骨髓腔內輸液(IOI)技術

骨髓腔輸液（IOI)技術概述01一、定義是一種在特殊狀況下快速建立骨髓腔內血管通路的緊急輸液技術。通過特制的骨髓穿刺套管針，鉆入長骨骨髓腔內，再接上輸液裝置，在骨髓腔內非塌陷性的微小靜脈網絡就像海綿一樣能夠快速吸收灌注進來的液體，并轉運到體循環(huán)之中。骨髓腔輸液（BMCI）技術簡稱骨內輸液（IOI)技術主要用于搶救危重患者，特別是無法建立靜脈通道而需要迅速建立靜脈通道的一種急救技術骨髓腔穿刺置管輸液技術可以短時間內為患者及時打通另一條生命通道。骨髓腔穿刺技術當無法建立靜脈通路時，IO是建立“生命通道”唯一、最安全和便捷的途徑有效避免了外周靜脈通路不耐受刺激性藥物、穿刺針易脫落、血管塌陷難以建立靜脈通路以及深靜脈穿刺技術要求和成本高、潛在危險多等不足。骨髓腔穿刺技術骨髓腔輸液技術發(fā)展歷史1922193419411944哈佛大學DrinkerCK（1894.12.12～1972.10.19）教授進行動物外周血出現骨髓細胞相關因素研究時發(fā)現，灌注流出液有骨髓細胞，加入腎上腺素后，流出骨髓細胞減少。因此，設想出IOI瑞典醫(yī)生Josefson將IOI應用于臨床。通過IOI途徑，將濃縮肝制劑或肝提取物輸入成年惡性貧血患者體內1936美國費城杰夫農醫(yī)學院醫(yī)學系TocantinsLM等在兔骨髓移植實驗中發(fā)現,在長骨骨髓腔近端注入5mL生理鹽水,在其遠端僅能獲得2mL。說明骨髓腔能夠吸收生理鹽水TocantinsMD首次將IOI用于新生患兒急救Bailey為避免胸骨穿刺的致命性后果，設計一種特殊保護胸骨套管針,避免胸骨穿刺針進入縱隔骨髓腔輸液技術發(fā)展歷史二戰(zhàn)期間198419992007二戰(zhàn)期間，利用IOI成功救治4000多名傷員Orlowski在印度救治霍亂患者時發(fā)現，建立靜脈通路有困難，于是使用IOI，挽救了大批患者，特別是霍亂患兒的生命1986美國心臟協(xié)會(AHA)正式批準將IOI列入兒科急救復蘇程序河南省平頂山市第二人民醫(yī)院兒科醫(yī)生郭愛梅等采用IOI救治12例重癥患兒。這是我國首次報道IOI濟南軍區(qū)總醫(yī)院急診科醫(yī)生張吉新將IOI技術用于交通傷院前急救研究，發(fā)現該技術在使患者血壓回升和輸液速度上與傳統(tǒng)方法差異無統(tǒng)計學意義。隨后數年，開始對IOI技術進行深入研究骨髓腔輸液解剖定位02骨髓腔解剖結構骨髓存在于長管骨骨髓腔和骨松質腔隙內。骨髓為富含多種類型細胞及網狀結締組織構成，形似海綿骨髓腔位于：

長骨（如肱骨、股骨、脛骨等)

