急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略

1、關(guān)于急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略第1頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心源性休克定義患者存在低血壓，低心排表現(xiàn)（心動過速，意識狀態(tài)改變，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血心指數(shù)18mmHg必須應(yīng)用血管活性藥物及IABP維持SBP90mmHg第2頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心源性休克的主要病因(1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引起 大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.5% 乳頭肌斷裂，急性二閉占8.3% 室間隔穿孔占4.6% 單獨右室梗死占3.4% 心臟破裂填塞占1.7%第3頁，共51頁，2022年，5月20日，16

2、點17分，星期三心源性休克的其他病因(2)非MI引起 主A狹窄 急性心肌炎 肺栓塞 重度主狹、二狹 肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常(AF、VT)急性發(fā)作 藥物性(非DHP-CCB、阻滯劑) 第4頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心源性休克的流行病學(xué)NRMI registry 1995-2004年775家美國醫(yī)療中心的293，633例STEMI或新發(fā)LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出現(xiàn)在就診時。Worcester Heart Attack Study 1975-1988年，約7.5%。Gusto-1 1995年，約7.2%。Babaev et al,

3、JAMA 2005,294-448Goldberg RJ, NEJM 1991;325:1117Holmes DR JACC 1995;26:668第5頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心源性休克的發(fā)生率和死亡率薈萃分析Curr opin Crit Cear 2006,12:431-436第6頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況6 % 8%的STEMI 發(fā)生心源性休克， 是STEMI第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克發(fā)病非手術(shù)治療的病死率仍高達70% 80% 有效的溶栓治療使病死率下降到約 60%介入治療聯(lián)合血流

4、動力學(xué)支持使病死率下降到 50%Hamza HA, Frederick AA, Joel MG, et al. Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes: Insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Am Heart J,2012;163:963-971. 第7頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三高齡女性糖尿病或腦卒中史三支血管病變左主干心肌梗死前壁心肌梗死再發(fā)心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危險因素第8頁，共51頁，2022

5、年，5月20日，16點17分，星期三AMI伴心源性休克的病理生理變化肺水腫血氧不足低血壓冠脈灌注壓缺血進行性心功能不全代償性的血管收縮第9頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三10AMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn)SBP 30 mm HgHR 100 bpm脈搏細速心音減弱皮膚濕冷尿量75 歲患者急診再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）p=0.01p=0.01第16頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三遵循指南：同期處理梗死非 IRA男性，46歲，“突發(fā)胸痛伴大汗1小時”，ECG：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.3mv, 有高血壓史急診行CAG: 多支血

6、管病變，LAD、LCX閉塞，RCA長段病變第17頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三遵循指南：同期處理梗死非 IRA患者BP 90/ 60 mmHg，考慮合并心源性休克，植入IABPLAD抽吸血栓，植入支架，患者血壓未見明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)行LCX 介入治療，植入支架患者術(shù)后血壓逐漸升高，病情穩(wěn)定，10d后好轉(zhuǎn)出院第18頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三STEMI并心原性休克PCI-非 IRA如何處理PCI is recommended for patients with acute MI who develop cardiogenic shock a

7、nd are suitable candidates.(Level of Evidence: B)In patients with multivessel disease, revascularization of the noninfarct artery may be necessary to maximize myocardial perfusionIIIaIIbIIIB第19頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三STEMI合并MVD非 IRA 血運重建的階段性PCI策略 指南對急性期非 IRA處理原則已有界定（類適應(yīng)證），依據(jù)只是大多數(shù)專家的共識,證據(jù)級別為C或B，

8、缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前STEMI合并MVD非 IRA 血運重建策略仍存在爭議回顧2010以前關(guān)于“STEMI合并MVD非 IRA PCI血運重建”的17篇主要文獻： 三種重建策略保守策略：急性期僅處理 IRA - 指南支持激進策略：急性期同時處理 IRA和非IRA - 存在爭議，僅適合特殊病情折中策略：急性期僅處理 IRA，圍術(shù)期階 段性處理 非IRA - 結(jié)果良好，有望達成共識 第20頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三完全血管化 多處大于90%的狹窄 不穩(wěn)定斑塊未合并心源性休克時完全血管化增加院內(nèi)死亡率和MACE事件發(fā)生率 J Am Coll Cardiol 20

9、09;54:2205 41 J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:2231. Am J Cardiol 2009;104:50713. Eur Heart J 2011;32:396403. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:62733左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略第21頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三LM病變PCI前應(yīng)做好心臟輔助裝置的植入或預(yù)備好IABP是解決AMI LM病變急性期泵衰竭的強力支持左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略第22頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三左主干急性閉塞并

10、心源性休克PCI男性，56歲，“突發(fā)胸痛伴大汗4小時”，ECG：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.2mv急診行CAG: 多支血管病變，LM閉塞植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢復(fù)患者病情穩(wěn)定，10d后出院第23頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心肺血流動力學(xué)支持發(fā)展史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(體外膜肺)CPS（經(jīng)皮心肺循環(huán)支持 ）90s80s70s00s第24頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三IABP和左室輔助裝置比較導(dǎo)管鞘管穿刺點抗凝穿間隔肢體缺血預(yù)充容量LV無負荷工作需要穩(wěn)定節(jié)律血流動

11、力學(xué)改善功效第25頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析：血液動力學(xué)指標(biāo)改善第26頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析30天死亡率無差異第27頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三IABP的客觀評價IABP是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療時目前最常用的輔助循環(huán)裝置，它能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀動脈血運重建治療以迅速開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)心肌再灌注，以降低死亡率。IABP最大局限是于對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對血流動力學(xué)改善常常是暫時

