2018原發(fā)性肺癌診療規(guī)范

1、原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2018年版)一、概述原發(fā)性肺癌 (primary lung cancer, PLC)是世界范圍內(nèi) 最常見的惡性腫瘤。從病理和治療角度，肺癌大致可以分為 非小細胞肺癌(non small cell lung cancer , NSCLC )和小細 胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)兩大類，其中非小細 胞肺癌約占80%85%,其余為小細胞肺癌。由于小細胞肺 癌獨特的生物學行為，治療上除了少數(shù)早期病例外，主要采 用化療和放療結(jié)合的綜合治療。如果沒有特別說明，肺癌指 代非小細胞肺癌。肺癌是我國30年來發(fā)生率增長最快的惡性腫瘤，20世紀70年代中期開

2、展的我國第一次死因回顧調(diào)查資料表明， 當時我國肺癌死亡率為5.47/10萬，在癌癥死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宮頸癌之后，居第 5位，占全部癌死亡 的7.43%。我國第二次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，20世紀90年代肺癌死亡率已居癌癥死因第3位，僅次于胃癌和食管癌。在21世紀開展的第三次死因回顧調(diào)查則顯示肺癌已居癌癥 死亡原因首位。根據(jù)全國腫瘤登記中心的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)提 示：我國2011年新增肺癌病例約 65萬例，有52萬例死于 肺癌，兩者均排名惡性腫瘤的第一位。全國腫瘤登記中心 2016年發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2015年我國新發(fā)肺癌病例 73.33萬(男 性50.93萬，女性22.40萬)，居惡性腫瘤首

3、位(男性首位，女性第2位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的 17.09% （男性20.27%, 女性12.59%）。同期，我國肺癌死亡人數(shù)為61.02萬（男性43.24萬，女性17.78萬），占惡性腫瘤死因的 21.68% （男性 23.89%,女性17.70%）。地區(qū)分布上，我國城市肺癌死亡率 均高于農(nóng)村地區(qū)。東、中部城市和農(nóng)村肺癌死亡率明顯高于 西部。發(fā)病年齡40歲人群死亡率快速升高。二、篩查和診斷（一）肺癌的危險因素由于我國工業(yè)化不斷發(fā)展導致空氣污染日益加重，加之 煙草流行率全球最高以及老齡化等因素的影響，肺癌的發(fā)病 率和死亡率越來越高。在未來幾十年中，肺癌將一直是我國 癌癥防治的重中之重。大量的

4、流行病學研究表明，肺癌發(fā)生 的主要危險因素包括以下因素。.吸煙和被動吸煙吸煙是目前公認的肺癌最重要的危險因素。香煙在點燃 過程中會形成 60余種致癌物。煙草中的亞硝胺、多環(huán)芳香 碳氫化合物、苯并芷等，是對呼吸系統(tǒng)致癌性很強的物質(zhì)。1985年，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（ IARC ）確定吸 煙為肺癌病因。吸煙與肺癌危險度的關系與煙草的種類、開 始吸煙的年齡、吸煙的年限、吸煙量有關。歐美國家吸煙者 肺癌死亡率約為不吸煙者的10倍以上，亞洲則較低。被動吸煙也是肺癌發(fā)生的危險因素，主要見于女性。被動吸煙與肺癌的關聯(lián)最早于20世紀80年代初報道。Stayner 等在2003年對22個工作場所煙草暴露

5、與肺癌危險的研究進 行Meta分析表明，非吸煙工作者因工作環(huán)境被動吸煙肺癌 的發(fā)病危險增加 24% (RR=1.24, 95% CI: 1.181.29),而 在高度暴露于環(huán)境煙草煙霧的工作者的肺癌發(fā)病危險則達2.01 (95% CI: 1.33-2.60),且環(huán)境煙草煙霧的暴露時間與肺 癌有非常強的關聯(lián)。.室內(nèi)污染室內(nèi)污染主要包括室內(nèi)燃料和烹調(diào)油煙所致污染。室內(nèi) 煤燃料的不完全燃燒和烹調(diào)油煙均可產(chǎn)生苯并昆、甲醛、多 環(huán)芳煌等多種致癌物。室內(nèi)燃煤與肺癌的關聯(lián)首先由我國云 南宣威進行的研究發(fā)現(xiàn)，兩項病例對照研究報告了燃煤量與 肺癌的陽性關聯(lián)，隨后隊列干預研究中顯示改爐改灶干預措 施可顯著降低當?shù)?/p>

