急性肝功能衰竭

1、關(guān)于急性肝功能衰竭第1頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三定義ALF由于藥物、感染等各種因素導(dǎo)致的急性肝細(xì)胞壞死或肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的臨床綜合征。美國(guó)肝臟疾病協(xié)會(huì)（AASLD）預(yù)先不存在肝硬化的患者出現(xiàn)凝血異常（通常INR1.5）、不同程度的意識(shí)改變（肝性腦?。⑶壹膊〕掷m(xù)時(shí)間少于26周。第2頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三病因噬肝 病毒感染肝損藥物：抗結(jié)核藥物、四環(huán)素、對(duì)乙酰 氨基酚、非甾體抗炎藥等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃浴⑷焉锲谥靖渭毙匀毖該p害：休克、心梗、急性心衰血管因素：門靜脈栓塞、Budd-Chiar

2、i綜合征其他：重癥感染、轉(zhuǎn)移性肝癌、自免肝第3頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三分類1986年Bernuan：肝性腦病出現(xiàn)的時(shí)間 暴發(fā)性肝衰竭 亞暴發(fā)性肝衰竭最近，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亞急性肝功能衰竭第4頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三臨床表現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性隨后：黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖和昏迷特征：意識(shí)障礙 凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)第5頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三一、代謝障礙 1、糖代謝：低血糖 暴發(fā)性肝炎時(shí)常見。 機(jī)制： (1)大量肝C壞死肝內(nèi)

3、糖原儲(chǔ)備 肝C內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖6磷酸 酶破壞肝糖原不能水解。 (2)胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。第6頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 2、蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥 (1)白蛋白：有效肝C總數(shù)和肝C代謝的障礙白蛋白合成白蛋白 腹水形成。 (2)血漿球蛋白：枯否細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙 抗原持續(xù)刺激漿細(xì)胞 -球蛋白。 血漿白蛋白，球蛋白 ，白/球蛋白比值下降或倒置。 第7頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三3、脂類代謝：游離脂肪酸增加 甘油三酯合成增加 脂肪肝； 膽固醇酯化減少4、電解質(zhì)平衡紊亂： 低鉀：食欲不振、胃腸功能紊亂、醛固酮滅活減少 低鈉：

4、水潴留是形成稀釋性低鈉血癥重要原因。（病情危重）細(xì)胞低滲性低鈉血癥腦C水腫。 第8頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)： 1.高膽紅素血癥： 臨床表現(xiàn)：黃疸。 2.肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥： 第9頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 3、對(duì)機(jī)體的影響： (1)膽汁積聚過(guò)多肝細(xì)胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應(yīng) 引起肝硬化。 (2)膽汁不能排出腸腔， it吸收障礙，凝血因子、 出血傾向。 (3)腸內(nèi)膽鹽缺乏內(nèi)毒素吸收腸源性內(nèi)毒素血癥。 (4)血內(nèi)膽鹽的積聚 動(dòng)脈血壓降低與心動(dòng)過(guò)緩。 (5)膽汁酸有毒扁豆堿樣作用 血中

5、膽堿酯酶活性 神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。第10頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 三、凝血與纖維蛋白溶解障礙： 1、 肝在調(diào)節(jié)凝血與抗凝血的平衡中起到重要作用： (1)肝幾乎合成全部的凝血因子； (2)清除活化的凝血因子； (3)制造纖溶酶原； (4)制造抗纖溶酶； (5)清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。 第11頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 2、凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向 (1)凝血因子合成 (2)凝血因子消耗：DIC (3)循環(huán)中抗凝物質(zhì)：肝素、FDP。 (4)易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解 (5)血小板破壞與功能異常：脾功能亢進(jìn)第12頁(yè)，共42頁(yè)，2

