2017創(chuàng)傷后預(yù)防用抗菌藥物專家共識

1、2016創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識抗茵藥物的應(yīng)用包括預(yù)防性和治療性應(yīng)用，其中預(yù)防性應(yīng)用是預(yù)防特定病 原茵所致或特定人群可能發(fā)生的感染，用于尚無細(xì)茵感染征象但于致病茵 感染的高危人群。創(chuàng)傷后容發(fā)生感染，抗茵藥物的使用是防治創(chuàng)傷感染的重要措施之一。 正確使用抗茵藥物，避免過使用和使用足，對于改善息者預(yù)后、減少并發(fā) 癥、減輕社會和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、減少和延緩細(xì)茵耐藥的發(fā)生具有重要意 義。本共識主要針對非戰(zhàn)傷所致創(chuàng)傷抗茵藥的物預(yù)防性應(yīng)用，除小部分特殊報 傷（動物咬傷）后的感染外，并涉及創(chuàng)傷感染息者的抗茵藥物治療。一、創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則1、預(yù)防用藥的適以正和抗茵藥物的選擇均應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)

2、的證據(jù)，遵循安 全、有效、經(jīng)濟的原則。2、創(chuàng)傷患者接受手術(shù)治療，1類口一般需要預(yù)防使用抗茵藥物（特殊 息者除外），H類、皿類口需要預(yù)防性應(yīng)用，W類口則為治療性應(yīng)用。3、對于開放性損傷息者，及時徹底的外科清創(chuàng)術(shù)比使用抗茵藥物加重 要。創(chuàng)傷患者手術(shù)中要注意嚴(yán)格的消毒/滅茵技術(shù)、細(xì)的操作、保溫等措施， 也是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施。4、對于有指征的患者應(yīng)該盡快使用抗茵藥物，尤其是開放性損傷爭取在傷 后3h內(nèi)使用。5、盡可能選用滿足需要的窄譜抗茵藥物，覆蓋創(chuàng)傷常見的污染細(xì)茵。如果 存在多部位的損傷，應(yīng)該考慮選擇覆蓋所有損傷部位重要污染茵的藥物，宜 盲目地選用廣譜抗茵藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)茵的感染。6、選

3、擇的抗茵藥物要采用，恰當(dāng)?shù)慕o藥方式、劑及途徑，以獲得最佳的藥 代動學(xué)和藥效動學(xué)。7、一般主張局部使用抗菌藥物，但在燒傷創(chuàng)面、某些骨折部位感染預(yù)防 時可使用特殊劑型的抗菌藥物。二、皮膚軟組織損傷1、預(yù)防性應(yīng)用指征對于手指或及深部組織的較清潔的手部撕傷，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并 能低傷后感染發(fā)生。但對于戰(zhàn)傷導(dǎo)致的皮膚軟組織損傷，傷口污染常較 明顯，抗菌藥物的使用似乎能夠有效低感染的發(fā)生。因此，對于皮膚軟組 織損傷是否使用抗菌藥物，應(yīng)該結(jié)合致傷的因素、部位、范圍、傷口清潔程 、受傷至清創(chuàng)手術(shù)的時間間隔而綜合考慮。2、藥物選擇清創(chuàng)時盡應(yīng)用單一劑、針對黃色葡萄球菌的抗菌藥物，如果需要續(xù) 用，一般超過 3d。