6、肺癌發(fā)病率。我國上海、甘肅、香港的研 究也表明烹調(diào)油煙(炒、炸)與肺癌的發(fā)病危險相關。近年 來霧霾污染備受關注，霧霾的組成成分非常復雜，包括數(shù)百 種大氣顆粒物，需進一步探索其對肺癌發(fā)病的影響。.室內(nèi)氫暴露氫是一種無色、無嗅、無味惰性氣體，具有放射性。當 人吸入體內(nèi)后，裂發(fā)生衰變的放射性粒子可在人的呼吸系統(tǒng) 造成輻射損傷，引發(fā)肺癌。含鈾礦區(qū)周圍氫含量高，而建筑 材料是室內(nèi)氫的最主要來源。如花崗巖、磚砂、水泥及石膏 之類，特別是含放射性元素的天然石材。歐洲、北美和中國 的三項匯總分析結(jié)果表明，氫濃度每增加100Bq/m3,肺癌的 危險分別增加 8% (95% CI: 3%16%)、11% (95%

7、 CI : 0 8%)和13% (95% CI: 1%36%)。止匕外，氫與吸煙之間 還存在交互作用。.室外空氣污染室外空氣污染物中的致癌物主要包括苯并花、苯、一些 金屬、顆粒物質(zhì)、臭氧等。Chen等系統(tǒng)評價1950年至2007年的17項隊列研究和20項病例對照研究時發(fā)現(xiàn)空氣中細顆 粒物(PM2.5)每增加10以g/m3,肺癌死亡危險增加15%21%。.職業(yè)因素多種特殊職業(yè)接觸可增加肺癌的發(fā)病危險，包括石棉、 石英粉塵、銀、礎、銘、二氯乙醍、礦物油、二氯甲醍等。 孫統(tǒng)達等對中國石棉接觸人員癌癥死亡隊列研究的Meta分析結(jié)果表明，石棉與肺癌的發(fā)生密切相關。Driscoll等估計全球范圍內(nèi)肺癌的職

8、業(yè)因素歸因比例在男性和女性分別為 10%和5%,我國男性和女性職業(yè)因素歸因比例為10.6%和7.0% o6.肺癌家族史和遺傳易感性肺癌患者中存在家族聚集現(xiàn)象。這些發(fā)現(xiàn)說明遺傳因素 可能在對環(huán)境致癌物易感的人群和(或)個體中起重要作用。Matakidou等的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示肺癌家族史與肺癌的RR為 1.84 (95% CI: 1.642.05);林歡等報道了 633例的肺癌家系調(diào)查，家系中有 1個肺癌患者的調(diào)整 OR為2.11, 2個以上的肺癌患者調(diào)整 OR達到4.49。在非吸煙者中則為1.51（95% CI: 1.112.06）。目前認為涉及機體對致癌物代謝、基因組不穩(wěn)定、DNA修復及細胞增殖

9、和凋亡調(diào)控的基因多態(tài) 均可能是肺癌的遺傳易感因素，其中代謝酶基因和DNA損傷修復基因多態(tài)性是其中研究較多的兩個方面。7.其他與肺癌發(fā)生有關的其他因素還包括營養(yǎng)及膳食、社會心理因素、免疫狀態(tài)、雌激素水平、感染（ HIV、HPV）、肺部 慢性炎癥、經(jīng)濟文化水平等，但其與肺癌的關聯(lián)尚存在爭議， 需要進一步研究評價。（二）高危人群的篩查在高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。低劑量螺旋 CT （low-dose computedtomography , LDCT）對發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)X線胸片的410倍，可以早期檢由早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動計劃 數(shù)據(jù)顯示，LDCT年度

10、篩查能發(fā)現(xiàn) 85%的I期周圍型肺癌， 術后10年預期生存率達 92% o美國全國肺癌篩查試驗證明，LDCT篩查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。我國 目前在少數(shù)地區(qū)開展的癌癥篩查與早診早治試點技術指南 中推薦采用LDCT對高危人群進行肺癌篩查。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive CancerNetwork, NCCN ）指南中提由的肺癌篩查風險評估因素包括吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氧氣暴露史，職業(yè)暴露史（礎、銘、石棉、鎮(zhèn)、鎘、鉞、硅、柴油廢氣、煤煙和煤煙灰），惡性腫瘤病史，一級親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺氣腫或肺纖 維化病史，被動吸煙史。

11、按風險狀態(tài)分為以下 3組。.高危組年齡5574歲，吸煙史A30包年，戒煙史V 15年；或 年齡A50歲，吸煙史A20包年，另外具有被動吸煙之外的危 險因素。.中危組年齡A50歲，吸煙史或被動吸煙接觸史 A20包年，無其 他危險因素。.低危組年齡V 50歲和吸煙史V 20包年。NCCN指南建議高危組進行肺癌篩查，不建議低危組和 中危組進行篩查。（三）臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)具有多樣性但缺乏特異性，因此常導致 肺癌診斷的延誤。周圍型肺癌通常不表現(xiàn)由任何癥狀，常是 在健康查體或因其他疾病行胸部影像學檢查時發(fā)現(xiàn)的。肺癌 的臨床表現(xiàn)可以歸納為：原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥 狀，原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引

