201x手足口病課件

1、手足口病的診斷治療和重癥的早期識別宜春市人民醫(yī)院胡冰一 概述手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD） 1957年新西蘭首次報道該病 1958年分離出柯薩奇病毒 1959年提出手足口病命名手足口病由多種腸道病毒引起的常見傳染病以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微 發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹 或皰疹為主要特征少年兒童和成人感染 多不發(fā)病，但能夠傳播病毒少數(shù)患者 無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 個別重癥患兒 病情進展快，易發(fā)生死亡 死亡原因 腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫手足口病病原體： 柯薩奇病毒(Coxasckie virus) A組16、4

2、、5、7、9、10 型 B組2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses） 腸道病毒71型（EV71）早期的病原體Cox A16型1969年EV71在美國被首次確認此后EV71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn) 成為手足口病的主要病原體 20世紀90年代后期EV71開始東亞地區(qū)流行1981國內(nèi)上海首次報道本病 北京、河北、天津、福建、吉林、山東、 湖北、青海和廣東等均有報道 EV71致病的特點：較強的傳染性：暴發(fā)流行。較高的重癥率和病死率。較為特殊的發(fā)病機制： 病情加重突然。較難做到重癥病例的早期識別。二 流行病學手足口病流行無明顯的地區(qū)性 世界大部分地區(qū)均有一年四季均可發(fā)病 夏秋季多見

3、 冬季較為少見可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染 家庭聚集發(fā)病腸道病毒傳染性強隱性感染比例大傳播途徑復雜傳播速度快在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行疫情控制難度大傳染源： 患者、隱性感染者傳播途徑： 糞-口 呼吸道飛沫 接觸病人皮膚、粘膜泡疹液 經(jīng)水或食物傳播尚不明確易感性：人對腸道病毒普遍易感顯性、隱性感染后獲得特異性免疫力，但持續(xù)時間不明確病毒的各型間無交叉免疫各年齡組均可感染發(fā)病 3歲年齡組發(fā)病率最高三 臨床表現(xiàn)普通病例:急性起病、發(fā)熱口腔散在皰疹、手足臀部皰疹斑丘疹皰疹周圍紅暈、皰疹內(nèi)液體較少咳嗽、流涕、頭痛、惡心、嘔吐食欲不振潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不典型，如：單一部

4、位或僅表現(xiàn)為斑、丘疹。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1- 5天 左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、 腦脊髓炎、 肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、易驚、頭疼、嘔吐、昏迷、抽搐 肢體抖動、無力或癱瘓眼球震顫或運動障礙腦膜刺激癥陽性腱反射減弱或消失呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺白色、粉紅色或血性泡沫痰肺部痰鳴音、濕羅音循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺 毛細血管再充盈時間延長心率增快或減慢脈搏淺速、減弱或消失血壓升高或下降四實驗室檢查WBC：正常（一般病例）明顯升高（重癥病例）ALT、AST、CK-MB升高

5、Glu、乳酸升高（重癥病例）3 脊液清亮、壓力增高、WBC增多蛋白正?；蜉p度增多糖、氯化物正常病原：特異性EV71等核酸陽性或分離到EV71等病毒血清：特異性EV71等抗體陽性六 診斷普通病例： 手、足、口、臀部皮疹 伴或不伴發(fā)熱 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病 原學或血清學檢查做出診斷 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病重癥病例（危重型）： 出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、 肺部羅音等 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)確診： EV71等核酸陽性 分離出EV71等 EV71 等 IgM陽性 EV71 等 IgG4倍以上增高 陰性轉(zhuǎn)為陽性其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別與丘

6、疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。根據(jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。脊髓灰質(zhì)炎鑒別重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。七 重癥病例的

7、早期識別保持高度警惕性診治中仔細詢問病史，著重詢問周邊有無疑似病例 以及接觸史、有無易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等查體時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征重癥病例早期識別1 年齡小于3歲2 高熱持續(xù)不退3 末梢循環(huán)不良、出冷汗 4 呼吸心率明顯增快5 精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力6 WBC明顯增高7 高血糖8 高血壓化驗外周血白細胞計數(shù)明顯增高高血糖ALT、AST、CKMB升高乳酸升高血氣分析PaO2降低 PaCO2升高或降低代謝性酸中毒胸片雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影部分病例以單側(cè)為著八處置流程普通病例可門診治療，并告知患者及家屬，在病情變化時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收

