克羅恩病課件

1、克 羅 恩 ?。–rohns disease，Crohn病-CD）湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬 醫(yī)院肛腸科 1克 羅 恩 病（Crohns disease，Crohn重點(diǎn)內(nèi)容一、什么是CD？二、CD的病因病機(jī)和病理三、CD的臨床表現(xiàn)四、CD的輔助檢查五、CD的診斷和鑒別診斷六、CD的治療七、CD的預(yù)后及預(yù)防2重點(diǎn)內(nèi)容一、什么是CD？2概 述 病因不明 胃腸道慢性、復(fù)發(fā)性炎癥 可累及口腔至肛門(mén)各段消化道 好發(fā)于末段回腸和右半結(jié)腸 呈節(jié)段性或跳躍式分布3概 述3克羅恩病 局限性腸炎 局限性回腸炎 節(jié)段性腸炎 肉芽腫性腸炎 肉芽腫性小腸結(jié)腸炎 別 名4克羅恩病 中醫(yī)病因病機(jī)（1）病因：飲食因素 濕熱壅滯情

2、志失調(diào) 氣滯血瘀素體虛弱、勞倦 脾胃虛弱感受寒濕外邪 脾腎陽(yáng)虛 （2）基本病機(jī)：濕阻腸道5中醫(yī)病因病機(jī)（1）病因：5病因病理口服避孕藥（高2倍）飲食感染（細(xì)菌/病毒、衣原體）宿主（免疫（Langhans細(xì)胞）/上皮屏障 /遺傳）吸煙（高4倍）可能因素6病因病理口服避孕藥飲食感染宿主吸煙可能因素6病變部位 回腸末端與右側(cè)結(jié)腸 50% 僅限于結(jié)腸者（右半結(jié)腸多見(jiàn)） 20% 僅在小腸者 口腔、食管、胃、十二指腸少見(jiàn)7病變部位少見(jiàn)7克羅恩病發(fā)病部位右半結(jié)腸回腸末端8克羅恩病發(fā)病部位右半結(jié)腸回腸末端8病 理 特 點(diǎn) 非干酪壞死性肉芽腫 ：類(lèi)上皮C與多核巨C 構(gòu)成，發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)。 全壁炎：可

3、深達(dá)粘膜下層甚至肌層。裂隙潰瘍 ：達(dá)漿膜層 穿孔 腸瘺粘膜下層增寬：粘膜充血水腫、淋巴/纖維組織增生引起淋巴C聚集：易致潰瘍 9病 理 特 點(diǎn)9病理改變（四期）（1） 急性炎癥期（2）潰瘍形成期（3）狹窄期（4）瘺管形成期10病理改變（四期）10多核巨細(xì)胞形成11多核巨細(xì)胞形成11結(jié)節(jié)性肉芽腫12結(jié)節(jié)性肉芽腫12病變呈節(jié)段性或跳躍性； 粘膜潰瘍的特點(diǎn)：鵝口瘡樣潰瘍（早期） 縱形潰瘍和裂隙潰瘍，分割成鵝卵石樣（中后期） 病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。 組 織 形 態(tài)13組 織 形 態(tài)13形 態(tài) 改 變14形 態(tài) 改 變14CD15CD15臨床分型 發(fā)病 緩急急性慢性 病情 輕重輕重中

4、16臨床分型 急性慢性 病情輕重中16臨床分型 單次發(fā)作型 復(fù)發(fā)緩解型 慢性持續(xù)型 暴發(fā)型病程病變部位回腸-結(jié)腸型小腸型結(jié)腸型肛門(mén)直腸型17臨床分型 病病變回腸-結(jié)腸型小腸型結(jié)腸型肛門(mén)直腸型17 臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉和體重下降。按系統(tǒng)分：1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)2、全身表現(xiàn)3、腸外表現(xiàn)18 臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉和體重下降。18消化系統(tǒng)表現(xiàn):(1)腹痛（最常見(jiàn)）：右下腹或臍周原因：局部腸痙攣/腹膜炎/腸穿孔特點(diǎn)： -間歇發(fā)作，痙攣性痛伴腸鳴。 -進(jìn)餐后加重、肛門(mén)排氣后緩解。 19消化系統(tǒng)表現(xiàn):(1)腹痛（最常見(jiàn)）：右下腹或臍周19消化系統(tǒng)表現(xiàn)（2）腹瀉： 原因：炎癥滲出、蠕動(dòng)過(guò)快