12、起的癥狀，腫瘤遠處轉(zhuǎn) 移引起的癥狀以及肺癌的肺外表現(xiàn)（瘤旁綜合征、副腫瘤綜合征）等.原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀這類癥狀和體征包括：咳嗽，咳嗽是肺癌患者就診時最常見的癥狀，50%以上的肺癌患者在診斷時有咳嗽癥狀。 咯血，肺癌患者大約有 25%40%會由現(xiàn)咯血癥狀，通常 表現(xiàn)為痰中帶血絲，大咯血少見?？┭亲罹哂刑崾拘缘姆?癌癥狀。呼吸困難，引起呼吸困難的機制可能包括以下諸 多方面，原發(fā)腫瘤擴展引起肺泡面積減少、中央型肺癌阻塞 或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內(nèi)淋巴 管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。發(fā)熱，腫瘤組織壞死可以引起發(fā)熱，腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎也可引起發(fā)熱。 喘鳴，如果

13、腫瘤位于大氣道，特別是位于主支氣管時，常 可引起局限性喘鳴癥狀。.原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀原發(fā)腫瘤直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如胸壁、膈肌、心包、膈神 經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈、食管，或轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)機械 壓迫上述結(jié)構(gòu)，可以由現(xiàn)特異的癥狀和體征。包括：胸腔積 液，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，吞咽困難，上腔靜脈阻塞綜合 征，心包積液，Pancoast綜合征等。.腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而由現(xiàn)的頭痛、惡心、嘔 吐等癥狀。骨轉(zhuǎn)移則通常由現(xiàn)較為劇烈而且不斷進展的疼痛 癥狀等.肺癌的肺外表現(xiàn)除了腫瘤局部區(qū)域進展引起的癥狀和胸外轉(zhuǎn)移引起癥 狀以外，肺癌患者還可以由現(xiàn)瘤旁綜合征。肺癌相關的

14、瘤旁 綜合征可見于大約 10%20%的肺癌患者，更常見于小細胞 肺癌。臨床上常見的是異位內(nèi)分泌、骨關節(jié)代謝異常，部分 可以有神經(jīng)肌肉傳導障礙等。瘤旁綜合征的發(fā)生不一定與腫 瘤的病變程度正相關，有時可能會先于肺癌的臨床診斷。對 于合并瘤旁綜合征的可手術切除的肺癌來說，癥狀復發(fā)對腫 瘤復發(fā)有重要提示作用。（四）體格檢查.多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關陽性體征。.患者由現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指 （趾）、非游走性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮 肌炎、共濟失調(diào)和靜脈炎等。.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、 上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征、Pancoast綜合征等提示局部侵

15、犯及轉(zhuǎn)移的可能。.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝大伴有結(jié) 節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等，提示遠處轉(zhuǎn)移的可 能。（五）輔助檢查.實驗室檢查（1）實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應的 治療措施。1)血常規(guī)。2)肝腎功能及其他必要的生化免疫等檢測。3)由凝血功能檢測。(2)血清學腫瘤標志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標志物 有癌胚抗原(carcinoembryonic antigen , CEA), 神經(jīng)元特異 性烯醇化酶(neuron-specificenolase, NSE),細胞角

16、蛋白片 段 19 ( cytokeratinfragment , CYFRA21-1 )和胃泌素釋放肽 前體(pro-gastrin-releasing peptide, ProGRP),以及鱗狀上皮 細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen, SCC) 等。以 上腫瘤標志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應用中的敏感度和 特異度。1)輔助診斷：臨床診斷時可根據(jù)需要檢測肺癌相關的 腫瘤標志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病 理類型。SCLC: NSE和ProGRP是輔助診斷 SCLC的理想指 標。NSCLC :在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-

17、1 水平的升高有助于 NSLCL的診斷。SCC和CYFRA21-1 一 般認為其對肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指標聯(lián)合檢測，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準確率。2)注意事項腫瘤標志物檢測結(jié)果與所使用的檢測方法密切相關， 不同檢測方法得到的結(jié)果不宜直接比較。在治療觀察過程 中，如果檢測方法變動，必須使用原檢測方法同時平行測定， 以免產(chǎn)生錯誤的醫(yī)療解釋。各實驗室應研究所使用的檢測方法，建立適當?shù)膮⒖?區(qū)間。不合格標本如溶血、凝血、血量不足等可影響凝血功 能、NSE等腫瘤標志標志物甚至肝腎指標等的檢測結(jié)果。標本采集后需盡快送檢到實驗室，標本