4、可送用第一代頭孢菌素如頭孢唑靜脈給藥，對6內(nèi)酰 胺類過敏時可送用克霉素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般需要使用覆蓋革蘭陰性 菌的廣譜抗菌藥物，但農(nóng)業(yè)生產(chǎn)相關(guān)的損傷（各類皮膚割傷、碾壓傷等）容 發(fā)生革蘭陰性菌甚至銅綠假單胞菌的感染，要送拌合適的藥物。3、成傷風(fēng)預(yù)防要詳細(xì)解息者的病史和傷口類型，如果存在破傷風(fēng)免疫的指彳正，應(yīng)該及 時使用。預(yù)防破傷風(fēng)梭菌感染最關(guān)鍵的是重視傷口的徹底清創(chuàng)，防止形成厭氧 微環(huán)境，并早期、足使用破傷風(fēng)抗毒素。對于未接受破傷風(fēng)免疫、存在破傷 風(fēng)高危因素而轉(zhuǎn)運延遲的息者，應(yīng)該考慮給予青霉素類抗菌藥物口服，有可能 延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作，這常用于對破傷風(fēng)類毒素過敏的患者?？咕幬锟伤?用青

5、霉素G、甲硝唑、四環(huán)素、紅霉素等。三、開放性骨折開放性骨折無論單獨存在還是作為多發(fā)性創(chuàng)傷的一部分，均可能增加感染 和軟組織并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。通常使用Gustilo分型（表2）評估開放性骨折的嚴(yán)重程，其分型與感染和截肢的風(fēng)險相關(guān)，并由此決定抗菌藥物的預(yù)防性使用。表2開放性骨折的Gustilo分級I型開放性骨折，皮膚創(chuàng)口 V 1 cm且清潔H型開放性骨折，皮膚創(chuàng)口 1 cm，沒有廣泛的軟組織損傷、皮瓣形成或撕脫傷m型開放性粉碎性骨折，皮膚創(chuàng)口 10 cm伴有廣泛的軟組織或創(chuàng)傷性截肢（特殊 類型包括槍擊傷和農(nóng)業(yè)相關(guān)的損傷）mA有足夠的軟組織覆蓋mB嚴(yán)重的軟組織缺失和骨質(zhì)外， 需要軟組織移植覆蓋me伴

6、隨血管損傷，需要進(jìn)血管修復(fù)保肢1、預(yù)防性應(yīng)晉指征對于開放性骨折息者，傷口的早期清創(chuàng)、軟組織覆蓋、有效的引和骨 折的穩(wěn)七對預(yù)防傷口感染至關(guān)重噗。手部的開放性骨折可以必常規(guī)應(yīng)用抗菌 藥物。對于其他部位的開放性骨折，如果軟組織損傷很輕微，也可以使用抗 菌藥物。對于非戰(zhàn)傷的開放性骨折息者，如果存在指彳正，應(yīng)該在受傷后盡早 （有建議爭取傷后1h內(nèi)使用）全身性使用抗抗革蘭陽性菌的藥物，可選用第一代 頭孢菌素。對于戰(zhàn)傷所致的開放性骨折，由于傷員特點、致傷原因、損傷嚴(yán)重、 致傷環(huán)境的病原菌以及二勤保障水平的同，抗菌藥物的預(yù)防性使用噗加積 極些。對于有糞或潛在的梭狀芽胞桿菌污染傷口的息者，可使用青霉素預(yù) 防。對

7、于皿型開放性骨折息者，在藥物選擇時除考慮革蘭陽性菌之外，還噗 覆蓋革蘭陰性桿菌，但目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)還足。 對于口型和m型開放性骨折，可使用1次/d的氨基苷類抗菌藥物。 氟喹諾酮類抗菌藥物并沒有比頭孢菌素和氨基苷類抗菌藥物有優(yōu)勢， 而且此類抗菌藥物對骨折愈合可能有影響，在 皿型開放性骨折中甚至增 加感染的風(fēng)險。針對皿型開放性骨折，抗菌藥物的預(yù)防性使用可以有效低創(chuàng)口感染的 風(fēng)險，使用時間應(yīng)持續(xù)72h，對于軟組織已覆蓋創(chuàng)面者則應(yīng)超過 24h，忌在 無明確骨髓炎的情況下延長使用時間。四、顱腦創(chuàng)傷需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 的顱腦損傷包括開放性顱腦損傷和外傷導(dǎo)致的腦 脊液。開放性顱腦損傷通常由子彈或其他尖

