí)慣改變：與雙下肢制動(dòng)、不習(xí)慣床上排小便有關(guān)。除常規(guī)誘導(dǎo)排尿護(hù)理外，必要時(shí)可留置尿管。出血傾向：由于穿刺術(shù)中使用肝素，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加上術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林、波立維等抗凝藥，故易發(fā)生出血。應(yīng)指導(dǎo)病人咳嗽和大小便時(shí)用手壓迫穿刺點(diǎn)，以防穿刺點(diǎn)出血形成血腫。護(hù)理人員并密切觀察身體其他部位出血情況(