18、放置過久可影 響Pro-GRP等腫瘤標志物及其他實驗室指標的檢測結(jié)果。.影像學檢查肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、MRI、超聲、核素顯像、PET-CT等方法。主要用于肺癌診斷和鑒 別診斷、分期和再分期、評估手術可切除性、療效監(jiān)測及預 后評估等。影像學檢查是無創(chuàng)檢由和評價腫瘤的最佳方法， 影像學信息使臨床醫(yī)師對于腫瘤預后的判斷和治療決策的 制訂都更有把握。在肺癌的診治過程中，應根據(jù)不同的檢查 目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學檢查方法。(1)胸部X線片檢查：在我國，X線胸片正、側(cè)位常 是基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺部病變的基本影像檢查方法，對早期肺癌的診斷價值有限，一旦 X線胸片懷疑肺癌應及時

19、行胸部CT掃描。（2）胸部CT檢查：胸部CT是目前肺癌診斷、分期、 療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。CT能夠顯示X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地 檢由早期肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及范圍。對 于肺癌初診患者胸部 CT掃描范圍應包括雙側(cè)腎上腺。對于 難以定性診斷的胸部病變，可采用CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢來獲取細胞學或組織學診斷。肺癌的傳統(tǒng)影像學分型是根據(jù)肺癌的發(fā)生部位分為中 央型、周圍型和特定部位。中央型肺癌發(fā)生在主支氣管及葉、 段支氣管，常引起繼發(fā)的阻塞性改變。周圍型肺癌發(fā)生在段 支氣管遠端。特定部位的肺癌如肺上溝癌。1）中央型肺癌：中央型肺癌多數(shù)為鱗狀細胞

20、癌、小細 胞癌，近年來腺癌表現(xiàn)為中央型肺癌者也有所增多。早期中 央型肺癌表現(xiàn)為支氣管壁局限性增厚、內(nèi)壁不規(guī)則、管腔狹 窄，肺動脈伴行的支氣管內(nèi)條狀或點狀（軸位觀）密度增高 影，通常無阻塞性改變。影像表現(xiàn)有時可以阻塞性肺炎為主， 在抗炎治療后炎癥消散，但仍需注意近段支氣管壁是否增 厚。中晚期中央型肺癌以中央型腫物和阻塞性改變?yōu)橹饕?現(xiàn)，阻塞性改變最早為阻塞性肺氣腫，再進一步發(fā)展為阻塞 性肺炎和肺不張。阻塞肺的近端常因腫瘤而外突，形成反“S”征。支氣管不完全阻塞時 CT可見支氣管通氣征。增強 CT常可以看到擴張、充滿黏液的支氣管。少部分中央型肺癌可以表現(xiàn)為沿段及亞段支氣管鑄型的分支狀改變。CT薄

21、層（重建層厚11.25mm）增強掃描及多平面重建（ MPR）在中央 型肺癌術前評估中有重要的價值，應常規(guī)應用。如無禁忌證，應行增強掃描。中央型肺癌伴肺不張時，MRI對于區(qū)分腫瘤與肺不張有一定幫助，T2WI肺不張的信號高于腫瘤， T1WI 增強掃描肺不張強化程度高于腫瘤。2）周圍型肺癌：通常將肺內(nèi)直徑 w 1cm勺局限病變稱為 小結(jié)節(jié)，1cm v直徑w 3cm的局限病變稱為結(jié)節(jié)，而直徑 3cm 者稱為腫物。分析影像表現(xiàn)時，結(jié)節(jié)或腫物的大小、形態(tài)、 密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤-肺界面及體積倍增時間是最重要的診斷 指征。觀察結(jié)節(jié)/腫物的特征時，應常規(guī)應用薄層CT （層厚11.25mm）, MPR可在各方向觀

22、察結(jié)節(jié)的形態(tài)，有助于定 性診斷。對于實性結(jié)節(jié)，鑒別診斷時可以根據(jù)情況選擇增強 掃描、雙期增強掃描和動態(tài)增強掃描。肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)特別 是純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議只使用薄層平掃。a.大小和形態(tài)：典型周圍型肺癌多呈圓形、橢圓形或不 規(guī)則形，多呈分葉狀。隨著體檢的逐步普及，影像學表現(xiàn)為 肺小結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)的早期肺癌越來越多。此時根據(jù)腫物輪廓 和邊緣特征，診斷相對容易。b.密度CT平掃：可以根據(jù)結(jié)節(jié)是否掩蓋肺實質(zhì)，分為實性結(jié) 節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)（后兩者統(tǒng)稱為磨玻璃結(jié) 節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)）。純磨玻璃結(jié)節(jié)呈單純磨玻璃樣密度，為 腫瘤沿肺泡構(gòu)架匍匐生長，不掩蓋肺實質(zhì)，病變內(nèi)可見周圍 肺血管穿行；實性結(jié)節(jié)完全掩