6、022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 四、免疫功能障礙 (一)細(xì)菌感染與菌血癥 嚴(yán)重肝病時(shí)肝合成補(bǔ)體不足細(xì)菌的調(diào)理性作用減弱； 血漿纖維連接蛋白嚴(yán)重缺乏，枯否細(xì)胞吞噬功能嚴(yán)重受損，易感染。 常見：菌血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、尿道感染和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。第13頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三(二)腸源性內(nèi)毒素血癥(INTESTINAL ENDO-ROXEMIA) 肝臟功能受損 枯否細(xì)胞功能抑制 內(nèi)毒素吸收第14頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙 1、藥物代謝障礙 （1）藥物半衰期延長(zhǎng) （2）肝血流改變使藥物或毒物代謝異常

7、：分流 （3）藥物與白蛋白減少結(jié)合性藥物藥物毒性副作用。 、毒物的解毒障礙 、激素的滅活減弱 胰島素、雌激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH。第15頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三肝性腦病分級(jí)主要癥狀存活率精神活動(dòng)遲鈍、性格行為改變、意識(shí)恍惚70%定向力障礙、行為失常（精神錯(cuò)亂、欣快）或嗜睡，可能有撲翼樣震顫60%明細(xì)意識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，嗜睡但是外界聲音能喚醒40%IV昏迷，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦僵直20%第16頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三肝性腦病發(fā)病機(jī)制(一)氨中毒學(xué)說(shuō) 氨生成過(guò)多 清除不足第17頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20

8、日，16點(diǎn)23分，星期三肝性腦病發(fā)病機(jī)制(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)(四)GABA學(xué)說(shuō)第18頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三急性肝功能衰竭的診斷 急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；出血傾向明顯，PTA 40%（或 INR1.5），且排除其他原因；肝臟進(jìn)行性縮小。第19頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三急性肝衰竭療效判斷 主要療效指標(biāo)是生存率（ 4、 12、 24和 48周生存率）。次要療效指標(biāo)包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、

9、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學(xué)檢查示 TBil下降， PTA（ INR）恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。第20頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三急性肝衰竭療效判斷 急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大??；肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常； PTA （ INR）恢復(fù)正常。第21頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)

10、癥有條件者早期進(jìn)行人工肝治療視病情進(jìn)展情況行肝移植前準(zhǔn)備第22頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三肝衰竭治療模式 內(nèi)科綜合治療 人工肝支持系統(tǒng) 肝移植第23頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三內(nèi)科綜合治療 一般支持治療臥床休息，減少體力，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)處理推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生第24頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三內(nèi)科綜合治療 病因治療HBV DNA陽(yáng)性：肝衰竭早、中

11、期開始抗病毒治療，療效相對(duì)較好。晚期肝衰竭患者因殘存肝細(xì)胞過(guò)少、肝臟再生能力嚴(yán)重受損，抗病毒治療似難以改善肝衰竭的預(yù)后?？共《舅幬飸?yīng)選擇降低病毒載量速度較快的核苷（酸）類藥物。研究表明，拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定等均可以降低HBV DNA水平及肝衰竭患者的病死率對(duì)于甲型（和丁型）病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。 第25頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三內(nèi)科綜合治療 病因治療確定或疑似皰疹病毒或水痘一帶狀皰疹病毒感染：阿昔洛韋（ 5 10 mg/kg，每 8小時(shí)靜滴），并且可考慮進(jìn)行肝移植。 藥物性肝衰竭： 應(yīng)停用所有可疑的藥物；N-乙酰半胱

12、氨酸（NAC）仍然是藥物性肝衰竭病因治療的首選藥物，人工肝吸附治療也被用于藥物性肝衰竭。 確診或疑似對(duì)乙酰氨基酚（ APAP）過(guò)量:如攝入 APAP在 4h之內(nèi)，在給予 N-乙酰半胱氨酸(NAC)之前應(yīng)先口服活性肽，攝人大量APAP的患者:立即給予 NAC. 對(duì)于非 APAP引起的急性肝衰竭患者，應(yīng)用 NAC亦可改善結(jié)局。第26頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三內(nèi)科綜合治療 其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：尚存在不同意見。 非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證，可考慮使用潑尼松， 40 60 mg/d，其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并

