兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件

1、兒科病歷書(shū)寫(xiě)兒科學(xué)兒 科 病 歷 書(shū) 寫(xiě)兒科病歷書(shū)寫(xiě)大綱要求(一)掌握兒科病歷書(shū)寫(xiě)格式,具體內(nèi)容(二)理解兒科病歷的基本要求:嚴(yán)肅、全面、科學(xué)等(三)了解兒科病歷采集要點(diǎn)兒科病史采集和記錄要點(diǎn)病史采集要準(zhǔn)確:認(rèn)真聽(tīng),重點(diǎn)問(wèn),從家長(zhǎng)提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診斷有用的線(xiàn)索。在詢(xún)問(wèn)過(guò)程中態(tài)度要和藹親切,語(yǔ)言要通俗易懂,要注重與家長(zhǎng)的溝通,要讓家長(zhǎng)感覺(jué)到對(duì)孩子的關(guān)懷,以取得家長(zhǎng)和孩子的信任。同時(shí)要尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私并為其保密。切不可先入為主,尤其不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)主觀(guān)期望的回答,這樣會(huì)給診斷造成困難。兒科病歷書(shū)寫(xiě)兒科學(xué)兒 科 病 歷 書(shū) 寫(xiě)兒科病歷書(shū)寫(xiě)大綱要求(一)掌握兒科病歷書(shū)寫(xiě)格式,

2、具體內(nèi)容(二)理解兒科病歷的基本要求:嚴(yán)肅、全面、科學(xué)等(三)了解兒科病歷采集要點(diǎn)大綱要求兒科病史采集和記錄要點(diǎn)病史采集要準(zhǔn)確:認(rèn)真聽(tīng),重點(diǎn)問(wèn),從家長(zhǎng)提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診斷有用的線(xiàn)索。在詢(xún)問(wèn)過(guò)程中態(tài)度要和藹親切,語(yǔ)言要通俗易懂,要注重與家長(zhǎng)的溝通,要讓家長(zhǎng)感覺(jué)到對(duì)孩子的關(guān)懷,以取得家長(zhǎng)和孩子的信任。同時(shí)要尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私并為其保密。切不可先入為主,尤其不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)主觀(guān)期望的回答,這樣會(huì)給診斷造成困難。兒科病史采集和記錄要點(diǎn)一般內(nèi)容正確記錄患兒姓名、性別、年齡(采用實(shí)際年齡:新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個(gè)月)、種族、父母或撫養(yǎng)人的信息及/或其它聯(lián)系

3、方式、病史敘述者與病兒的關(guān)系以及病史的可靠程度等。(10-12項(xiàng))一般內(nèi)容一般內(nèi)容武漢市普愛(ài)醫(yī)院武漢市骨科醫(yī)院兒內(nèi)科住院志(一)科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)姓名性別年齡歲月天民族出生地出生日期父親姓名工作單位及電話(huà)母親姓名工作單位及電話(huà)家庭住址及電話(huà)入院時(shí)間病史陳述者(姓名一般內(nèi)容主訴主要癥狀及持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求。文字力求簡(jiǎn)明扼要,一般不超過(guò)20個(gè)字按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出,一般不超過(guò)3個(gè)描述時(shí)間盡量明確,避免用“數(shù)天”這種念糊不清的概念,急性病、短時(shí)間內(nèi)入院,限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算主訴現(xiàn)病史為病歷的主要部分。s詳細(xì)描述此次患病的情況,包括誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過(guò)及一般情況應(yīng)

4、當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史舉例患兒4天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)40.0C,無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐,給予“美林”口服后體溫可暫時(shí)降至正常,伴咳嗽,陣發(fā)性,夜晚咳劇,有痰不會(huì)咳出,有時(shí)伴喘息,早晚明顯,無(wú)喘憋、氣促,偶訴臍周腹痛,陣發(fā)性,可自行緩解,無(wú)嘔吐、腹瀉,病程第2天即于我院門(mén)診予以口服“阿奇霉素、清開(kāi)靈分散片”2天,病情無(wú)好轉(zhuǎn),今來(lái)我院復(fù)診,行胸片檢查示符合支氣管肺炎改變,為求進(jìn)一步診治,門(mén)診以“支氣管肺炎”收入院?；輧翰『?精神、食納稍差,睡眠父盒便3天未排,小便正?！，F(xiàn)病史舉例既往史蟲(chóng)縣內(nèi)容包插(1)平素能康狀況(2)病臭:(系能回順)(3)染病奧(瘓病名稱(chēng)縣抽“號(hào))(4)防接種史:(

5、5)他:(6)輸血史(7)物及英他過(guò)敏奧(8)外窗及尋術(shù)奧:既往史個(gè)人史個(gè)人史包括出生史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史,根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢(xún)問(wèn)時(shí)各有側(cè)重詳略。出生史母孕期的情況;第幾胎第幾產(chǎn),出生體重;分娩時(shí)是否足月、早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn);生產(chǎn)方式,出生時(shí)有無(wú)室息或產(chǎn)傷,Apgar評(píng)分等。新生兒和小嬰兒,疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期情況喂養(yǎng)史:母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)。年長(zhǎng)兒有無(wú)挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。了解喂養(yǎng)情況對(duì)患有營(yíng)養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的小兒尤為重要。個(gè)人史兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-歷-書(shū)-寫(xiě)共29張課件兒科學(xué)兒-科-病-