從最新指南看ASCVD管理新理念課件

1、從最新指南看ASCVD管理新理念邱原剛 教授浙江省中醫(yī)院既往循證探索，始終聚焦于膽固醇NCEP ATP I 啟動(dòng)藥物治療的最低閾值： LDL-C 160 mg/dL最低LDL-C目標(biāo) 130 mg/dL19881989199119901992Framingham 心臟研究, MRFIT, f非他汀類藥物臨床終點(diǎn)研究NCEP ATP III啟動(dòng)藥物治療的最低閾值：LDL-C 130 mg/dL最低LDL-C目標(biāo)： 100 mg/dL199819992001200020024S (1994)WOSCOPS (1995)CARE (1996)LIPID (1998)AFCAPS/TexCAPS (1

2、998)MIRACL (2001)NKF KDOQI (2007)diabetes + CKD (1-4期)患者理想的 LDL-C 目標(biāo)： 70 mg/dLAHA/ACC (2006)LDL-C 70 mg/dL是“合理的”ADA 2005DM+ CVD患者理想的LDL-C 目標(biāo)：70 mg/dLNCEP ATP III 更新理想的 LDL-C 目標(biāo)： 70 mg/dL2003HPS (2002)PROSPER (2002)ALLHAT-LLT (2002)ASCOT-LLA (2003)HPS diabetes (2003)CARDS (2004)20042005PROVE IT (2004

3、)20072006TNT (2005)IDEAL (2005)NCEP ATP II啟動(dòng)藥物治療的最低閾值：LDL-C 130 mg/dL最低LDL-C目標(biāo)：100 mg/dL19931994199619951997Helsinki 心臟研究, 影像學(xué)研究、薈萃分析1601501401301201101009080706050LDL直到2013年，ASCVD重新被指南關(guān)注32013 ACC/AHA 降膽固醇減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)指南Neil J. Stone ASCVD 第一次出現(xiàn)在指南的標(biāo)題ASCVD :讓我們更關(guān)注膽固醇相關(guān)疾病ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiov

4、ascular Disease Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002./medical/ascvd2013ACC/AHA指南定義臨床確診的ASCVD為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)（新增）-韋氏醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)辭典對(duì)ASCVD全新的注音I

5、CD-10對(duì)ASCVD的診斷分類（2007）/cds/icd10/1-1-8256.shtml#I25.0缺血性心臟病 (I20-I25)I20 ：心絞痛I21 ：急性心肌梗死I22 ：并發(fā)性心肌梗死I23 ：急性心肌梗死的某些即期并發(fā)癥I24 ：其它急性缺血性心臟病I25 ：慢性缺血性心臟病 期待更新2014 NICE guidelineASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)

6、2013 IAS positioning paper2013 全球血脂異常診治建議的發(fā)表，首先引發(fā)對(duì)ASCVD的關(guān)注2013年7月國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）發(fā)布“全球血脂異常診治建議”（簡(jiǎn)稱IAS建議）實(shí)際上是對(duì)世界范圍內(nèi)血脂異常管理指南的更新與統(tǒng)一IAS建議緊緊圍繞降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）這一主題成為當(dāng)前以降低ASCVD為最終目的的血脂異常管理的一部綱領(lǐng)性文件J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 IAS建議與既往指南的一致之處繼續(xù)強(qiáng)調(diào)膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預(yù)目標(biāo)，他汀是一

7、線降脂藥物繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基石J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.IAS建議推薦的不同風(fēng)險(xiǎn)水平的一級(jí)預(yù)防人群的干預(yù)對(duì)策ASCVD長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)水平低危（45%)治療推薦公共健康指南（生活方式干預(yù)）MLT+CLD（必要時(shí)）MLT+CLD（可考慮）MLT+CLD（同時(shí)）MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干預(yù)；CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降膽固醇藥物生活方式干預(yù)為首要策略（一級(jí)預(yù)防）當(dāng)決定啟動(dòng)降LDL-C藥物治療時(shí)，他汀是一線治療J Clin