23、蓋肺實質(zhì)，無磨玻璃樣密度成 分；部分實性結(jié)節(jié)兩種成分兼有。持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)， 根據(jù)大小及密度，多與不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸 潤腺癌及浸潤腺癌有關。表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌，有多發(fā) 傾向，術前應仔細觀察全肺薄層，有利于治療方案的確定。增強掃描：增強CT掃描與平掃比較， 以增加1520HU 作為鑒別良惡性病變的閾值，周圍型結(jié)節(jié)難以診斷時可以選 擇雙期增強掃描及動態(tài)增強掃描進一步輔助診斷。c.內(nèi)部結(jié)構(gòu)支氣管氣相和空泡：可見于肺癌、肺炎性病變或淋巴瘤， 但以肺癌較多見。薄層CT顯示較好，常與空泡征同時存在。 圖像后處理技術如 MPR有助于顯示斜行的支氣管氣相。空 泡一般指1mm左右的小空腔，

24、常見于腺癌，約占20%25%, 常為多個，部分可能為充氣支氣管的軸位相，也可是未被腫 瘤充填的殘余含氣肺泡。鈣化：薄層CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的概率遠大于常規(guī)CT,約6%10%肺癌內(nèi)可由現(xiàn)鈣化，鈣化位于結(jié)節(jié) /腫物中央呈 網(wǎng)狀、彌漫小點胡椒末狀及不定形狀者多為惡性，彌漫性致 密鈣化、分層樣或爆米花狀鈣化幾乎全為良性。高空間分辨 力算法（HRCT）會產(chǎn)生邊緣增強偽影，容易勾畫由結(jié)節(jié)邊 緣高密度，易誤為鈣化，應用標準算法或軟組織重建算法可避免這類偽影空洞和囊腔：空洞一般認為是壞死物經(jīng)支氣管排由后形 成，可達110cm,可為中心性，也可為偏心性。空洞壁多 為0.53cm,厚壁空洞和內(nèi)壁凹凸不平支持肺癌的診

25、斷。堂腔通常認為一部分是肺大皰或肺囊腫壁上發(fā)生的癌，一部分 為腫瘤內(nèi)部形成活瓣效應所致，病變可以位于囊腔一側(cè)生 長，也可以圍繞囊腔生長，囊腔壁多不均勻，腫瘤的主要成 分可以是實性，也可以磨玻璃成分為主。肺實變：腫瘤沿肺泡壁生長浸潤尚未完全破壞肺泡間 隔，但使肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍 有含氣，形成肺實變，亦稱為肺炎型改變。增強掃描時可見 在實變的肺組織中穿行的強化血管，CT圖像上稱為血管造影征?？梢娪诜勿ば鸵合侔部梢娪谧枞院透腥拘苑窝?、 淋巴瘤、肺梗死和肺水腫。d.瘤一肺界面：結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的線狀影、近結(jié)節(jié) 端略粗的毛刺樣改變多見于肺癌。通常厚度v 2mm者稱細毛

26、刺， 2mm者稱粗毛刺。形成毛刺的病理基礎為腫瘤侵犯鄰 近小葉間隔、瘤周肺實質(zhì)纖維變和（或）伴有炎細胞浸潤所 致。e.鄰近結(jié)構(gòu)胸膜改變：胸膜尾征或牽曳征是從結(jié)節(jié)或腫物至胸膜的 細線狀或條狀密度增高影，有時外周呈喇叭口狀，大體病變 可見局部為胸膜凹陷，主要由腫物內(nèi)成纖維反應造成的瘢痕收縮牽拉局部胸膜所致，其內(nèi)可充填有液體或胸膜外脂肪， 以肺腺癌最為常見。上述線狀改變較厚或不規(guī)則者應考慮有 腫瘤沿胸膜浸潤的可能。衛(wèi)星病灶：以肺腺癌多見，?？沙式Y(jié)節(jié)或小片狀，衛(wèi)星 瘤灶與主病灶位于同一肺葉者屬T3期，位于同側(cè)肺內(nèi)屬 T4期。良性病變特別是肺結(jié)核也可見衛(wèi)星病變。f.腫瘤體積倍增時間：腫瘤體積倍增時間是指

27、腫瘤體積 增長1倍（直徑增長約26%）所需的時間，是判斷良惡性的 重要指標之一。不同病理類型的肺癌，生長速度有明顯差異， 倍增時間變化很大，一般 30天、V 400天，鱗癌腺癌V 微浸潤腺癌或原位腺癌不典型腺瘤樣增生，純磨玻璃結(jié)節(jié) 的體積倍增時間常800天。三維體積測量更易于精確對比 結(jié)節(jié)體積的變化，確定倍增時間。3）肺上溝瘤：CT可以顯示肺尖部病變，可鑒別腫物與 胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯范圍以及腫瘤是否向頸根 部侵犯。增強 CT-MPR和最大密度投影（MIP ）的應用非常 重要，后者主要用于顯示大血管如鎖骨下動脈是否受侵。MRI有很好的軟組織分辨率，可以顯示胸廓入口和臂叢的解剖細 節(jié)，

