胰島素泵在糖尿病管理中的地位和作用課件

1、胰島素泵在糖尿病管理中的地位和作用西安西京醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科張南雁哪些患者適合帶胰島素泵？應(yīng)用胰島素泵能給患者的臨床治療帶來哪些益處？應(yīng)用胰島素泵患者的生活質(zhì)量能有哪些改善？如何管理胰島素泵？胰島素泵治療及優(yōu)勢12胰島素泵治療的獲益3目錄?？浦委熍c全院治療糖尿病強(qiáng)化治療DCCT研究和UKPDS研究發(fā)表后，糖尿病強(qiáng)化治療的觀點被提了出來，并且越來越被廣泛的應(yīng)用到臨床糖尿病強(qiáng)化治療，就是采用胰島素或口服降糖藥治療，使患者血糖盡量接近正常水平的一種治療方式。強(qiáng)化治療的核心是使患者血糖達(dá)標(biāo)胰島素強(qiáng)化治療是主要的強(qiáng)化治療方式?；颊呙刻於啻巫⑸湟葝u素（3次或3次以上）或使用胰島素泵治療傳統(tǒng)的胰島素治療為每天

2、注射1-2次胰島素強(qiáng)化治療的優(yōu)勢與意義-1型DCCT研究及其后續(xù)研究證實：胰島素強(qiáng)化治療可以更有效的控制1型患者血糖，減少慢性并發(fā)癥風(fēng)險DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.胰島素強(qiáng)化治療的優(yōu)勢與意義-2型熊本（Kumamoto）研究證實：胰島素強(qiáng)化治療與傳統(tǒng)胰島素治療相比，可以更有效的控制2型患者血糖，減少慢性并發(fā)癥風(fēng)險Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.無微量蛋白尿組強(qiáng)化治療組 vs.傳統(tǒng)治療組視網(wǎng)膜病變 7.7% vs. 32.0%, P=0.0

3、39糖尿病腎病 7.7% vs.28.0%, P=0.032微量蛋白尿組強(qiáng)化治療組 vs. 傳統(tǒng)治療組視網(wǎng)膜病變 19.2% vs. 44.0% P=0.049糖尿病腎病強(qiáng)化組好轉(zhuǎn)，傳統(tǒng)治療組惡化糖尿病神經(jīng)病變在強(qiáng)化治療組中有好轉(zhuǎn)的趨勢傳統(tǒng)治療組中顯著惡化.生理性胰島素分泌胰島素強(qiáng)化治療的方式-MDI與CSII胰島素強(qiáng)化治療最常見的治療方式為MDI和CSII：MDI （Multiple Daily Injection）：一天多次胰島素注射（3次或3次以上），是目前主要的胰島素強(qiáng)化治療方式.CSII （Continuous Subcutaneous Insulin Infusion）： 持續(xù)皮下

4、胰島素輸注, 即胰島素泵治療， 是新型的胰島素治療方式，也是最符合人體生理的治療方式.MDICSIICSII治療可減少胰島素吸收的變異性Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-8.Heise, TC et al, Poster Number 518CSII模擬生理性餐時胰島素分泌人體生理性餐時胰島素分泌會根據(jù)食物成分的不同，及進(jìn)食時間的長短而改變.CSII通過設(shè)定不同波形的餐時大劑量胰島素來達(dá)到模擬生理的效果，這是一針短效或速效胰島素?zé)o法做到的.常規(guī)大劑量方波大劑量雙波大劑量CSII的優(yōu)勢 CSII是最符合人體生理的胰島素治療方式。與MDI相比，CSII的優(yōu)勢體

5、現(xiàn)在： 療效：降糖療效更強(qiáng)，有效推動血糖達(dá)標(biāo) 安全性：低血糖更少，降糖更安全 血糖波動：血糖波動更小，血糖更加平穩(wěn) 生活質(zhì)量：患者生活質(zhì)量更高，幫助患者回歸正常生活 胰島素劑量：節(jié)省胰島素用量CSII的這些特點，在1型糖尿病患者中已得到大量研究的證實研究結(jié)果-療效兩組基線A1C無差異，治療后CSII組A1C顯著低于MDI組，證實CSII療效更優(yōu).Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7. 研究結(jié)果-低血糖CSII組無論在輕度低血糖還是嚴(yán)重低血糖方面，低血糖發(fā)生均顯著低于MDI組.證實CSII治療低血糖風(fēng)險更小.Hoogma RP, e