8、 Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.針對(duì)二級(jí)預(yù)防人群，ISA建議推薦致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇要達(dá)到理想水平理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L); 理想non-HDL-C水平：100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用強(qiáng)化他汀治療以達(dá)到理想目標(biāo)水平當(dāng)使用最大劑量他汀無(wú)法達(dá)到LDL-C理想目標(biāo)水平時(shí)或他汀不耐受時(shí)，需加用其他降脂藥物（如，依折麥布或膽酸螯合劑）J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 ACC/AHA指南：直擊ASCVD事件2013 ACC/AHA膽固醇管

9、理指南指南的制定基于循證證據(jù)：循證證據(jù)包括：評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析排除：觀察性研究、隨訪時(shí)間18個(gè)月或12個(gè)月的非臨床預(yù)后終點(diǎn)研究Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.制定指南的目的直指ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低關(guān)鍵問(wèn)題1: 在ASCVD二級(jí)預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？Who should get which therapy at what intensity誰(shuí)應(yīng)該接受哪類藥物的何種強(qiáng)度的治療？關(guān)鍵問(wèn)題2:在ASCVD一級(jí)預(yù)防中LDL-C與非HDL

10、-C目標(biāo)值的證據(jù)？關(guān)鍵問(wèn)題3: 在ASCVD一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的血脂管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥物的療效及安全性？Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.否否否是是是是是臨床確診ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75歲年齡 75歲啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀年齡75歲或不適合高強(qiáng)度他汀啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%和40-75歲啟動(dòng)中或高強(qiáng)度他汀4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦是IAIAIBIAIIaBIA一旦確診ASCVD，年齡75歲即可立即啟

11、動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度推薦高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-4

12、0mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國(guó)未獲批準(zhǔn)Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn)19降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2014 NICE guideline2014年NICE血脂管理指南針對(duì)有或無(wú)心血管疾病以及伴糖尿病和慢性

13、腎臟?。–KD）的人群內(nèi)容涉及：CVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CVD一、二級(jí)預(yù)防的調(diào)脂治療2014年7月18日，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布了新的心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及一、二級(jí)預(yù)防的指南概要BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356重視CVD一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估QRISK2不適用于以下人群T1DMeGFR40）BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356CVD一級(jí)預(yù)防中的他汀治療BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356啟動(dòng)他汀治療用于CVD一級(jí)預(yù)防的前提：生活方式干預(yù)

14、無(wú)效或不足10年CVD風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%（QRISK2 評(píng)估）的患者采用阿托伐他汀20mg治療作為一級(jí)預(yù)防10年CVD風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%（QRISK2 評(píng)估）T2DM40歲，糖尿病史10年，確診的腎病，或存在CVD其他風(fēng)險(xiǎn)因素T1DM阿托伐他汀20mgCKD患者的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防推薦阿托伐他汀20mg用于CKD患者的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防如果CKD患者非HDL-C降幅未達(dá)40%且eGFR30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀劑量CKD患者eGFR30mL/min/1.73m2使用高劑量他汀治療需醫(yī)生同意降幅未達(dá)40%eGFR30降幅未達(dá)40%eGFR30BMJ 2014;349:g4356 do

15、i: 10.1136/bmj.g4356阿托伐他汀在CVD預(yù)防中的重要地位再次得以肯定阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦人群他汀推薦一級(jí)預(yù)防(總體人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病阿托伐他汀 20mg二級(jí)預(yù)防阿托伐他汀 80mg(可根據(jù)患者情況選用較低劑量)慢性腎臟疾病(CKD)阿托伐他汀 20mgBMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356由于缺乏證據(jù)證實(shí)獲益不推薦持續(xù)使用貝特類、不推薦使用煙酸、膽汁酸或- 3脂肪酸化合物，單獨(dú)或與他汀聯(lián)合用于CVD患者一級(jí)預(yù)防。2014 NICE guidelineASCVD 管理成

16、為新指南關(guān)注的焦點(diǎn)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2013 IAS positioning paper2014 NLA DYS management recommendation(draft)2014 年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國(guó)血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）制定最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過(guò)去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來(lái)源：RCT研究，包括主要終點(diǎn)研究、亞組分析和隊(duì)列分析；以及流行病學(xué)、機(jī)制和基因的研究等由于該指南草案是在2013 年ACC/AHA 膽固醇管理指南頒發(fā)后