8、入ICU救治。門診治療對癥治療為主，無特效抗病毒藥物注意隔離，避免交叉感染適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理對癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時隨診詳細交代觀察內(nèi)容持續(xù)高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動、無力皮膚花紋、四肢涼預(yù)后重型病例預(yù)后尚好危重型病例預(yù)后差可留長期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎縮九住院指征具備以下情況之一： 1 精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安 2 肢體抖動或無力、癱瘓 3 面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良 4 呼吸淺促、或胸片提示肺水腫、肺炎十 4個階段的治療1、手足口病/皰疹性咽峽炎階段： 避免交叉感染 適當休息 清淡飲食 口腔與皮膚

9、護理 發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等對癥治療 2、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段： 控制顱內(nèi)高壓 注射免疫球蛋白 使用激素 降溫、鎮(zhèn)靜等對癥治療 生命體征監(jiān)護3、心肺衰竭階段： 保持呼吸道通暢、吸氧 頭肩抬高、插胃管、導尿 建立2條靜脈通道 氣管插管、正壓通氣 限制液體入量 生命體征監(jiān)護、血糖 控制顱內(nèi)高壓 注射免疫球蛋白 使用激素 降溫、鎮(zhèn)靜 強心、利尿 血管活性藥物 抑制胃酸分泌 果糖 胰島素 防治細菌感染 保護重要臟器功能 4 生命體征穩(wěn)定期： 支持療法 重要臟器功能藥物 物理治療 防治呼吸道感染等并發(fā)癥 中西醫(yī)結(jié)合治療出院參考指標：發(fā)熱消退3天合并癥消失手、足、臀部等沒有新出現(xiàn)皮疹口腔粘膜沒有新出現(xiàn)皰疹精神睡眠

10、好十二 疫情報告2008年5月2日、手足口病納入丙類傳染病管理在“其他法定管理及重點監(jiān)測傳染病”一欄中填報實行網(wǎng)絡(luò)直報的應(yīng)于24小時內(nèi)進行或24小時之內(nèi)寄送出傳染病報告卡 “臨床診斷病例” “確診病例” 重癥病例在“備注”中注明“重癥”十三 醫(yī)療機構(gòu)的防控措施1 .預(yù)檢分診 專辟診室（臺）接診疑似手足口病人 候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻率 室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式2. 診療、護理每一病人后，均洗手或雙手消毒3. 診療、護理使用的非一次性物品擦拭消毒4. 同一病房內(nèi)不應(yīng)收治非腸道病毒感染患兒5. 住院患兒使用過的設(shè)施和物品 必須消毒后才能繼續(xù)使用6. 患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染 物

11、品要進行消毒處理7. 發(fā)現(xiàn)手足口患者增多 腸道病毒感染相關(guān)死亡病例 立即向當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機構(gòu)報告十四 個人預(yù)防措施1、飯前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手2、不要喝生水、吃生冷食物3、避免接觸患病兒童4、看護人接觸兒童前、更換尿布、處理糞便后均要洗手5、妥善處理污物 6、奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗 7、不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所8、保持家庭環(huán)境衛(wèi)生9、 居室要經(jīng)常通風、勤曬衣被10、兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機構(gòu)就 診11、 居家治療的兒童，不要接觸其他兒童12、患兒的衣物及時進行晾曬或消毒13、患兒糞便及時進行消毒處理14、輕癥患兒不必住院15、居家治療，便于休息，減少交叉感染十五 標本采集和檢測（1）所有重癥和死亡病例均要采集標本，可以采 集咽拭子、糞便或肛拭子、皰疹液、腦脊液、血清等，死亡病例還可采集腦、肺、腸淋巴結(jié)等組織標本。聚集性病例至少要采集2例病例標本開展病原學檢測。（2）醫(yī)療機構(gòu)負責樣本采集，疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)指導醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)生物學標本的采集。（3）疾病預(yù)防控制機構(gòu)根據(jù)本地的技術(shù)能力，對采集的標本開展核酸檢測、病毒分離；不具備技術(shù)條件時，及時送上級機構(gòu)進行檢測。糞便標本、肛拭子（3日內(nèi),5-8g）咽拭子標本(3日內(nèi),維持液)血清標本（發(fā)病0-3天，14-30天）皰疹液（多個皰疹作為一個標本）腦脊液標本(出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3天內(nèi)）