28、對于判斷腫瘤侵犯范圍和骨髓有無受侵優(yōu)于CTo CT在判斷骨皮質(zhì)受侵方面優(yōu)于 MRI。4）肺癌影像鑒別診斷a.支氣管阻塞性病變的鑒別診斷：支氣管阻塞性病變的 原因可以分為以下幾種。腫瘤性：包括中央型肺癌，支氣管腔內(nèi)良性腫瘤如錯構(gòu) 瘤、乳頭狀瘤等，炎性肌纖維母細胞瘤，少數(shù)情況轉(zhuǎn)移瘤和 淋巴瘤可引起支氣管阻塞性改變。感染性：結(jié)核、結(jié)節(jié)病、右肺中葉綜合征等。其他：異物、支氣管結(jié)石病、肺淀粉樣變性等。al中央型肺癌：如前述。a2結(jié)核：肺內(nèi)表現(xiàn)以一段或多段受累多于全葉受累。有時可見不同肺葉或?qū)?cè)有播散病變。如果全葉均為干酪性病 變則該葉體積可增大，葉間裂膨隆，內(nèi)可有空洞。肺癌引起 的阻塞性改變多為阻塞遠端

29、全段或葉或肺不張（或炎癥）o結(jié)核性支氣管病變可致支氣管扭曲狹窄，也可為不規(guī)則 支氣管擴張充氣，病變近端無腫物，是與肺癌的重要鑒別點， 有時支氣管壁可見到鈣化，更支持結(jié)核的診斷。有支氣管腔 狹窄表現(xiàn)時與肺癌鑒別較困難。結(jié)核所致的肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)其發(fā)病部位與淋巴 引流區(qū)無明顯相關，可有鈣化或邊緣環(huán)形強化，邊緣模糊、 融合呈多環(huán)形表現(xiàn)時是結(jié)核的典型表現(xiàn)。肺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 與引流區(qū)分布有關，淋巴結(jié)邊緣環(huán)形強化偶可見于鱗癌的轉(zhuǎn) 移，但罕見于腺癌、小細胞癌。a3支氣管腔內(nèi)腫瘤：支氣管腔內(nèi)良性腫瘤罕見，肺錯構(gòu)瘤、乳頭狀瘤、神經(jīng)源性腫瘤等均可引起不同程度阻塞性改 變。支氣管腔內(nèi)軟組織密度腫物或結(jié)節(jié)伴肺不張

30、而無縱隔、 肺門淋巴結(jié)腫大時，影像很難鑒別良、惡性腫瘤，但良性腫 瘤非常罕見，術前多診斷為中央型肺癌，臨床病史較長、多 次支氣管檢查無惡性證據(jù)時，應考慮良性腫瘤可能。支氣管 腔內(nèi)錯構(gòu)瘤薄層 CT多能檢由脂肪密度、鈣化灶，鑒別相對 容易。止匕外，位于支氣管腔內(nèi)的炎性肌纖維母細胞瘤可伴阻塞 性肺炎和肺不張，屬于低度惡性間葉性腫瘤。a4支氣管內(nèi)異物：有異物吸入史，反復固定部位的感染 支持異物伴阻塞性改變的診斷。CT檢查如果發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)脂肪密度灶（脂類吸入）或高密度灶（骨的吸入）時診斷 較容易。b.孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物的鑒別診斷：孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物病 因如下。腫瘤性：惡性腫瘤包括周圍型肺癌、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移

31、瘤、惡 性淋巴瘤、肺惡性間葉組織腫瘤；良性腫瘤包括錯構(gòu)瘤、硬 化性血管瘤等。感染性炎性病變：結(jié)核球、球形肺炎、肺膿腫、機化性 肺炎、真菌感染。發(fā)育異常：支氣管/肺囊腫，肺隔離癥，動靜脈痿。其他：球形肺不張。bl周圍型肺癌：如前述。b2結(jié)核球：結(jié)核球常位于上葉后段或下葉背段，但也 不乏發(fā)生于非典型部位者。影像表現(xiàn)多呈圓形、類圓形外形， 可規(guī)則或不規(guī)則，輪廓往往平直成角?；谄溲装Y的特性，邊緣可有長的觸角狀或索條狀影，鄰近常有胸膜增厚粘連， 與肺癌因成纖維反應或癌細胞沿小葉間隔浸潤所致之毛刺 和胸膜內(nèi)陷有所不同，但有時也極難鑒別。鈣化、空洞不少 見，結(jié)核空洞的洞壁多較薄而光整，與肺癌因壞死而致的洞