17、不久浮出臺(tái)面，因此受到更為廣泛的關(guān)注/patient-centered相比ACC/AHA指南，NLA指南與其在以下方面達(dá)成共識(shí)1繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為干預(yù)目的2強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)34強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石強(qiáng)調(diào)他汀治療是主要手段5強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心/patient-centered相比ACC/AHA指南，NLA指南與其最顯著的爭(zhēng)議之處風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不同ASCVD危險(xiǎn)分層保留血脂目標(biāo)值治療流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南/patient-centeredASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不同/patient-centeredNLA指南風(fēng)

18、險(xiǎn)評(píng)估模型ACC/AHA指南風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估模型Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分匯集隊(duì)列方程（Pooled Cohort Equations）評(píng)估目標(biāo)10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)10年ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)（包括冠心病和卒中）風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)性別、年齡、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、吸煙性別、年齡、種族、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、糖尿病、吸煙NLA指南強(qiáng)調(diào)ASCVD危險(xiǎn)分層方案低危中危高危10 年冠心病風(fēng)險(xiǎn)性10糖尿病伴0-1 個(gè)ASCVD 主要危險(xiǎn)因素CKD3 或4 期LDL-C190mg/dL同時(shí)存在3 個(gè)主要ASCVD 危險(xiǎn)因素10 年冠心病風(fēng)險(xiǎn)性10極高危確診ASCVD糖

19、尿病伴2 個(gè)ASCVD 主要危險(xiǎn)因素或靶器官損害伴0-1個(gè)ASCVD 危險(xiǎn)因素，無(wú)其他更高風(fēng)險(xiǎn)因素/patient-centered繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值A(chǔ)CC/AHA血脂指南爭(zhēng)議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣ASCVD危險(xiǎn)分層治療目標(biāo)考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130 (100)190 (160)中危130 (100)160 (130)高危130 (100)130 (100)極高危100 (70)100 (70)基線膽固醇水平嚴(yán)重升高者，藥物治療可能難以達(dá)到前述目標(biāo)值，此時(shí)可將非HDL-C 或LDL-

20、C 降低之50作為替代目標(biāo)/patient-centered生活方式調(diào)整流程Visit 1Visit 2Visit 3Visit N開始生活方式治療評(píng)估致動(dòng)粥膽固醇反應(yīng)若未達(dá)標(biāo)，可強(qiáng)化生活方式治療評(píng)估致動(dòng)粥膽固醇的反應(yīng)若未達(dá)標(biāo)，可考慮增加藥物治療監(jiān)測(cè)生活方式治療的依從性6周每4-6周6周強(qiáng)化體重管理和體力活動(dòng)考慮咨詢營(yíng)養(yǎng)師強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪和膽固醇攝入鼓勵(lì)中等體力活動(dòng)若超重或肥胖鼓勵(lì)減重考慮咨詢營(yíng)養(yǎng)師加強(qiáng)第一次就診的推薦考慮增加植物固醇增加粘稠纖維考慮咨詢營(yíng)養(yǎng)師/patient-centered對(duì)于具有藥物治療指征的高?；驑O高?；颊?，藥物治療和生活方式改善需同時(shí)開展藥物治療流程起始降低致動(dòng)脈粥樣

21、硬化性膽固醇的藥物治療（若無(wú)禁忌癥，選他?。┤粑催_(dá)標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)降低致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療若未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)藥物治療或求助血脂專家監(jiān)測(cè)療效，依從治療6周每4-6周6周/patient-centered若無(wú)禁忌，應(yīng)采用中或高強(qiáng)度他汀*作為起始治療合理的方法是：起始治療選擇中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)需要逐漸調(diào)整他汀強(qiáng)度直至達(dá)到目標(biāo)值考慮加用其他調(diào)脂藥物的前提是：最大劑量他汀能否被耐受或治療達(dá)標(biāo)*不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度推薦同ACC/AHA指南NLA指南（草案）可能更適用于臨床更詳細(xì)的內(nèi)容請(qǐng)等待正式版的推出！紐約大學(xué)心血管疾病預(yù)防中心主任Howard Weintraub博士：與ACC/AHA指南相比，NLA建議在科學(xué)性方面更令人信服，而且更適用于臨床。他說(shuō)，我仍然認(rèn)為個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)降低策略優(yōu)于基于人群的范例式的治療策略。綜觀指南的ASCVD管理：具體推薦不同，但核心理念一致共同理念針對(duì)高危ASC