危重病人營養(yǎng)支持2課件

1、危重病人營養(yǎng)支持廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院黎清標(biāo)內(nèi)容摘要前言臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價營養(yǎng)支持方法前言在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個世紀(jì)來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食,而造成患者并非死于病變的本身, 而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.前言創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當(dāng)病人的體重急速下降達到時，病死率可近于。 創(chuàng)傷 感染（細(xì)菌，內(nèi)毒素） 細(xì)胞因子產(chǎn)

2、生增加 交感神經(jīng)高度興奮 促分解代謝激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （兒茶酚胺大量釋放） （糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 甲狀腺素） 高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝） 糖原分解加速 谷氨胺作為能源 脂肪動員加速，游離 糖異生增強，糖利用減少 被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加 胰島素阻抗現(xiàn)象 肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞 胰島素對脂肪細(xì)胞仍有 血糖升高 結(jié)構(gòu)蛋白分解加速 反應(yīng)，抑制脂肪分解 強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象） 營養(yǎng)不良 前言在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素血管緊張素醛固酮的活動，使潴留于機體內(nèi)的水分加速

3、排泄，恢復(fù)正常的胰島素胰高血糖素的比例。特別要重視控制感染。根據(jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。 其目的是防止機體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在小時左右再根據(jù)營養(yǎng)測定的結(jié)果，按病人的營養(yǎng)需要補給能量。營養(yǎng)支持在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良），營養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要。可能時，宜及時或提前 給予及時補充優(yōu)于事后糾正營養(yǎng)不良的原因食欲減退消化功能受損或吸收不良額外丟失-創(chuàng)面、胸膜炎、腹膜炎合成代謝下降，蛋白質(zhì)合成減少分解代謝增加臨床營養(yǎng)支持的目的維護細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復(fù)組織器官機構(gòu)維持 氮平衡保持 瘦

4、肉體促進病人康復(fù)臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥, 主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常, 臨床上常易忽視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷?；旌闲誀I養(yǎng)不良由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營養(yǎng)不良, 骨個肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛,多器官功能受損, 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.

5、2、機體脂肪儲存的測定測定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做為機體儲存脂肪的一個間接指標(biāo)，可以反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。 方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點伸側(cè)的皮膚， 連測3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。 3、機體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定機體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測定MAC測量部位與TSF同.AMC=MAC-TSF0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。血清白蛋白正常為3.5-5.0/dl。轉(zhuǎn)鐵蛋

6、白(Transferrin)轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白為20天)地反映營養(yǎng)狀態(tài)。它可通過放免法直接測定， 也可通過總鐵結(jié)合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白=(0.8TIBC)-43。 4、氮平衡試驗常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡= 24小時攝入氮-24小時總氮丟失量(24小時攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g6.25; 24小時總氮丟失量=24小時尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮， 每排便一次加1g

7、。臨床營養(yǎng)支持方法臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進食或是進食量很少。4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用 周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不

8、足時，可用腸外營養(yǎng)加強。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用 腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸道功能的重新認(rèn)識1980以前:運送與消化吸收營養(yǎng) 分泌一些胃腸道激素機體應(yīng)激時,腸道處于休眠狀態(tài).1980以后: 進一步認(rèn)識 腸道是一免疫器官含有60%的淋巴細(xì)胞機體應(yīng)激時,腸道是一中心器官參與代謝全身炎癥反應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點有利于內(nèi)臟蛋白的合成和代謝調(diào)節(jié)防止腸道細(xì)菌移位符合生理特點利于吸收設(shè)備簡單利于管理促進腸蠕動，增加腸血流腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分蛋白質(zhì)、糖脂肪維生素和礦物質(zhì)水EN的種類 要素飲食：以氨基酸或短肽提供氮源 整蛋白飲食：以整蛋白提供氮源不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方

9、特點肝功能衰竭配方腎功能衰竭配方應(yīng)激配方呼吸衰竭配方免疫營養(yǎng)生態(tài)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服咽造口胃造口鼻胃插管空腸造口建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的五種方法1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式一次性投給間歇重力滴注連續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)實施的難點腸道運動功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、返流、誤 吸、腹脹、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥危重病人支持模式的改變腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物

10、質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。完全腸內(nèi)營養(yǎng)受腸道蠕動、消化和吸收功能的限制。危重病人支持模式的改變危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營養(yǎng)實施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點。對危重病人而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于TPN，因此認(rèn)為未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)同時應(yīng)用。全腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)1968年代以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人的營養(yǎng)需要1968年 Dudrick, Wilmore 倡導(dǎo)了 “Intravenous Hyperalimentation”1970s 腸外營養(yǎng)狂熱期1980s 腸外營養(yǎng)疑惑期 并發(fā)癥1990s 腸外