32、 壁結(jié)節(jié)狀增厚有所不同，洞內(nèi)很少見有液面。結(jié)核空洞也可 呈新月狀或圈套圈的怪異狀。結(jié)核結(jié)節(jié)（腫塊）的周圍常可 見斑片狀的衛(wèi)星病灶。有的病例可見引流支氣管。增強掃描 較有特點，可無強化或環(huán)形強化，環(huán)形強化的厚度取決于結(jié) 核球周邊肉芽組織的多少。b3肺錯構(gòu)瘤：光滑或有淺分葉的周圍型結(jié)節(jié)，可有鈣 化，典型者為爆米花狀。薄層 CT檢由瘤內(nèi)脂肪成分對確診 有幫助。增強掃描無明顯強化。軟骨瘤型錯構(gòu)瘤可以呈分葉 狀，無鈣化或脂肪成分，有時需與周圍型肺癌鑒別。b4硬化性肺泡細胞瘤： X線胸片上表現(xiàn)為圓形、卵圓 形邊界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，如用筆勾畫。CT平掃密度均勻，有時有小低密度區(qū)和粗大點狀鈣化，偶爾可見囊性變

33、。CT增強后有中度至明顯強化。對于增強早期呈明顯不均勻強化 的圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，應行延時掃描。病 變遠端有時可有輕度阻塞性改變。罕有肺門、縱隔淋巴結(jié)受 累，且不影響預后。b5球形肺炎、肺膿腫和機化性肺炎：多發(fā)生于雙肺下葉 背段和下葉基底段，位于肺的外周靠近胸膜，可呈方形、扁 平形或三角形，多平面重建顯示病變?yōu)榉且?guī)則形，而肺癌多 為各方向較為一致的球形。急性炎癥時，中央密度高，周圍 密度低，邊緣模糊，形成膿腫時，病變中央可由現(xiàn)較規(guī)則的 低密度壞死區(qū)，形成小空洞時，空洞壁較規(guī)則。鄰近胸膜反 應性增厚，范圍較廣泛。經(jīng)有效抗感染治療后，病變通常明 顯縮小。b6真菌感染：曲菌球：典型表現(xiàn)

34、是厚壁或薄壁空洞內(nèi) 可見邊緣明確的結(jié)節(jié)灶，伴空氣新月征，變換體位掃描，其 內(nèi)曲菌球可活動。血管侵襲性曲霉菌病早期表現(xiàn)為邊緣模糊 或有磨玻璃密度的局灶性肺實變，晚期可以表現(xiàn)為伴空氣新 月征的空洞性結(jié)節(jié)，即曲菌球。慢性壞死性曲霉菌病可表現(xiàn) 為實變、較大空洞病變，內(nèi)壁不規(guī)則。可伴有肺門、縱隔淋 巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜增厚。b7肺隔離癥：影像學檢查在肺隔離癥的診斷中非常重 要，多數(shù)病例可以確定診斷。多位于下葉后或內(nèi)基底段，左 側(cè)多于右側(cè)。葉內(nèi)型主要表現(xiàn)為密度均勻腫塊，呈圓形、卵 圓形，少數(shù)可呈三角形或多邊形， 邊界清晰，密度均勻者CT 值與肌肉相仿，與支氣管相通者則表現(xiàn)為密度不均勻，內(nèi)見 囊性改變，

35、囊內(nèi)密度接近于水，邊界規(guī)則清楚，囊內(nèi)有時見 到氣體，如有伴發(fā)感染，則可見到液平，短期內(nèi)可有改變。肺葉外型表現(xiàn)為鄰近后縱隔或膈上的密度增高影，邊緣清 晰，密度均勻，很少發(fā)生囊性變。多層CT血管成像（CTA）對異常動脈及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示具有更大的優(yōu)越性，可多角度 觀察異常供血動脈來源于胸主動脈、腹主動脈或其他少見動 脈以及引流靜脈。b8支氣管/肺囊腫：位于中縱隔氣管旁或肺門附近者表 現(xiàn)較典型，不難診斷。位于肺外周者，多數(shù)表現(xiàn)為圓形或類 圓形，輪廓清楚，光滑，少有分葉。典型者為水樣密度，密 度較高者并不少見，少數(shù)含乳鈣狀物者，可高于軟組織密度, 但增強掃描無強化。囊壁可有鈣化。發(fā)生與細支氣管的囊腫 可

36、呈分葉狀，邊緣不光整，其內(nèi)甚至可見小空泡，與肺癌鑒 別有一定困難，增強前后密度無變化可幫助診斷。b9肺動靜脈痿：肺動靜脈痿為先天性血管發(fā)育異常， 青年女性多見。CT表現(xiàn)為1個或多個圓形或橢圓形結(jié)節(jié)， 可有圓形或弧形鈣化，增強掃描通常可顯示增粗的供血動脈 和引流靜脈。b10球形肺不張：球形肺不張常見于胸膜炎及積液吸收 后，由于局部胸膜粘連，限制了肺的擴張所致的特殊類型肺 不張。多位于肺底或肺的后部，呈圓形或類圓形邊緣清楚的 腫物。CT掃描可以顯示血管及支氣管影呈弧形、扭曲狀向 腫物中心卷入，有如蝸牛狀或彗星尾狀，鄰近胸膜增厚，病 變部分肺體積縮小，周圍肺組織代償性肺氣腫。b11單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤：多數(shù)

