抗菌藥物臨床應(yīng)用管理課件

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理淄博市中心醫(yī)院 司繼剛 2014.7.24主要內(nèi)容抗菌藥物分類和特點1抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo) 2特殊使用級抗菌藥物管理 3 一、抗菌藥物分類和特點抗菌藥物分類1.-內(nèi)酰胺類2.氨基糖苷類3.大環(huán)內(nèi)酯類4.氟喹諾酮類5.林可酰胺類6.硝基咪唑類7.糖肽類 抗菌藥物分類8.四環(huán)素類9.酰胺醇類10.硝基呋喃類11.磺胺類12.抗真菌類13.惡唑酮類其他：多粘菌素、磷霉素、夫西地酸、 抗結(jié)核藥、甲氧芐啶（一）-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型-內(nèi)酰胺類：碳青霉烯類、單酰胺環(huán)類、氧頭孢烯類、頭霉素類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑青霉素類窄譜（天然）：由發(fā)酵液提取，青霉素G 、青霉素V；耐酶青

2、霉素：氯唑西林、氟氯西林（抗金黃色葡萄球菌-內(nèi)酰胺酶）；氨芐西林類：某些革蘭陰性桿菌有效，假單胞菌屬無效，金黃色葡萄球菌-內(nèi)酰胺酶分解，氨芐西林、阿莫西林；抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林。第一代頭孢菌素：抗 G+菌，頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢硫脒第一代頭孢菌素缺點：對酶不穩(wěn)定，有一定腎毒性 第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素 抗菌特點：對 G+ 、 G- 有效頭孢呋辛：口服制劑頭孢呋辛酯在腸粘膜及血中為酯酶分解生成頭孢呋辛而起效，餐后服用；頭孢克洛：頭孢氯氨芐，對酸穩(wěn)定，空腹給藥， 皮膚組織濃度高。第三代頭孢菌素 可誘導(dǎo)超廣譜-內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)

3、 頭孢他啶：抗綠膿桿菌強，對酶穩(wěn)定； ESBLs在大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌等細菌中最易產(chǎn)生，其特點是可以水解滅活青霉素類、第三代頭孢菌素和單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗菌藥 ，通常不水解頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）和碳青霉烯類 ，其活性可以被-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。 第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢噻利頭孢匹羅頭孢克定 第四代頭孢菌素更易透過 G- 外膜，抗綠膿桿菌作用強；對 G+ 球菌，如葡萄球菌、鏈球菌強于第三代頭孢菌素，但對MRSA 作用仍不理想；對-內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)定，但對 ESBLs 仍不穩(wěn)定；產(chǎn)AmpC 酶菌感染：可用第四代頭孢菌素，第三代無效。 碳青霉烯類 抗菌譜廣：G、

4、G、厭氧菌；對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但對金屬酶不穩(wěn)定；臨床應(yīng)用：危重感染，可用于產(chǎn) ESBLs 或 AmpC 酶耐藥細菌感染；局限性：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬可產(chǎn)生金屬酶對本品耐藥，MRSA因靶位改變而耐藥。單酰胺環(huán)類氨曲南，對革蘭陰性菌起作用，對質(zhì)粒傳導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶，較第三代頭孢菌素穩(wěn)定；與青霉素類之間無交叉過敏反應(yīng)。氧頭孢烯類 厭氧菌較強作用，-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定拉氧頭孢:抗菌性能與第三代頭孢菌素相近，對厭氧菌有良好的抗菌作用，通過腎臟和肝臟排泄；氟氧頭孢：抗菌性能與第四代頭孢菌素相近。頭霉素類G+ 、 G- 、厭氧菌，耐-內(nèi)酰胺酶頭孢西丁：相當(dāng)于第二代頭孢菌素頭孢美唑：相當(dāng)于第二代頭孢菌

5、素頭孢米諾：第三代頭孢菌素相近-內(nèi)酰胺酶抑制劑 與酶發(fā)生牢固結(jié)合使酶失活，對金葡菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶起作用克拉維酸鉀：棒酸鉀，僅有微弱的抗菌活性，單獨使用無效，常與青霉素類藥物合用；舒巴坦:青霉烷砜，人工合成；他唑巴坦:三唑巴坦，具有較廣譜的抑酶作用，作用比克拉維酸鉀和舒巴坦強。 -內(nèi)酰胺類-給藥方案t1/2 短無明顯 PAE時間依賴性抗菌藥物 T（CMIC）= 4060%日劑量：bid-qid ivdrip ，NS， 靜脈給藥 不良反應(yīng)與注意事項胃腸道反應(yīng)：菌群失調(diào)、二重感染，尤其是第二、三、四代頭孢菌素；腎毒性：氨基糖苷類與第一代頭孢菌素合用時 ，可加重腎毒性；出血的傾向 ： 抑

