關注干燥綜合征的診治課件

1、關注干燥綜合征的診治關注干燥綜合征的診治慢性進展性自身免疫病，主要累及外分泌腺 淋巴細胞侵潤并取代上皮細胞致外分泌腺分泌功能低下(外分泌腺病) 相對特異的自身抗體：抗SSA/SSB 慢性進展性自身免疫病，主要累及外分泌腺 Dr. Henrik Sjogren（1899-1986）Dr. Henrik Sjogren（1899-1986） 干燥綜合征的診斷 干燥綜合征的治療 干燥綜合征的診斷SS診斷標準的發(fā)展史哥本哈根 1975日本 1984希臘 1986 美國加州 1986歐盟（第一次） 1993中國 1993歐盟（第二次） 1996日本（第二次） 1997USUE 2001國際 2002SS

2、診斷標準的發(fā)展史哥本哈根 192002年修訂的干燥綜合征國際分類（診斷）標準（Revised International Classification Criteria for Sjgrens Syndrome, 2002）2002年修訂的干燥綜合征國際分類（診斷）標準（ReviI、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上1、每日感口干持續(xù)3個月以上；2、成年后腮腺反復或持續(xù)腫大；3、吞咽干性食物時需用水幫助。II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；2、有反復的砂子進眼或砂磨感覺；3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性

3、1、Schirmer 試驗（）（5mm/5分）；2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld計分法）。IV、組織學檢查：下唇腺病理示 FLS 1。V、 唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性；1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素檢查（）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（）干燥綜合征分類標準的項目I、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上干燥綜合征分類標準的項目1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2 條則可診斷： a. 符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組 織學檢查）和條目VI（自身抗體）； b. 條目III、IV、V、

4、VI 4條任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y締組織 病，符合表1條目I和II中任1條，同時符合條目III、IV、 V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋 巴瘤，結節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托 品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2 ESSG2002干燥綜合征分類標準的缺陷過于復雜，不利于臨床實踐含有主觀癥狀，客觀性較差。如“口干3個月以上”部分客觀指標重復性不好，如Schirmer 試驗ESSG2002干燥綜合征分類標準的缺陷過于復雜，不利于臨床關注干燥綜合征的診治課件關注干

5、燥綜合征的診治課件SICCA的十年SICCA的十年關注干燥綜合征的診治課件關注干燥綜合征的診治課件Classify SS with at least 2 of the following present:1. SICCA ocular surface staining grade 3 (or equivalent)2. Focal lymphocytic sialadenitis in LSG biopsy with FS 1 3. “Positive” antibodies against Ro(SS-A) or La(SS-B); or rheumatoid factor or ANA32

6、0 +SICCA協(xié)作組的初步分類標準（提交ACR）SICCA干燥綜合征分類標準：已通過ACRClassify SS with at least 2 of關注干燥綜合征的診治課件關注干燥綜合征的診治課件關于SICCA的角結膜染色關于SICCA的角結膜染色眼科：角結膜染色（剛果紅）眼科：角結膜染色（剛果紅）GdGdGdSICCA - Ocular Staining PatternLissamine green Fluorescein(conjunctiva only) (cornea only)GradeDotsGrade Dots 0 0-9 0 0 110-32 1 1-5 233-100 2

7、 6-30 3 100 3 30+1 for confluent staining+1 for pupil-area staining+1 for 1 filamentsTotal Grade for three fields, ranges from 0 to 12, per eyeGdGdGdSICCA - Ocular Staining 麗絲胺綠對外露結膜染色輕度 (1級)重度(3級)麗絲胺綠對外露結膜染色輕度 (1級)重度(3級)關于唇腺的病理什么是灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎（FLS）？什么是灶性指數(shù)（FS）？關于唇腺的病理什么是灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎（FLS）？診斷的問題： 腮腺