6、t al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7. 研究結(jié)果-患者生活質(zhì)量患者生活質(zhì)量評分方面，CSII組顯著優(yōu)于MDI組.證實CSII治療下，患者生活質(zhì)量更高.Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7. 研究結(jié)果-胰島素用量在胰島素劑量方面，CSII組胰島素用量顯著低于MDI組.證實CSII治療可以節(jié)省胰島素用量.Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7. DeVries研究（2002）DeVries研究（2002）：79例MDI血糖控制不佳的1

7、型患者療效: 與基線相比A1C的改變 CSII -0.91% vs. MDI -0.07%（P=0.002）血糖波動: 與基線相比日內(nèi)平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差的改變 CSII -1.35 vs. MDI -0.40（P=0.039）生活質(zhì)量：與基線相比總體健康評分的改變 CSII 5.9 vs. MDI -1.2（P=0.048）胰島素用量：與基線相比胰島素用量的改變 CSII -15.8IU vs. MDI 2.9IU（P=0.048）DeVries JH ,et al. Diabetes Care. 2002 Nov;25(11):2074-80. Hanaire-Broutin研究（2000）Ha

8、naire-Broutin研究（2002）：41例接受過胰島素強(qiáng)化治療的1型患者療效: 終點A1C CSII 7.89% vs. MDI 8.24%（P0.001）血糖波動: 終點前14天日平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差 CSII 4.06 vs. MDI 4.56（P0.01）生活質(zhì)量：療法選擇傾向性 29人傾向選擇CSII vs. 11人傾向選擇MDI胰島素用量：胰島素用量 CSII 38.5IU vs. MDI 47.3（P0.0001）Hanaire-Broutin H, et al. Diabetes Care. 2000 Sep;23(9):1232-5.CSII在2型糖尿病治療中的應(yīng)用CSII在

9、中國的2型糖尿病治療中廣泛的應(yīng)用。在中國的個人胰島素泵用戶中，2型患者占了近60%.從循證醫(yī)學(xué)的角度上，2型患者采用CSII長期治療，有哪些臨床獲益？傳統(tǒng)胰島素治療：每天兩針胰島素（短效胰島素和NPH）CSII：短效胰島素Jennings A et al. Diabetes Care, 14: 8, August 1991. Jennings研究 (1991) 第一個對比2型糖尿病CSII與傳統(tǒng)胰島素治療的隨機(jī)對照研究20例從未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為2組，分別接受CSII和傳統(tǒng)胰島素治療治療4個月。CSII組患者血糖控制顯著優(yōu)于傳統(tǒng)胰島素治療.兩組之間相比：P 0.05HM

10、F:羥甲基糖醛 Wainstein研究（2005）隨機(jī)交叉對照研究40例血糖控制不佳的，接受二甲雙胍加2針或2針以上胰島素治療的肥胖2型糖尿患者隨機(jī)分為2組，分別接受CSII與MDI治療18周后洗脫12周，兩組再交叉治療18周. CSII組A1C的降低顯著優(yōu)于MDI組.Wainstein J,et al. Diabet Med. 2005; 22:1037-1046.MDI：3針短效胰島素+NPHCSII：速效胰島素胰島素泵： 美敦力胰島素泵研究設(shè)計：3組從未用過胰島素泵的2型患者，共60例，A組：OAD (n=20)，B組：基礎(chǔ)胰島素 OAD (n=20)，C組：MDIOAD (n=20).

11、 患者A1C為7.0-11.5%. 三組患者接受胰島素泵二甲雙胍治療16周。Edelman et al., ADA poster #428, June 2009胰島素泵 (速效胰島素類似物) 二甲雙胍胰島素泵 (速效胰島素類似物) 二甲雙胍胰島素泵 (速效胰島素類似物) 二甲雙胍A組: 2 OADsB組: 基礎(chǔ)胰島素OADC組: MDIOADWk 16(V11)Wk 8 (V8)Wk 12 (V9)Screening(V1)D -7 (V2)Wk 1 (V4)Wk 2 (V5)Wk 3 (V6)Wk 4 (V7)D 1 (V3)Wk 15(V10)CGMCGM(Wk 6) (Wk 10) (W

12、k 14) 2009 ADA poster #428A 16-Week, Open-Label, 6-Center Pilot Study Exploring Insulin Dosing Regimens Necessary To Achieve Optimal Glycemic Control in Subjects With Type 2 Diabetes Treated With Insulin Pump Therapy研究結(jié)果（二）全天7點血糖治療前后差異與基線相比，治療患者全天7點血糖，在晨間、早餐后、午餐后以及晚餐后顯著降低。Edelman et al., ADA poster