6、制腸道內(nèi)產(chǎn)生維生素K的菌群，而致維生素K缺乏。導(dǎo)致凝血障礙的發(fā)生，出現(xiàn)消化道出血；不良反應(yīng)與注意事項（2）更主要的原因可能是部分頭孢菌素類藥物分子結(jié)構(gòu)中還帶有N-甲基硫四氮唑側(cè)鏈基團，這種結(jié)構(gòu)與谷氨酸相似，可直接干擾維生素K參與羧化反應(yīng)，從而導(dǎo)致出血； （3）臨床在應(yīng)用此類藥物時，一般劑量越大，療程較長，更易引發(fā)出血。所以為預(yù)防出血，可同時每周2次給予維生素K1 10mg 肌注，或靜脈滴注，并監(jiān)測出血時間和凝血酶原時間。對于進食少，營養(yǎng)不良或腎功能不良的患者更應(yīng)注意。一旦發(fā)生出血，立即停用抗菌藥，應(yīng)給予大劑量維生素K1靜脈滴注，出血量大時，應(yīng)以輸血。引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物含甲硫四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢

7、菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，如頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報告最多、最敏感，如有患者在僅用酒精擦拭皮膚也會發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)；甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。 頭孢曲松與含鈣溶液說明書增加警示語：本品不能加入復(fù)方乳酸鈉溶液、復(fù)方氯化鈉注射液等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致 致死性結(jié)局的不良事件；連續(xù)靜脈輸入頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣時，輸液管中液體會呈現(xiàn)乳白色并帶有絮狀物；頭孢曲松與含鈣溶液頭孢曲松鈉可誘發(fā)膽道結(jié)石和泌尿系統(tǒng)結(jié)石： 頭孢曲松鈉主要由腎臟排泄 ( 占給藥劑量的 33%-67%,

8、 平均 40%), 其余部分經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄， 故頭孢曲松鈉在膽汁與腎臟中濃度很高 , 如與鈣離子結(jié)合后 ,可形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀 , 并很快在膽管或膽囊及腎收集系統(tǒng)形成結(jié)石 (或泥沙) 。（二） 氨基糖苷類抗菌藥阿米卡星慶大霉素奈替米星依替米星 氨基糖苷類抗生素為易溶于水的堿性抗菌藥。主要作用于革蘭陰性菌，屬靜止期殺菌劑，性質(zhì)穩(wěn)定，可肌注與靜滴腸道吸收差 ，腎臟原形排出；抗菌譜廣：革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌；不同品種間部分或完全交叉耐藥；蛋白結(jié)合率低（ 依諾沙星 培氟沙星），機制：透過血腦屏障，阻斷 GABA與受體結(jié)合；防范：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者慎用；關(guān)節(jié)：機制為損害幼年動物關(guān)節(jié)軟骨；防范：孕

9、婦、18 歲以下兒童禁用； （五）林可酰胺類堿性抗菌藥，不宜透過正常人腦膜，可經(jīng)膽道排泄；品種：林可霉素、克林霉素；組織濃度高，尤其在骨組織能夠達到較高的濃度； 不良反應(yīng)可引起偽膜性腸炎，可用甲硝唑、萬古霉素治療； 可有耳鳴、眩暈、聽力下降；神經(jīng)肌肉阻滯作用；因作用靶點相同，不宜與大環(huán)內(nèi)酯類藥物合用。 （六）硝基咪唑類藥物：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑；抗菌譜：抗厭氧菌、陰道滴蟲和阿米巴原蟲首選；圍手術(shù)期感染的預(yù)防用藥。 不良反應(yīng)消化道反應(yīng) : 最為常見；神經(jīng)系統(tǒng)：有頭痛、眩暈，多發(fā)性神經(jīng)炎等，大劑量可致抽搐。最嚴(yán)重的為癲癇發(fā)作和周圍神經(jīng)病變；少數(shù)病例發(fā)生口中金屬味及白細胞減少等，均屬可逆性 ，停藥

10、后自行恢復(fù)；泌尿系統(tǒng) ：可出現(xiàn)尿道不適及黑色尿（出血性膀胱炎）。 （七）糖肽類抗生素用于治療MRSA（耐甲氧西林金葡菌）和MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)所致的感染，難辨梭狀芽孢桿菌所致的腸道感染，耐氨芐西林的腸球菌感染；品 種：萬古霉素、去甲萬古霉素 、替考拉寧；作用機制 ：抑制細菌細胞壁的合成，不與青霉素競爭結(jié)合部位，繁殖期殺菌劑；治療 MRSA首選；對厭氧菌有效 ，是抗脆弱擬桿菌作用最強的抗生素之一，口服治療抗菌藥物相關(guān)性腹瀉。萬古霉素給藥：口服不吸收，靜脈給藥；輸入速度過快，可產(chǎn)生紅斑樣或 蕁麻疹樣反應(yīng)，低血壓，皮膚發(fā)紅（稱為紅頸綜合征），尤以軀干上部為甚，可能與組織胺大量釋放有關(guān)；

