臨床路徑管理指導原則25張課件

1、臨床路徑管理指導原則 臨床路徑管理指導原則 第一章 總則第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理工作，制定本指導原則。第二條 各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。第一章 總則第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導醫(yī)療機第二章 臨床路徑的組織管理第三條 開展臨床路徑工作的醫(yī)療機構(gòu)應當成立臨床路徑技術(shù)管理委員會、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑實施小組（以下分別簡稱“委員會”、“指導評價小組”和“實施小組”）。第四條 委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責：（一）制定本醫(yī)療機構(gòu)

2、臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；第二章 臨床路徑的組織管理第三條 開展臨床路徑工作的醫(yī)療機（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。（四）審核臨床路徑文本；第五條 指導評價小組由醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導；（二）制定臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況指定本單位醫(yī)療

3、質(zhì)量管理委員會承擔指導評價小組工作。第五條 指導評價小組由醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門第六條 實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關科室的醫(yī)務人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。第六條 實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護理人第七條 實施小組設立個案管理員，由臨床科室具

4、有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草，指導經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第七條 實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技第三章 臨床路徑的開發(fā)與制定第八條 醫(yī)療機構(gòu)一般應按以下條件選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)??；（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮

5、衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。第三章 臨床路徑的開發(fā)與制定第八條 醫(yī)療機構(gòu)一般應按以下第九條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務項目應遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務項目包括健康教育指導和心理支持等項目。第九條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。第十條 醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)本醫(yī)院實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學的運用應基于實證依據(jù)

6、，缺乏實證依據(jù)時，應基于專家（專業(yè)團體）共識。制定臨床路徑的專家必須討論并評估證據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關鍵環(huán)節(jié)控制。第十一條 臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。第十條 醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)本醫(yī)院實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確第四章 臨床路徑的實施第十二條 實施臨床路徑應具備以下前提條件：（一）具備以病人為中心的服務標準；（二）臨床路徑文本中所列項目中醫(yī)療技術(shù)服務可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；（四）關鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。第四章 臨床路徑的實施第十二條 實施臨床路徑應具備以下前第十三條

7、臨床路徑實施前應當進行相關培訓，培訓內(nèi)容應包括：（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容和實施方法。第十四條 臨床路徑一般應按以下流程實施（流程圖見附件4）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進行臨床路徑的準入評估。（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關護理組；第十三條 臨床路徑實施前應當進行相關培訓，培訓內(nèi)容應包括：（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及

8、需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務項目完成后，執(zhí)行（負責）人應在相應的簽名欄簽名 十五條 進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者。（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間第十六條 出現(xiàn)以下情況時，患者應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

9、（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關感染等情況不適應繼續(xù)完成臨床路徑的。第十六條 出現(xiàn)以下情況時，患者應當退出臨床路徑：第十七條 設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣，應迅速給予患者有效干預措施和治療。第十八條 臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：（一）記錄醫(yī)務人員應及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應當真實、準確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。第十七條 設立緊

10、急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床（二）報告經(jīng)治醫(yī)師應及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（三）討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應組織相關的專家進行重點討論。（二）報告第五章 臨床路徑評價與改進 第十九條 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制定質(zhì)量改進方案并及時上報指導

11、評價小組。第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應當開展臨床路徑實施的過程評價。評價內(nèi)容包括相關制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。第五章 臨床路徑評價與改進 第十九條 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04. 902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM-3：06.2-06.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：頸部腫物；體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動；實驗室檢查：甲狀腺功能；

12、輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；患者的全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證；征得患者同意。（三）選擇治療方案的依據(jù)。（四）標準住院日為10 天。（五）進入路徑標準。第一診斷符合ICD10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；年齡 70 歲；需要進行手術(shù)治療；當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊

13、處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌變可能等病情復雜的病例，不進入路徑。（四）標準住院日為10 天。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-4天，所必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3肝功能、腎功能；4感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5. 胸部X光片與頸部X光片；6. 心電圖；7甲狀腺超聲檢查；8聲帶功能檢查、氣管軟化試驗。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-4天，所必須的檢查項目。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2019285號）執(zhí)行。2無特殊情況，術(shù)后24小時停用預防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院第 2-5天（依術(shù)前準備完成情況而定）。麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻； 手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)；手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流； 病理: 術(shù)中冰凍