13、發(fā)癥者，也可酌情使用。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療 為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素 E1（ PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確定。微生態(tài)調(diào)節(jié)治療 乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。第27頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥的治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高一直被認(rèn)為是急性肝功能衰竭最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)展至顳葉鉤回疝很快危及患者生命。IV度肝性腦病腦水腫危險(xiǎn)性增加到2575%第28頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治(1)度肝性腦病的治療：如進(jìn)展為度肝

14、性腦病應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，行頭顱CT除外顱內(nèi)出血，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如過(guò)度躁動(dòng)可給予小劑量短效安定類藥物。（2）IV度肝性腦病的治療：頭部抬高30度，并進(jìn)行氣管插管以維持氣道通暢，若需要用鎮(zhèn)靜劑，可考慮給予小劑量異丙酚，可減低腦血流量，吸痰時(shí)可氣道滴入利多卡因。（3）應(yīng)用乳果糖：血氨增高與腦水腫有關(guān)，可腸內(nèi)使用乳果糖降低血氨水平來(lái)治療和預(yù)防腦水腫進(jìn)一步加重。（4）控制癲癇發(fā)作：應(yīng)使用苯妥英鈉和低劑量苯二氮卓類藥物，預(yù)防使用苯妥英鈉對(duì)腦水腫和死亡率均無(wú)影響，不推薦預(yù)防使用。第29頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治當(dāng)出現(xiàn)去大腦狀態(tài)、瞳孔異常等，提示顱內(nèi)壓

15、升高，應(yīng)按腦水腫處理，如使用甘露醇，過(guò)度通氣等。第30頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三其他治療-人工肝支持治療 人工肝支持治療是肝衰竭有效治療方法治療機(jī)制：基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。第31頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三人工肝支持治療非生物型:血漿置換（ PE）、血液 /血漿灌流（HP或 PP）、血液濾過(guò)（ HF）、血漿膽紅素吸附（ PBA）、連續(xù)性血液透析濾過(guò)（ CHDF）生物型/

16、混合型:不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向。國(guó)內(nèi)外生物型 /混合型人工肝尚處于臨床試驗(yàn)階段第32頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三人工肝支持治療李氏人工肝系統(tǒng)（Li-ALS）：我國(guó)學(xué)者創(chuàng)建的個(gè)體化非生物型人工肝支持系統(tǒng)，針對(duì)不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者采用個(gè)體化聯(lián)合的人工肝系統(tǒng)。療效較好，適合國(guó)內(nèi)的國(guó)情，尤其值得推薦臨床應(yīng)用。第33頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三人工肝支持治療適應(yīng)證 （1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在 1.5 2.5之間和血小板 50109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可

17、進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，治療風(fēng)險(xiǎn)大，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及利益后作出治療決定；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。第34頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三人工肝支持治療相對(duì)禁忌證（ 1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或并發(fā) DIC者。（ 2）對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過(guò)敏者。（ 3）循環(huán)功能衰竭者。（ 4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。（ 5）妊娠晚期。第35頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三人工肝支持治療并發(fā)癥 出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、

18、過(guò)敏反應(yīng)、低血鈣、失衡綜合征第36頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三其他治療肝移植適應(yīng)證（ 1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和（或）人工肝治療療效欠佳，不能通過(guò)上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者；（ 2）各種類型的終末期肝硬化。第37頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三肝移植絕對(duì)禁忌證難以控制的感染，包括肺部感染、膿毒血癥、腹腔感染、顱內(nèi)感染、活動(dòng)性結(jié)核病肝外合并難以根治的惡性腫瘤；合并心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、顱內(nèi)出血、腦死亡、腎功能不全行腎臟替代治療時(shí)間大于 1個(gè)月；獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒（ HIV）感染；難以戒除的酗酒或吸毒；難以控制的精神疾病。第38頁(yè)，共42頁(yè)，202