11、可有腎損害和耳毒性；肌注可致劇烈疼痛，故不可肌注；特殊使用級抗菌藥物。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDDs以下類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的比例不超過30%門診患者住院患者 0% 20% 40% 60% 80% 100% 40%20%60%急診患者抗菌藥物使用率抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)這里指的抗菌藥物是指口服或注射制劑，不包括外用制劑，如氧氟沙星滴眼液、滴耳液，莫匹羅星軟膏，特比萘芬乳膏，硝酸咪康唑栓；以及抗結(jié)核藥、抗病毒藥（利巴韋林、阿昔洛韋等）、抗寄生蟲藥（甲苯咪唑、阿苯達唑等）、植物成分的抗菌藥物（黃連素、炎琥寧等）等也不包括在內(nèi)。門診患者抗菌藥

12、物處方比例同一患者如開寫多張?zhí)幏街杏幸环N抗菌藥物，就計入該患者使用了抗菌藥物。即使該患者在多個科室就診開具多張?zhí)幏胶嫌嫗橐粡執(zhí)幏絹砜创?。門診患者抗菌藥物處方比例 住院患者抗菌藥物使用率只要某患者在整個住院期間使用了一次（口服或注射）抗菌藥物，出院帶藥所開抗菌藥物也包括在內(nèi)，即計入該住院患者使用了抗菌藥物。 住院患者抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度：是指每百人天消耗抗菌藥物的DDD數(shù)；某抗菌藥物的DDD數(shù)該抗菌藥物消耗量除以DDD值(克/DDD值)；抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù))所有抗菌藥物DDD數(shù)的和；收治患者人天數(shù)：指在同一時間段內(nèi)每個住院患者住院日累加起來。 DDD (defined da

13、ily dose)：限定日劑量，以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同。任何一種藥物都有DDD值。外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用落實各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定：1.用藥時間(24-48h) 地點(術(shù)前用藥手術(shù)室) 用藥的時機(術(shù)前0.5-2h) 用藥品種選擇（頭孢唑啉2g入0.9%氯化鈉100ml，0.5h輸入） 過敏者選擇克林霉素0.6-1.2g入100-200ml輸液，滴注0.5-1h左右2.甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù) （原則上不用，5%）預(yù)防應(yīng)抗菌藥物品種選擇

14、手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦預(yù)防應(yīng)抗菌藥物品種選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科

15、手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率： 接受限制使用級抗菌藥物治療的不低于50%； 接受特殊使用級抗菌藥物治療的不低于80%； 常見的標(biāo)本有痰液、咽拭子、肺泡灌洗液、血液、尿液、大 便、腦脊液、胸水、腹水、引流液、生殖道分泌物等； 主要目標(biāo)細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗 結(jié)果選用。 微生物標(biāo)本送檢率 三、特殊使用級抗菌藥物管理 須經(jīng)由醫(yī)院抗感染專家會診同意

16、；副主任醫(yī)師以上資格臨床醫(yī)師開具處方后方可使用；沒有標(biāo)本送檢和藥敏試驗原則上不得使用特殊級別抗菌藥物；特殊使用級別抗菌藥物不得在門診使用。 特殊使用級抗菌藥物管理特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用流程醫(yī)師填寫特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用申請表組織會診，會診人員資格由抗菌藥物管理組負責(zé)認定會診討論決定抗菌藥物使用品種、方法、時間、劑量等事項具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方收治科室或主管醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行并密切關(guān)注患者病情進展特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定特殊使用級抗菌藥物品種類別特殊使用級DDD頭孢菌素類頭孢匹羅4.0頭孢吡肟2.0其它-內(nèi)酰胺類氨曲南4.0碳青霉烯類美羅培南2.0亞胺培南/西司他丁2.0糖肽類萬古霉素2.0抗真菌藥伊曲康唑注射液0.2注射用伏立康唑0.4卡泊芬凈0.05唑烷酮類 利奈唑胺1.2特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用申請表基本情況科別： 患者姓名： 住院號：診 斷患者感染基本情況病原學(xué)檢查 未做 做 結(jié)果：申請使用抗菌藥物品種用藥目的 治療 預(yù)防申請使用時間藥品信息名稱： 劑型規(guī)格： 申請醫(yī)師職稱申請使用理由會診專家意