8、同位素檢查：沒有統(tǒng)一標準，意義待定 LSG：什么是灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎（FLS）？ 什么是灶性指數(shù)（FS）？唇線病理是診斷SS的重要指標之一，但其特定內涵需明確診斷的問題： 腮腺同位素檢查：沒有統(tǒng)一標準，意義待定唇線病理病例1： F，32 2011年4月因發(fā)現(xiàn)PLT減少（3.2萬/mm3)2月當?shù)鼐驮\。有口干，眼干不明顯，偶口腔潰瘍和關節(jié)痛，無皮疹，無腮腺腫大史。 檢查：WBC3.8，ANA1:1000，抗SSA+，r球蛋白36%，補體、肝腎功和尿常規(guī)無明顯異常。 腮腺同位素檢查：功能低下 LSG：散在淋巴細胞侵潤，有灶性聚集。 診斷：干燥綜合征 2011年11月協(xié)和檢查：24小時蛋白尿

9、3.2克病例1： F，32 2011年11月協(xié)和檢查唇腺病理的診斷：正常非特異性慢性唾液腺炎慢性硬化性唾液腺炎肉芽腫性炎癥 (如：結節(jié)病，TB等)灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎 (FLS) (如： SS) 灶性指數(shù) (0 to 10 foci/4 mm2, if confluent 12) 生發(fā)中心形成 導管增生肥大唇腺病理的診斷：正常非特異性慢性唾液腺炎（Chronic Sialadenitis）的組織學特征：腺泡萎縮 (導管樣征象) 間質纖維化 導管擴張散在/灶性淋巴細胞侵潤 淋巴細胞 漿細胞 其它灶性指數(shù)和炎癥嚴重程度無相關性非特異性慢性唾液腺炎（Chronic Sialadeniti非特異

10、性慢性唾液腺炎x16非特異性慢性唾液腺炎x16關注干燥綜合征的診治課件硬化性唾液腺炎: 腺體萎縮, 間質纖維化, 導管擴張硬化性唾液腺炎: 腺體萎縮, 間質纖維化, 導管擴張關注干燥綜合征的診治課件關注干燥綜合征的診治課件灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎(FLS)的組織學特征：腺體中淋巴細胞密集聚集 ( 50 cells)少量漿細胞侵潤 腺泡被侵潤的淋巴細胞取代，相鄰腺泡大體正常少有纖維化，少有導管擴張，少有腺體萎縮灶性指數(shù)（FS）是評價FLS嚴重程度的指數(shù)， FS 1 和SS密切相關灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎(FLS)的組織學特征：腺體中淋淋巴細胞灶淋巴細胞灶不同大小的4個淋巴細胞灶不同大小的4個

11、淋巴細胞灶x40組織學特征x40組織學特征伴有生發(fā)中心形成伴有生發(fā)中心形成灶性指數(shù)（FS）是評價灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎（FLS）嚴重程度的指標灶性指數(shù)（FS）是評價灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎（FLS）嚴FLS的分級：0級：無淋巴細胞侵潤1級：輕微2級：中度，但小于1個灶 正常：23（女）；9（男）3級： 1個灶4級： 2個灶 灶：50或以上淋巴細胞FLS的分級：0級：無淋巴細胞侵潤Focus score ：grade 1Focus score ：grade 2Focus score ：grade 1Focus scor6 LSGs, 85 foci, 35 mm2, LFS = 10 fo

12、ci / 4 mm2Estimate biopsy section area from gland diameter:Gland Diameter Gland section area 1.0 mm 1 mm2 1.5 mm 2 mm2 2.0 mm 3 mm2 2.5 mm 5 mm2 3.0 mm 7 mm2灶性指數(shù)（FS）的計算6 LSGs, 85 foci, 35 mm2, LFS 關注干燥綜合征的診治課件關注干燥綜合征的診治課件 F，32 2011年4月因發(fā)現(xiàn)PLT減少（3.2萬/mm3)2月當?shù)鼐驮\。有口干，眼干不明顯，偶口腔潰瘍和關節(jié)痛，無皮疹，無腮腺腫大史。 檢查：WBC3.8