13、#428, June 2009*P0.001, *P0.01研究結(jié)果（三）第16周動態(tài)血糖監(jiān)測5-7天與基線相比，患者處于高血糖狀態(tài)的時間顯著減少（P0.001）,患者處于正常血糖狀態(tài)的時間顯著增加（ P0.001 ）Edelman et al., ADA poster #428, June 2009研究結(jié)果（四）治療前后患者生活質(zhì)量的改變與基線相比，患者的總體生活質(zhì)量明顯改善，特別體現(xiàn)在治療滿意度、臨床療效滿意度、對糖尿病的擔(dān)憂、糖尿病中的社會壓力、心理狀況等方面。Edelman et al., ADA poster #428, June 2009研究所用量表為：DMSRQ（Diabetes

14、 Management System Rating Questionnaire）IMSRQ（ Insulin Management System Rating Questionnaire ）研究結(jié)果（五）低血糖與其他不良事件嚴(yán)重低血糖：治療期間沒有嚴(yán)重低血糖發(fā)生輕度低血糖：1.2次/30天8個患者發(fā)生了9次皮膚反應(yīng)，8次為輕度，1次為中度。Edelman et al., ADA poster #428, June 2009胰島素泵治療及優(yōu)勢12胰島素泵治療的獲益3目錄專科治療全院治療醫(yī)院開展胰島素泵治療應(yīng)注意的內(nèi)容患者選擇應(yīng)用時機(jī)血糖情況科室拓展人員架構(gòu)技能培訓(xùn)管理規(guī)范患者入院篩查內(nèi)分泌會診靜

15、脈血糖、 指血血糖內(nèi)分泌醫(yī)師確診院內(nèi)高血糖決定治療方式口服藥 、MDI 、胰島素泵、 靜脈輸注制定治療方案內(nèi)分泌醫(yī)生訂方案調(diào)整治療內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整治療達(dá)標(biāo)后轉(zhuǎn)其他治療內(nèi)分泌醫(yī)生處方患者教育與隨訪患者到內(nèi)分泌科接受患教并定期隨訪?？苾?nèi)血糖管理全院血糖管理胰島素泵短期治療-患者選擇需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷2型糖尿病患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者計劃妊娠胰島素泵長期治療-患者選擇T1DM患者器官移植后持續(xù)高血糖的患者需要長期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者，尤其是：血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖

16、尿病患者頻發(fā)低血糖者黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者要求提高生活質(zhì)量者胃輕癱或進(jìn)食時間長的患者心內(nèi)科神內(nèi)科腎內(nèi)科高干科心外科兒科婦產(chǎn)科神外科泌尿外科骨外科普外科內(nèi)分泌科 被動會診 主動管理西京醫(yī)院胰島素泵治療-科室拓展醫(yī)院胰島素泵治療-人員架構(gòu)內(nèi)分泌科科室內(nèi)科室外醫(yī)生護(hù)士長2名專職護(hù)士會診醫(yī)生至少6名護(hù)士醫(yī)院胰島素泵治療-技能培訓(xùn)醫(yī)生1、適應(yīng)癥選擇2、-劑量調(diào)整方法3、簡單的按鍵操作 -大劑量 -基礎(chǔ)率 -解除報警護(hù)理團(tuán)隊1、植入操作2、按鍵操作 -基礎(chǔ)率 -大劑量 -報警處理3、摘泵4、泵安裝說明5、泵注意事項 操 作 流 程與患者充分溝通安裝及操作每日跟蹤設(shè)

17、備運作記錄患者基本信息入檔患者入院醫(yī)生問病史、體檢并制定治療方案胰島素泵治療及優(yōu)勢12胰島素泵治療的獲益3目錄?？浦委熑褐委熞葝u素泵治療達(dá)標(biāo)時間更短，低血糖的發(fā)生率更低 達(dá)標(biāo)時間 (天)5.833.666543210789治療達(dá)標(biāo)時間癥狀性低血糖癥狀性低血糖 (次)16次/46人201510503次/50人血糖3.6 mmolo/LLi, JR, Mu YM, 中國實用內(nèi)科雜志 2008MDI CSII P0.001胰島素泵更快控制圍手術(shù)期血糖，節(jié)省胰島素用量術(shù)前血糖控制時間 (天)2.951.738.573.906543210789術(shù)前血糖控制時間胰島素用量（L）27.07.902928103031273230.185.82胰島素用量劉潔, 鄧浩華, 徐焱成 .臨床內(nèi)科雜志 2005MDI CSII P0.01P0.05胰島素泵治療更有效的控制圍手術(shù)期血糖術(shù)中平均血糖術(shù)中平均血糖（mmol/L）08.261.709.011.65654321789術(shù)后平均血糖（mmol/L）07.812.018.282.53654321789術(shù)后平均血糖劉潔, 鄧浩華