扁平骨(髂骨、胸骨等)內骨髓腔解剖結構正常成年人，紅骨髓與黃骨髓各占一半根據骨髓結構和外表分為紅骨髓黃骨髓骨髓腔解剖結構紅骨髓胎兒及嬰幼兒長管骨骨髓腔及骨松質腔隙內為紅骨髓，具有造血功能，含不同發(fā)育階段的大量紅細胞和某些白細胞，為柔軟富有血液的組織隨著年齡增長，體內紅骨髓越來越少成年人體內，具有造血功能的紅骨髓分布在扁骨(顱骨、胸骨、肋骨、髂骨)、椎骨、鎖骨、肩胛骨及長骨骨骺骨松質內除造血功能外，紅骨髓還有防御、免疫和創(chuàng)傷修復等多種功能。骨髓腔解剖結構黃骨髓黃骨髓是紅骨髓逐漸脂肪化形成，含大量脂肪組織，無直接造血功能，仍含有少量幼稚造血細胞團，保持著造血潛能在某些病理狀態(tài)下，黃骨髓可重新轉化為具有造血功能的紅骨髓6歲前后，長骨骨髓腔內的紅骨髓逐漸轉化為黃骨髓年齡越大，黃骨髓越來越多為何選擇骨髓腔作為輸液部位？骨髓腔內含有大量的非萎縮性靜脈網，這些微小靜脈在骨骼的保護下仍然能夠同體循環(huán)保持連接，血流量穩(wěn)定，并能迅速吸收周圍藥液通過骨內靜脈網快速運輸到體循環(huán)中骨髓腔內具有1-2條較大靜脈竇，可接受橫向分布靜脈管道的血液，這些橫向靜脈管道通過中央靜脈竇與全身靜脈回流系統(tǒng)相連。在外周靜脈塌陷時，骨髓腔靜脈通道依然保持一定程度的開放且具有較大通透性。即使在休克狀態(tài)也不會塌陷或損傷，不受血管條件限制骨髓腔被認為是一個永不塌陷的“血管”骨髓腔輸液適應癥任何疾病急需經血管通路補液治療或藥物治療但無法建立常規(guī)靜脈通路，均可采用骨髓腔內輸液技術進行治療心臟驟停休克創(chuàng)傷持續(xù)性癲癇嚴重脫水大面積燒傷呼吸驟停惡性心律失常中心靜脈置管困難骨髓腔輸液適應癥絕對禁忌證包括：穿刺部位骨折、穿刺部位感染、假肢等。相對禁忌證包括：成骨不全、嚴重骨質疏松、缺少足夠解剖標志、穿刺點48小時之內接受過骨髓腔輸液等。哪些情況下選擇骨髓腔內輸液在心臟驟停、休克、脫水等危重患者的院前急救中，迅速建立輸液通道對現有輸液技術是個嚴峻挑戰(zhàn)在90s內無法建立靜脈輸液通路或3次靜脈穿刺失敗的情況下，歐洲復蘇委員會（ERC）和美國心臟復蘇指南（AHA）均建議采用骨髓輸液方式作為藥物補給途徑。骨髓腔輸液常用解剖部位小兒患者骨髓腔內輸液技術選擇的部位主要在脛骨的近端或遠端、股骨的遠端成年患者骨髓腔內輸液技術選擇的部位多選擇在脛骨、肱骨或胸骨柄穿刺部位的選擇基于以下幾個因素:患者體格解剖結構當前病情能否定位解剖學標志臨床判斷及操作者經驗骨髓腔輸液通路臨床應用護理專家共識成人穿刺部位選擇(1)建議首選脛骨近端為穿刺點:(2)對于需要更高流速或脛骨近端穿刺點不可用的情況，可選擇胸骨或骨近端為穿刺點(3)在患者極度肥胖而解剖學標志不明顯、定位困難的情況下，可選擇脛骨遠端進行穿刺，(4)如果上述穿刺位點都無法快速建立，可選穿刺位點還包括鎖骨、尺骨遠端、路骨、跟骨等。兒童穿刺部位選擇(1)年齡小于1歲的嬰兒，推薦脛骨近端和股骨遠端(2)1~12歲的兒童，推薦骨近端、脛骨或腓骨遠端;(3)12~18歲的青少年，推薦骨近端、脛骨或骨遠端、胸骨骨髓腔輸液常用解剖部位成年患者骨髓腔內輸液技術選擇的部位多選擇在脛骨、肱骨或胸骨柄脛骨近端