8、銳物體引起顱骨穿透。顱腦創(chuàng)傷 感染往往因有頭皮開和異物殘，多為革蘭陽性細(xì)菌尤其是凝固酶陰性葡萄 球菌感染，深部感染則以黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌為主。1、對于開放性顱腦損傷的抗菌藥物預(yù)防性使用，至今為止沒有雙盲的隨機 對照研究，已有的建議均來自專家觀點和傳統(tǒng)習(xí)慣。抗菌藥物主要針對革蘭陽 性菌，可選用頭孢唑、頭孢呋辛、頭孢曲松等，個別情況下可選萬古霉素等。如果腦組織被碎片、異物嚴(yán)重污染或存在創(chuàng)傷性腦脊液時，推薦加用抗 厭氧菌的藥物如甲硝唑?？咕幬飸?yīng)該盡早使用，-般持續(xù) 35d （部分患者 可在創(chuàng)傷性腦脊液痊愈后停用）。2、所有的開放性顱腦損傷應(yīng)常規(guī)使用破傷風(fēng)免疫球蛋白或破傷風(fēng)抗毒素。3、對于單純

9、的顱底骨折，管是否合并腦脊液，已有的證據(jù)反對常規(guī)使 用抗菌藥物來預(yù)防顱內(nèi)感染。4、對于氣管插管的重型顱腦損傷患者（格斯哥昏迷評分 W8分），已有 的證據(jù)推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防肺炎，除非患者合并或高懷疑存在吸入性肺炎。五、頜面部創(chuàng)傷1、開放性眼球損傷開放性眼球損傷發(fā)生感染的后果非常嚴(yán)重，將導(dǎo)致可逆的視喪失，要 及時使用抗菌藥物進(jìn)防治。眼球貫通傷推薦全身使用左氧氟沙星 0.5g每日1 或靜脈滴注或口服，同時局部加用左氧氟沙星滴眼液等，時間應(yīng)維持1周，或 經(jīng)過眼科專家全面評估后停用。2、頜面部骨折對于開放性的頜面部骨折，推薦引手術(shù)期使用抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類及克霉素為最常見的藥物，使用時間

10、一般為35d。對于閉合性頜面部骨折，建議術(shù)后常規(guī)繼續(xù)使用抗菌藥物。其中對下頜骨骨折建議繼續(xù)使 用，但無須超過24h ；而對頜面部其他骨折，已有的證據(jù)還足以支持使用。、胸部創(chuàng)傷膿胸是胸部創(chuàng)傷后期的常見并發(fā)癥，特別是放置胸管引的患者。膿胸的 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以黃色葡萄球菌和鏈球菌較為常見，肺部感染則以革蘭陰性桿 菌及其他混合菌感染常見。1、閉臺性胸部創(chuàng)傷對于閉臺性胸部創(chuàng)傷胸腔閉式引的患者，預(yù)防性使用抗菌藥物能否減 少肺炎或膿胸的發(fā)生還存在爭議。因此，是否需要使用抗菌藥物，要根據(jù)患 者病情及治療經(jīng)驗而定。2、開放性胸腔損傷對于開放性胸腔損傷，如果沒有食道破，建議使用針對革蘭陽性球菌的 抗菌藥物，使用時間

11、一般超過2d。如果伴有食道損傷，應(yīng)加用抗厭氧菌的藥物，也可單獨使用厄他培南或莫西沙星作為替代治療方案，但對持續(xù)應(yīng)用的時 間還沒有定論。七、腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷是否預(yù)防性使用抗菌藥物取決于損傷的類型、器官、手術(shù)治療與 否等因素。開放性腹部損傷容并發(fā)感染，尤其是合并空腔臟器損傷時即使沒 有空腔臟器損傷，開放性腹部損傷的腹腔感染發(fā)生也達(dá)到50%。腹腔感染主要源自胃腸的內(nèi)容物，病原菌包括各種腸桿菌屬和革蘭陰性厭氧菌。腹腔感染 在結(jié)腸損傷后的發(fā)生最高，胃損傷后的發(fā)生較低。1、開放性腹部創(chuàng)傷對于開放性腹部創(chuàng)傷息者，至今還沒有隨機3對照的研究證實預(yù)防性使用抗 菌藥物的價值，已有的建議是基于歷史傳統(tǒng)和專家的觀點。