5、、吸收不良 特點(diǎn)：a.先間歇，后持續(xù)。糊狀便，無(wú)肉眼 膿血。 b.病于下端結(jié)腸/直腸，可有膿血便 及里急重。 20消化系統(tǒng)表現(xiàn)（2）腹瀉：20消化系統(tǒng)表現(xiàn)（3）腹部包塊： 原因：腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié) 腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成。 部位：右下腹、臍周 固定的包塊可能有粘連，多有內(nèi)瘺。 21消化系統(tǒng)表現(xiàn)（3）腹部包塊：21消化系統(tǒng)表現(xiàn)（4）瘺管形成：（炎癥 潰瘍 穿孔 瘺管） 內(nèi)瘺通向內(nèi)臟器官 外瘺通向腹壁及肛周組織。 組織 繼發(fā)感染 膀胱、陰道 可見(jiàn)糞便與氣體排出。 瘺管22消化系統(tǒng)表現(xiàn)（4）瘺管形成：（炎癥 潰瘍 穿孔 消化系統(tǒng)表現(xiàn)（5）肛門(mén)周?chē)∽儯╬erianal disease)

6、 肛門(mén)直腸周?chē)浌?肛周膿腫及肛裂 可為首發(fā)癥狀或突出表現(xiàn)。 23消化系統(tǒng)表現(xiàn)（5）肛門(mén)周?chē)∽儯╬erianal disea 本病可有全身多個(gè)系統(tǒng)損害。 如：關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮 病、結(jié)膜虹狀體炎、硬化性膽管炎、 慢性活動(dòng)性肝炎等。二，腸外表現(xiàn)24二，腸外表現(xiàn)242525 發(fā)熱 ：腸道炎癥急性期、繼發(fā)感染時(shí)。 可先發(fā)熱后有腸道癥狀。 營(yíng)養(yǎng)障礙：慢性腹瀉、食欲下降，消 耗消瘦、貧血、低蛋白血 癥、維生素缺乏等。 三 全身表 現(xiàn)26三 全身表 現(xiàn)26（1）腸內(nèi)并發(fā)癥：腸梗阻（最常見(jiàn)）；腹腔內(nèi)膿腫； 吸收不良綜合癥。急性穿孔；大量 便血；癌變； （2）腸外并發(fā)癥：膽結(jié)石、尿路結(jié)石、脂肪肝

7、。 并發(fā)癥：27（1）腸內(nèi)并發(fā)癥：腸梗阻（最常見(jiàn)）；腹腔內(nèi)膿腫； 并發(fā)癥： 實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb、 WBC、血沉。血清白蛋白。糞便 潛血（+）。 糞脂排出量增加。血液自身抗體檢查。 輔助檢查28輔助檢查28X線(xiàn)檢查 小腸（胃腸鋇餐檢查）；結(jié)腸（鋇劑灌腸檢查）。 X表現(xiàn)：腸粘膜皺襞粗亂、縱形性潰瘍、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成。 跳躍征：病變腸管內(nèi)鋇劑通過(guò)過(guò)快，沒(méi)有停 留。 線(xiàn)樣征:腸腔狹窄嚴(yán)重。輔助檢查29X線(xiàn)檢查 輔助檢查29X 線(xiàn) 檢 查30X 線(xiàn) 檢 查30輔助檢查結(jié)腸鏡檢查： 病變呈階段性分布 縱形潰瘍 鵝卵石樣增生 病變之間粘膜外觀(guān)正常 腸腔狹窄、炎性息肉。 活檢時(shí)，固有層內(nèi)可

8、見(jiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。31輔助檢查結(jié)腸鏡檢查：31腸鏡檢查炎性息肉“鵝卵石樣”增生32腸鏡檢查炎性息肉“鵝卵石樣”增生32診斷和鑒別診斷消化學(xué)會(huì)擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、非連續(xù)性、區(qū)域性病變 2、路石樣改變或縱行潰瘍 3、全層性炎癥病變（腫塊或狹窄） 4、結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫 5、裂溝或瘺管 6、肛門(mén)部病變（難治性潰瘍，非典型的肛瘺或肛裂） 疑診：1、2、3 1、2、3 + 4、5、6三項(xiàng)之一 4 + 1、2、3 中之兩項(xiàng) 均應(yīng)排除腸結(jié)核、潰瘍件結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放 射性腸炎、腸道白塞氏?。˙ehcets disease），單 純非特異性潰瘍及急性末段回腸炎等。 確診33診

9、斷和鑒別診斷消化學(xué)會(huì)擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、非連續(xù)性、區(qū)鑒別診斷 腸結(jié)核：橫行潰瘍、既往或現(xiàn)在結(jié)核病 史、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。瘺管及 肛周病變少見(jiàn)。 手術(shù)探查：病變腸管及腸系膜淋巴結(jié)病 理可見(jiàn)干酪壞死性肉芽腫。34鑒別診斷 腸結(jié)核：橫行潰瘍、既往或現(xiàn)在結(jié)核病34腸結(jié)核鑒別診斷（Differential diagnosis）35腸結(jié)核鑒別診斷（Differential diagnosis鑒別診斷小腸惡性淋巴瘤： 局限于小腸及鄰近腸系膜淋巴結(jié)，可呈多灶性分 布。 X線(xiàn)：腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損。 B超或CT：腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)增 大。 剖腹探查：可取活檢免疫組化確診。36鑒別診斷