沿脛骨粗隆內側2cm處髕骨下緣兩橫指即約3cm處，其內側約2cm沿著脛骨平面脛骨近端定位骨髓腔輸液常用解剖部位成年患者骨髓腔內輸液技術選擇的部位多選擇在脛骨、肱骨或胸骨柄脛骨遠端成人內踝關上3cm，約2橫指嬰幼兒/兒童：內踝上1-2cm，約1橫指骨髓腔輸液常用解剖部位成年患者骨髓腔內輸液技術選擇的部位多選擇在脛骨、肱骨或胸骨柄肱骨近端①將患者的手放在肚子上（肘部內收肱骨內旋）②將你的手掌放在患者肩部前面。你手掌下面感覺像“球”的區(qū)域大致是目標區(qū)域。即使在肥胖患者，如果你向深處按壓也應該能感覺這個“球”③將一只手的尺側垂直于腋窩放置骨髓腔輸液常用解剖部位成年患者骨髓腔內輸液技術選擇的部位多選擇在脛骨、肱骨或胸骨柄肱骨近端④將另一只手的尺側在上臂側面沿中線放置）⑤將你的雙手拇指放在患者上肢上。定位肱骨近端穿刺的垂線⑥從肱骨到外科頸之間深觸診。穿刺點位于大轉子最突出的部分，外科頸上方1-2厘米肱骨近端定位骨髓腔內輸液裝置的分類1、目前可以應用的骨髓腔內輸液設備有傳統(tǒng)的骨髓穿刺針和專業(yè)的骨髓腔輸液裝置。2、專業(yè)的骨髓腔輸液裝置操作更為簡便、快捷，根據驅動原理分為手動式、電動式及彈射式。3、穿刺針需要依據患者年齡、體重及皮下脂肪的厚度選取合適的型號。骨髓腔穿刺電動驅動器兒童及成人骨髓腔穿刺骨髓腔內輸液裝置的選擇建議遵循產品說明、年齡、目標骨部位以及穿刺部位皮下組織厚度選擇穿刺針型號操作流程03操作流程以應用最多的脛骨近端穿刺為例，骨髓腔內穿刺步驟如下：（1）定位：伸直下肢，穿刺點位于髕骨下緣約3厘米（2指寬）和內側緣約2厘米（1指寬）的脛骨平坦處。（2）消毒：戴無菌手套，以穿刺點為中心，直徑15厘米，由內向外對皮膚消毒2-3遍，洞巾覆蓋。（3）穿刺：左手拇指與示指固定穿刺部位，右手持傳統(tǒng)的骨髓穿刺針或專業(yè)的骨髓腔輸液設備，穿刺針與骨面垂直進針，達到骨髓腔，穿刺針在骨質內固定。1.輸液槍定位2.取下安全栓3.擊發(fā)穿刺操作流程（4）回抽：拔除穿刺針針芯，外接注射器回抽到骨髓即可確定位置正確。（5）固定：將穿刺針與皮膚固定，防止松動或移位。（6）沖管（必要時麻醉）：用5-10ml生理鹽水沖洗骨髓腔輸液導管，以便輸液順暢。對于意識清醒有疼痛感覺的患者，必要時給予利多卡因麻醉。通過骨髓腔內通路輸入2%利多卡因40mg，時間應大于2分鐘，然后用5-10ml生理鹽水沖洗骨髓腔輸液導管，而后再輸入2%利多卡因20mg，時間應大于1分鐘。輸液期間疼痛時隨時重復給予利多卡因，如果通過骨髓腔內通路給予利多卡因無效時，可考慮全身的疼痛控制。利多卡因過敏者禁忌使用。4.取出針芯