11、營養(yǎng)進入合理使用腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥凡是營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能，并且無胃腸道功能的患者都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥臨床上常見的腸外營養(yǎng)指征有術(shù)后至少有4-5天不能經(jīng)鼻胃管進食的患者短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷炎性腸道疾病常見腸外營養(yǎng)的幾個途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頭靜脈或貴要靜脈TPN實施的難點感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染和腸源性 感染淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥：高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷TPN治療中的并發(fā)癥肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸

12、或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.TPN治療中的并發(fā)癥腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外

13、淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。TPN過程中的臨床觀察及生化檢查 全身情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營養(yǎng)狀況的測定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導(dǎo)管位置及插管部位的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊B超TPN過程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖每周查血: 肝功能全項 血脂 Ca Mg P 血小板 血常規(guī) 凝血試驗 血氣分析全身營養(yǎng)狀態(tài)評價 不定期查:血清氨基酸譜 必需脂肪酸及血氨腸外營養(yǎng)成份與制劑腸外營養(yǎng)中最佳氮源是L-氨基酸溶液原則上腸外營養(yǎng)中提供氨基酸的多少應(yīng)根據(jù)患者的需要而定通

14、常：男：每天12-16克的氮提供 女：每天 8-12克的氮提供腸外營養(yǎng)成份與制劑碳水化合物腸外營養(yǎng)中最佳碳水化合物應(yīng)是葡萄糖葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量來源，但現(xiàn)已證明有許多的缺點碳水化合物作為唯一能量來源缺點高血糖 肝臟的脂肪浸潤 產(chǎn)生大量的C02 消耗大量的02 尤其是敗血癥患者 必需脂肪酸的缺乏 通常提供200-250克的葡萄糖，產(chǎn)生1000KEAL腸外營養(yǎng)成份與制劑 脂肪乳劑目前臨床上有多種的脂肪乳劑如：力能、力保脂寧等脂肪和糖雙重非蛋白能量優(yōu)點脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高脂肪乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，具有更佳的省氮效應(yīng)，為達到氮平衡上消耗

15、的能量相對較少脂肪和糖雙重非蛋白能量優(yōu)點能避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖，滲透壓增高，肝臟的脂肪浸潤等并發(fā)癥另外CO2產(chǎn)生減少，減輕組織負(fù)荷水、鈉潴留顯著減少防止必需脂肪酸的缺乏腸外營養(yǎng)成份與制劑維生素是維持正常組織功能所必需的物質(zhì)，它在腸外營養(yǎng)中常常被忽視其對物質(zhì)物質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)卻有極其重要的作用制劑有水樂維他（SoluvitN ）、維他利匹特（VitalipidN）全營養(yǎng)混合液的配制全營養(yǎng)混合液的優(yōu)點：簡化了腸外營養(yǎng)步驟，減少輸注管道，減輕監(jiān)護工作量應(yīng)用3升輸液袋，輸液時無需空氣進入容器中，減少了營養(yǎng)液污染，避免氣栓的發(fā)生各種營養(yǎng)物質(zhì)同時均勻地輸入體內(nèi)，其體內(nèi)利用更好全營養(yǎng)混合液的優(yōu)點各種營

16、養(yǎng)物質(zhì)混合后相互稀釋，濃度降低，減少了與高濃度葡萄糖輸注相關(guān)的并發(fā)癥胰島素用量減少，避免了脂肪乳劑輸注過速引起的不良反應(yīng)，增加了經(jīng)外周靜脈行腸外營養(yǎng)治療的機會TNA液的配制標(biāo)準(zhǔn)一般為氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑的容量比為211 或 210.5總?cè)萘看笥?.5升混合液中葡萄糖的最終濃度為1020營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化所謂過多提供營養(yǎng)物質(zhì)是指每天提

17、供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1.5倍。營養(yǎng)過高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、CO2升高等前面提到過的并發(fā)癥。過高的營養(yǎng)也會加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。在提供過高營養(yǎng)物質(zhì)時，機體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)。 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 營養(yǎng)過低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗。營養(yǎng)過低對胃腸道的危害表現(xiàn)為：1）作為體內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營養(yǎng)物質(zhì)；2）作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營養(yǎng)素。而腸腔內(nèi)營養(yǎng)素有物理刺激、促進局部胃腸道激素釋放、黏膜營養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化營養(yǎng)過低對免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)

18、會抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制。脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制。TPN混合液的配制將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中,各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會( ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。 這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。配制注意事項 1.配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24-48小時內(nèi)輸完. 2.如室溫25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì). 3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀. 4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)25%,Na,K離子總量應(yīng)150mmol/L,Ca,Mg5.0,不應(yīng)加入其他藥物.一般分解代謝的患者配方適合一般分解代謝的患者,如:胃腸道術(shù)后、放療和化療患者，創(chuàng)傷及