10、小腸惡性淋巴瘤：363737鑒 別 診 斷慢性阿米巴腸痢疾： 粘膜出現(xiàn)黃色小隆起，并形成小潰瘍，在潰瘍周?chē)皾兓撞炕顧z組織中找到阿米巴滋養(yǎng)體38鑒 別 診 斷慢性阿米巴腸痢疾：38鑒 別 診 斷潰瘍性結(jié)腸炎： 癥狀：腹瀉次數(shù)明顯增多，腹痛多位于左 下腹或下腹。 腸鏡：病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌散性 分布。粘膜多發(fā)性淺潰瘍，伴充血水 腫，假息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋 變鈍或消失。39鑒 別 診 斷潰瘍性結(jié)腸炎：39“假息肉”形成腸粘膜充血40“假息肉”形成腸粘膜充血40鑒別診斷急性闌尾炎：腹瀉少見(jiàn)，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛、壓痛局限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、WBC。 其它：血吸蟲(chóng)病、慢性菌痢、阿米巴腸 炎、其

11、它感染性腸炎、缺血性腸 炎、放射性腸病、結(jié)腸癌。41鑒別診斷41UC、CD、TB鑒別42UC、CD、TB鑒別42僅供參考，幫助大家記憶43僅供參考，幫助大家記憶43 治療目的：控制病情活動(dòng)，維持緩解 及防治并發(fā)癥。 治 療44 治療目的：控制病情活動(dòng)，維持緩解治 療44中醫(yī)治療辨證論治： 濕熱壅滯 清熱化濕，行氣導(dǎo)滯 芍藥湯加減 （證候：大便溏瀉不爽，便帶粘液，納呆，苔黃膩都等）氣滯血瘀 理氣活血，通絡(luò)消積 膈下逐淤湯加減 （證候：腹塊固定不移，腹脹痛，或黑便，舌質(zhì)紫暗等）45中醫(yī)治療辨證論治：45辨證論治：肝郁脾虛 疏肝理氣，健脾化濕 痛瀉要方加減 （證候：痛則欲瀉，便后痛減，大便稀溏，胸脅

12、脹悶，情志變化 時(shí)加重）脾胃虛寒證 溫陽(yáng)散寒，健脾和胃 參苓白術(shù)散合附子理中湯加減 （證候：腹部隱痛，喜溫喜按，面色萎黃，神疲乏力，四肢畏寒）46辨證論治：肝郁脾虛 疏肝理氣，健脾化濕 一、一 般 治 療 高營(yíng)養(yǎng)低渣飲食，補(bǔ)充維生素，要素飲食 （完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） 對(duì)癥處理，必要是靜脈應(yīng)用抗生素西 醫(yī) 治 療47一、一 般 治 療西 醫(yī) 治 療47 氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶、美沙拉嗪。 糖皮質(zhì)激素： 是目前控制病情活動(dòng)最有效的藥 物，適用于本病活動(dòng)期。 使用糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng)： 先除外腹腔膿腫及感染性疾病的存在。 初量要足（潑尼松40mg/d） 療程偏長(zhǎng)。 減藥要慢。 減

13、藥或停藥時(shí)出現(xiàn)激素依賴(lài)者加用免疫抑制劑。 長(zhǎng)期口服激素者應(yīng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D以防止骨病 二、 藥 物 治 療48 二、 藥 物 治 療48二、藥 物 治 療免疫抑制劑： 硫唑嘌呤、巰嘌呤（6-MP）。 適應(yīng)證：激素效果不佳或依賴(lài)者 起效慢：使用3-6個(gè)月后顯效，故在使用糖 皮質(zhì)激素同時(shí)就應(yīng)加用，同時(shí)使 用3-4個(gè)月后再逐漸停用激素 副作用：骨髓抑制、肝損害、誘發(fā)胰腺炎49二、藥 物 治 療免疫抑制劑： 硫唑嘌呤、巰嘌呤（二、藥 物 治 療抗菌藥物 甲硝唑、喹諾酮類(lèi)藥物 甲硝唑?qū)Ω刂墀浌墀熜л^好，喹諾酮類(lèi) 藥物對(duì)瘺有效 其他：抗TNF-單克隆抗體（促炎癥性 細(xì)胞因子的拮抗劑), 對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效 的活動(dòng)性克羅恩病有效50二、藥 物 治 療抗菌藥物 甲硝唑、喹諾酮類(lèi)藥物50適用證： 1 內(nèi)科治療無(wú)效，且病情危重者 2