12、性的，常出現(xiàn)“氣囊依賴性”，對血流動力學(xué)完全崩潰的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。第28頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三充氣時機：在心臟舒張期充氣益處升高舒張壓力,增加冠脈血流增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注第29頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三放氣時機：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間放氣益處減少后負荷縮短等容收縮期（IVC）增加每搏量增加前向血流并改善腦的灌注 第30頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三TT & IABPTT AloneGUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICSI & III30-

13、Day 1 Year In-hospital In-hospital 6 Months02040608045%59%33%68%47%63%49%69%34%43%ObservationalRandomizedp= 0.59p0.001p0.007p= 0.02p= 0.001IABP應(yīng)用療效第31頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三86%患者置入IABP！早期血管重建：Shock研究：12個月生存率第32頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三IABP-SHOCK I研究45例 AMI合并心源性休克（CS）患者，隨機分為IABP組和無IABP組。初級終

14、點：兩組多臟器功能衰竭（APACHE II積分）情況無顯著差異。兩組心指數(shù)和全身炎癥反應(yīng)無差異。IABP組BNP水平較低。Ctit Care Med. 2010 Jan;38(1):152-60. 第33頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三2012年之前的證據(jù)等級：B、C缺乏大規(guī)模多中心隨機臨床實驗結(jié)果第34頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期再血管化（PCI或CABG）。隨機分為：IABP 組(n=301) ；對照組 (n=299) 。主要終點結(jié)果顯示IABP并未降低CS患者30天死亡

15、率。次級終點：血液動力學(xué)穩(wěn)定時間，住監(jiān)護室時間，血乳酸值，兒茶酚胺類藥物劑量及使用時間，腎功能均無顯著差異。ESC 2012IABP-SHOCK II研究第35頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三IABP并未降低CS患者30天死亡率第36頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三安全性指標(biāo)安全性：腦卒中、出血并發(fā)癥，外周動脈缺血并發(fā)癥，敗血癥 發(fā)生率均無顯著差異第37頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三支持IABP不支持IABP一項STEMI應(yīng)用IABP的Meta分析：我們是否應(yīng)當(dāng)修訂指南？第38頁，共51頁，2022年，5月20日，

16、16點17分，星期三Class I /C IIb /B2012年之后2012年之前Class I /B IIa /B第39頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三人工心臟輔助循環(huán)裝置1962年，Dennis 等發(fā)明左心房-股動脈旁路技術(shù)自1990年Glassman 等報告TandemHeart的研制和應(yīng)用結(jié)果以來，左心輔助裝置（pLVAD）的研究及應(yīng)用不斷深入，主要有： Tandem Heart裝置：不僅可以作為左心室輔助，也可單獨或同時作為右心室輔助。 Impella系統(tǒng)：操作便捷，可用于左心室或右心室輔助循環(huán)。 A-Med Systems pLVAD，體外心臟輔助循環(huán)泵。

17、 體外膜氧合器（ECMO），是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機會。第40頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三人工心臟輔助循環(huán)裝置應(yīng)用的客觀評價優(yōu)點：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提高細胞修復(fù)和生存能力。缺點：操作相對復(fù)雜，外周血管創(chuàng)傷大，穿刺鞘最小12F，費用高。第41頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心臟輔助泵（T

18、andem Heart pLVAD）左房股動脈 LVAD：通過股靜脈插管穿過房間隔插管到左房，抽取左房的血液到外周動脈（一般為股動脈）再逆灌至腹大動脈和胸大動脈。最大流量 4L/minute。IABP相比，Tandem系統(tǒng)有助于改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)。第42頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三Impella 輔助泵Pressure LumenMotor Blood outletBlood Inlet操作更為簡單增加心排量，減輕LV負荷LP 2.5型：經(jīng)動脈側(cè)直徑12F；最大流量 2.5L/minuteLP 5.0型：經(jīng)動脈側(cè)直徑21F；最大流量 5L/minute由股動

19、脈逆行插管至左心室，傳導(dǎo)器在導(dǎo)管尖段，導(dǎo)管尖部多個側(cè)孔將心室血液抽入導(dǎo)管，由主動脈瓣上方的導(dǎo)管側(cè)孔再灌注至主動脈，使左心室“無負荷”工作。第43頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三A-Med Systems pLVAD泵在體外?？筛鶕?jù)需要更換不同功率和心排出量的泵，而不需重新置換導(dǎo)管系統(tǒng)。除外科領(lǐng)域外應(yīng)用較少。第44頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三體外膜氧合器（ECMO）特點是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心臟無負荷工作。且因在外周血管建立了靜脈-ECMO-動脈通路而增加了心臟后負荷。適用于伴有嚴(yán)重低氧血癥的心源性休克。第45頁，共51頁，

20、2022年，5月20日，16點17分，星期三血流動力學(xué)支持評價裝置方式血流動力學(xué)改善IABP主動脈內(nèi)氣囊通過與心動周期同步的充放氣，達到輔助循環(huán)的作用增加心輸出量10%-20%Tandem Heart左房-主動脈左心室無負荷工作最大流量 4L/minuteImpella左室-主動脈直接減少左室負荷LP 2.5型最大流量2.5L/minuteLP 5.0型最大流量 5L/minute第46頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心臟輔助泵與IABP隨機對照治療伴有心源性休克AMI的研究Melchior S. J Am Coll Cardiol 2008;52:15841588 結(jié)果：對于心源性休克的AMI，應(yīng)用心臟輔助泵是可行和安全的，與IABP相比，提供了更好的血液動力學(xué)支持第47頁，共51頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心臟輔助泵與IABP比較結(jié)果可以改善血液動力學(xué)指標(biāo)；但病死率接