5.固定

6.抽吸回血

7.快速沖洗

8.聯(lián)接連通器和注射器

9.輸注藥物操作流程（7）輸液：連接輸液管進行輸液。（8）拔出：骨髓腔內通路建議留置時間不超過24小時，特殊情況，最長可留置時間不超過96小時。拔除骨髓穿刺針，無菌敷料覆蓋并按壓穿刺點，用膠布固定。定位—消毒—穿刺—回抽—沖管（必要時麻醉）—輸液—拔出同一部位骨髓腔內輸液通路留置時間不應超過24小時兒童骨髓腔輸液穿刺針的選擇患兒＜18月，用16～20號針患兒≧18月，用12～16號針穿刺針的選擇：在扣動扳機將穿刺針刺入骨髓腔前，5mm的黑線標記一定要露出在皮膚外面；如5mm的黑線標記未露出皮膚，說明針的長度不夠，應更換穿刺針型號或者重新選擇穿刺點，以保證穿刺成功皮膚消毒原則遵循中心靜脈穿刺的消毒原則1.消毒劑：有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或75％酒精。2.消毒范圍：穿刺點為中心，消毒半徑≥15cm。3.消毒次數：至少消毒2次。進針的角度肱骨從平面往后下方成45度角刺入穿刺針套件進針的角度脛骨或股骨與骨成90度角進針穿刺骨髓腔內輸液穿刺成功的標志1.當穿刺針通過骨皮質進入骨髓腔時，穿刺阻力突然降低；2.穿刺針在沒有其他物支撐下仍保持垂直狀態(tài)；3.用注射器可能會抽吸出骨髓（不是一定）；4.液體能毫無阻力注入針內而無皮下滲液的表現。骨髓腔內加壓輸液因為骨髓腔內血管的壓力通常相當于身體平均動脈壓的三分之一，一般約為35/25mmHg，所以，在輸液過程中不同于靜脈輸液，骨髓腔內輸液需要適當加壓。骨髓腔內血管壓力1.建議采用輸液泵、加壓袋或手動推動的方式加壓輸注；2.壓力建議：成人為300mmHg，兒童為150mmHg。骨髓腔輸液可以輸入哪些藥？1.除了具有骨髓毒性的藥物外，常規(guī)的靜脈用藥、液體復蘇和血制品均可安全的用于骨髓腔通路，且無需調整劑量。2.骨髓腔通路可以注射造影劑進行增強CT檢查，其耐高壓、流速快且成像質量較好。骨髓腔輸液速度常見并發(fā)癥發(fā)生率很低，不超過1%。主要并發(fā)癥包括：滲漏、針頭折斷、輸注藥物時疼痛、骨折和感染。其中，感染是最常見的一種并發(fā)癥，但可以治愈1、液體外滲：液體外滲，多因穿刺過淺、過深、留置時間過長、導管脫出、在同一骨骼進行多次骨髓腔內置管等引起。一旦發(fā)現有液體外滲應立即停止給藥，拔出穿刺針大量的液體外滲沒有被及時察覺，會造成局部肌肉及皮下組織壞死，嚴重者可引起骨筋膜室綜合征必須加強對穿刺點的監(jiān)測，及時對早期液體外滲進行識別并正確處理，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生常見并發(fā)癥發(fā)生率很低，不超過1%。主要并發(fā)癥包括：滲漏、針頭折斷、輸注藥物時疼痛、骨折和感染。其中，感染是最常見的一種并發(fā)癥，但可以治愈2、感染：骨髓腔內路置人后可能引發(fā)蜂窩組織炎、局部膿腫、骨髓炎等。其中骨髓炎是較為嚴重的并發(fā)癥，穿刺針的移位或留置時間過長、穿刺處污染、患有膿毒癥等都可能是導致骨髓炎發(fā)生的危險因素一旦發(fā)生感染，應拔出穿刺針，給予充分抗感染治療，必要時引流常見并發(fā)癥發(fā)生率很低，不超過1%。主要并發(fā)癥包括：滲漏、針頭折斷、輸注藥物時疼痛、骨折和感染。其中，感染是最常見的一種并發(fā)癥，但可以治愈3、其他少見的并發(fā)癥如誤入關節(jié)腔內、穿刺針斷裂、脂肪栓塞為避免并發(fā)癥的出現，應嚴格遵循無菌操作，嚴密監(jiān)測穿刺部位，嚴格控制留置時間一旦患者周圍循環(huán)改善，則改用其他方式輸液骨髓腔內血管通路和靜脈血管通路相比，哪個更疼？將疼痛分為10級，骨髓腔穿刺和外周靜脈穿刺均為2-2.5級；輸液時，骨髓腔輸液為10級，劇痛。這是由骨髓腔內壓力敏感神經所造成的所以對于清醒的患者，一定要先輸入20-40mg利多卡因來緩解因骨髓腔內輸注引起的劇痛。

移除骨髓腔輸液

固定導管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導管柄上。保持軸向對準，順時針旋轉注射器和導管，同時直接向外拔。拔除的過程中不要搖動或者彎曲針柄。將銳器放入銳器盒內。根據需要按壓傷口，敷料覆蓋。①IO移除后會有少量出血。②壓迫穿刺點1至2分鐘止血。③在經抗凝治療的患者需要壓迫更長的時間。不需要特殊敷料，創(chuàng)可貼或者清潔敷料覆蓋即可。骨髓腔內輸液護理要點1.建立通道時：穿刺前嚴格掌握無菌原則，包括穿刺部位消毒、鋪無菌巾、戴無菌手套等。此外，妥善固定，以避免移位、脫出也是骨髓內穿刺的重要問題。2.輸液期間：患者取平臥位，穿刺側下肢伸直外展中立位，避免髖關節(jié)屈曲。

躁動者適當予以約束固定，以免穿刺針穿破皮下或骨膜下造成液體外滲。注意觀察穿刺側肢體遠端血供、運動感覺及穿刺部位有無滲出腫脹、皮膚變色等感染征象。骨髓內輸