《食品經(jīng)營許可》變更申請書

1、 A.2-1食品經(jīng)營許可證變更申請書NO：食品經(jīng)營許可證變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：牙克石市申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。1經(jīng)營者名

2、稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3填填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。4本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。.對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng)口中打7,再按照要求填選變更內(nèi)容。.經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可。.變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目及其相應(yīng)備注

3、變更，均適用于變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營者名稱等內(nèi)容同時也變更，也可同時在此業(yè)務(wù)中進(jìn)行變更。附申報資料資料名稱.食品經(jīng)營許可證變更申請書；.食品經(jīng)營許可證正本、副本；.與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料；.申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明；許可證編號JYh殊經(jīng)營場所牙克石市項目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住所牙克石市牙克石市主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營者口餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址口食品銷售經(jīng)營者口餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，

4、口如;開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營是否同時具有實(shí)體門店：口是，口否。.中央廚房：口有，口無；.集體用餐配送單位：口是，口1.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷嗜口是，口否。.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：口是，口彳,并上傳網(wǎng)站截圖；K如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營是否同時具有實(shí)體門店：口是，口否。2.中央廚房：口有，口無；抬.集體用餐配送單位：口是，口否弘.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售口是，口否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂是否為職:業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特否教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：口是，口彳經(jīng)營項目預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍

5、食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品:銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售口自制飲品制售其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售是否含散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售是否含自釀酒制售：口是，口否。預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品:銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售特殊食品銷售口保健

6、食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售口自制飲品制售其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售是否含散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售是否含自釀酒制售：口是，口否。其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉庫地址是否變更：是，口否；如變更，新地址為：?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州/盟）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼。有效期至年月日是否申請延續(xù)：口是，口否其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：郵政編碼：E-mail：保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿

7、負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日項目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性另IJ民族戶籍登記住址證件類型身份證身份證證件號職務(wù)法人法人任免單位聯(lián)系電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加口蓋單位公菩章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表

8、所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人身份證負(fù)責(zé)人申請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人漢身份證負(fù)責(zé)人原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注無變化申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理牙克石市（名稱）的食品經(jīng)營許可證申請變更相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、口同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、口同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、口同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日