13、，ANA1:1000，抗SSA+，r球蛋白36%，補體、肝腎功和尿常規(guī)無明顯異常。 腮腺同位素檢查：功能低下 LSG：散在淋巴細胞侵潤，有灶性聚集。 診斷：干燥綜合征？ CTD：SS? SLE? F，32 CTD：SS? SLE?關于自身抗體的檢測關于自身抗體的檢測病例2： F，47 2012年1月因關節(jié)痛6月當?shù)鼐驮\。有口、眼干3年，無皮疹，無腮腺腫大史。 檢查：ANA1:100，抗SSA-Ro52+，r球蛋白25%，補體、肝腎功和血尿常規(guī)無明顯異常。肺CT無明顯異常。 腮腺同位素檢查：功能低下 LSG：散在淋巴細胞侵潤，有灶性聚集。 診斷：干燥綜合征 治療：皮質激素30mg/d+LEF10

14、mg/d+HCQ+白芍 2012年1月協(xié)和檢查：ANA和抗SSA（-）病例2： F，47 2012年1月協(xié)和檢查：CIE IBTCIE IBT均質型周邊型斑點型核仁型均質型周邊型斑點型核仁型 干燥綜合征的診斷 干燥綜合征的治療 干燥綜合征的診斷死亡率僅是正常人群的1.17倍死亡率僅是正常人群的1.17倍眼干、口干的治療 淋巴細胞侵潤的治療 狼瘡樣表現(xiàn)的治療疲勞纖維肌痛的治療眼干、口干的治療 眼干治療人工淚液自體血清淚點封閉潮濕眼鏡眼干治療關注干燥綜合征的診治課件口干治療人工唾液飲水口腔衛(wèi)生口干治療匹羅卡品片及Evoxac治療SS的作用機制細胞因子和/或金屬蛋白酶 神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿減少匹羅卡

15、品片或Evoxac是M3受體激動劑刺激腺體上皮細胞 M3受體唾液分泌減少 唾液分泌增多匹羅卡品片及Evoxac治療SS的作用機制細胞因子和/袪痰劑環(huán)戊硫酮片（正瑞）眼干、口干的治療 淋巴細胞侵潤的治療 狼瘡樣表現(xiàn)的治療疲勞纖維肌痛的治療眼干、口干的治療 間質性肺炎 間質性腎炎 淋巴瘤 間質性肺炎關注干燥綜合征的診治課件 肺間質病變合并多發(fā)性肺大泡 肺間質病變合并多發(fā)性肺大泡關注干燥綜合征的診治課件關注干燥綜合征的診治課件眼干、口干的治療 淋巴細胞侵潤的治療 狼瘡樣表現(xiàn)的治療疲勞纖維肌痛的治療眼干、口干的治療 血液系統(tǒng)異常CK升高急性肺泡炎中樞病變腎小球病變血液系統(tǒng)異常皮質激素HCQ（年輕、狼瘡

16、表現(xiàn)豐富者）MTX、LEFMMFCD20單抗原發(fā)性干燥綜合征北京協(xié)和醫(yī)院40例原發(fā)性干燥綜合征患者1年的前瞻性研究每天服用羥氯喹400mg所有患者血常規(guī)、肝腎功能均未見異常 中華風濕病學雜志，2008史群，趙巖等，中華風濕病學雜志原發(fā)性干燥綜合征北京協(xié)和醫(yī)院中華風濕病學雜志，2008史群，HCQ治療原發(fā)性干燥綜合征主觀癥狀變化注：* P 0.01；# P 0.05HCQ治療原發(fā)性干燥綜合征主觀癥狀變化注：* P 0.01注：* P 0.01；# P 0.05HCQ治療原發(fā)性干燥綜合征客觀指標變化注：* P 0.01；# P 0.05HCQ治療原發(fā)性干HCQ改善SS癥狀，降低IgGHCQ改善SS癥狀，降低IgG眼干、口干的治療 淋巴細胞侵潤的治療 狼瘡樣表現(xiàn)的治療疲勞纖維肌痛的治療眼干、口干的治療 如何治療：肝損傷？高球蛋白血癥？如何治療：2.淋巴細胞浸潤