12、推薦術(shù)前單劑 使用覆蓋需氧菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物，選用頭霉素類，或第一、二代頭孢 菌素聯(lián)合抗厭氧菌藥物。如果存在空腔臟器損傷，術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物，通 常應(yīng)超過 24h，個別情況可延長至48h。如果沒有空腔臟器損傷，則術(shù)后必 繼續(xù)用藥。2、閉臺性腹部創(chuàng)傷對于存在急性腹膜炎的閉臺性腹部創(chuàng)傷，及時診斷空腔臟器損傷和盡早手 術(shù)是影響預(yù)后的關(guān)鍵，要盡可能縮短術(shù)前的時間。如果受傷后手術(shù)比較及時、 微生物污染嚴(yán)重，應(yīng)在手術(shù)后3d 內(nèi)停用抗菌藥物0 有 限的證正據(jù)認(rèn)為，有空腔臟器損傷的閉臺性腹部損傷，如果在傷后12h內(nèi)手術(shù)，抗菌藥物使用持續(xù)1d和 5d的效果相當(dāng)。3、注意事項對于腹部損傷合并進(jìn)性失血的患者

13、，抗菌藥物的劑應(yīng)該追加至2倍或3倍，在每時注10U紅細(xì)胞后要重復(fù)使用，直到?jīng)]有血液的繼續(xù)丟失為止。八、動物咬傷狗和貓是動物咬傷的主要原因，其中狗占85%90%，貓占5%10% 。狗 咬傷常見于四肢，兒童以頭頸部為常見；貓咬傷多見于上肢，尤其以手部為 多。有報告顯示，狗咬傷后感染的發(fā)生為2%20%，貓咬傷的感染可達(dá)到前者的2倍。動物咬傷后感染的病原菌來自動物口腔，幾乎所有的傷口均可發(fā) 現(xiàn)需氧菌，而厭氧菌見于40%的患者。常見的需氧菌有黃色葡萄球菌、 等球 菌、二氧化碳嗜纖維菌、假單胞菌唇、腸桿菌科等等。其中二氧化碳嗜纖維菌 是狗和貓口腔內(nèi)正常存在的苛養(yǎng)的革蘭陰性桿菌，感染后表現(xiàn)為低血壓、彌漫 性

14、血管內(nèi)凝血和腎功能衰竭，紫癜和瘀點常見，咬傷處皮膚壞疸是特征。出血 敗血性巴斯德菌是貓咬傷后感染的常見細(xì)菌，可在傷后數(shù)小時內(nèi)迅速發(fā)生，導(dǎo) 致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，以腫痛為突出表現(xiàn)。1、預(yù)防性應(yīng)晉指征動物咬傷后，對于低感染風(fēng)險或者基于美容的考慮可以一期縫合傷口，但 有感染危險的傷口建議敞開。對于具有以下高危因素以及需要一期關(guān)閉創(chuàng)口的 息者，建議使用抗菌藥物預(yù)防感染：（1）四肢咬傷伴有靜脈和巴管損傷；（2） 手的咬傷；（3）臨近人工關(guān)節(jié)部位的咬傷；（4）貓咬傷；（5）擠壓傷；（6）咬傷后 就診延遲，四肢超過612h，面部超過1224h ； （7）穿傷；（8）傷員患 病或免疫抑制。預(yù)防用藥首選阿莫西克維酸鉀，療程為 35d。對于穿 傷或者一期縫臺的高危創(chuàng)口，療程可以達(dá)到