37、影像表現(xiàn)為圓形或略有分葉的 結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度均勻或不均勻，但也有少數(shù)可表現(xiàn)為 邊緣不規(guī)則有毛刺。邊緣清楚、光整者需與肉芽腫、錯構(gòu)瘤 等肺良性病變鑒別，邊緣不規(guī)則者需與第二原發(fā)肺癌鑒別。MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng) 及血管的關系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、 阻塞性肺炎的界限； 對禁忌注射碘對比劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵 情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與 腫瘤復發(fā)亦有一定價值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強 MRI應作為肺癌術前常規(guī)分期檢查。MRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根

38、據(jù)臨床需求選用。PET-CT 檢查PET-CT是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預后評估的最佳方法，根據(jù)NCCN腫瘤學臨床實踐指南、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(The American College of Chest Physicians, ACCP)臨床實踐指南以及國內(nèi)專家共識，對于下列情況， 有條件者推薦使用PET-CT:孤立肺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷(A8mm的實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且內(nèi)部實性 成分A6mn);肺癌療前分期，PET-CT對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和 胸腔外轉(zhuǎn)移(腦轉(zhuǎn)移除外)有更好的診斷效能；肺癌放療定位及靶區(qū)勾畫； 輔助鑒別常規(guī) CT無法判斷的腫瘤術后 瘢痕與腫瘤復發(fā)，如 PET-CT

39、攝取增高，需活檢證實；輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤放療后纖維化與腫瘤殘存/復發(fā)，如PET-CT攝取，需活檢證實；輔助評價肺癌療效(尤 其是分子靶向治療)，推薦應用PET-CT實體瘤療效評價標準(PET Response Criteria in Solid Tumors , PERCIST ,表 1)。表1實體瘤PET療效評價標準(PERCIST) (2009年)可測量病灶18F-FDG攝取完全消失，至低于肝 完全代謝緩解臟平均放射活性，且不能與周圍血池本底相區(qū)(CMR)別部分代謝緩解靶病灶18F-FDG攝取降低A 30%且絕對值降低(PMR)0.8疾病代謝穩(wěn)定非 CMR、PMR、PMD(SM

40、D)疾病代謝進展靶病灶18F-FDG攝取增加A 30%且絕對值增加(PMD)A 0.8或出現(xiàn)新病灶注：推薦采用瘦體重(lean body weight, LBW)校正標準攝取值(standardized uptake value),減少治療過程中患者體重變化對參數(shù)的影響(5)超聲檢查：由于肺氣及肋骨、胸骨的遮擋，超聲 通常并不能顯示肺內(nèi)病灶，肺癌患者的超聲檢查主要應用于 鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)移瘤 的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于對于胸腔、心 包腔積液的檢查及抽液體前的定位。超聲引導下穿刺可對胸 膜下肺腫瘤，鎖骨上淋巴結(jié)，實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移瘤進行穿刺活 檢獲得標本

41、進行組織學檢查。肺癌的診斷主要根據(jù)臨床表 現(xiàn)，和各種輔助檢查。肺癌尤其是周圍型肺癌在影像上與部 分肺結(jié)核病灶，以及部分慢性炎癥性病變很難鑒別，所以肺 癌的確診需要通過各種活檢或穿刺術以獲得病理學或細胞 學的證據(jù)。(6)骨核素掃描：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。 當骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，對可疑部位進行 MRI、CT或PET-CT等檢查驗證；術前PET-CT檢查可以替代骨掃描。3.內(nèi)鏡及其他檢查(1)支氣管鏡檢查和超聲支氣管穿刺活檢術：支氣管鏡檢查對于腫瘤的定位診斷和獲取組織學診斷具有重要價 值。對于中央型肺癌，支氣管鏡檢查可以直接窺及病變，95%以上可以通過細胞學刷檢和組織學活檢獲得明確病

42、理診斷。通過超聲支氣管鏡還可以對鄰近支氣管的肺門和縱隔淋巴 結(jié)進行穿刺活檢，用于肺癌的定性診斷和縱隔淋巴結(jié)分期診 斷。目前已經(jīng)有多種導航技術對于周圍型肺癌進行穿刺活檢 術。(2)縱隔鏡檢查：通過標準的和擴大的縱隔鏡檢查術， 可以獲取 2R、2L、4R、4L、5、6、7、10區(qū)淋巴結(jié)，用于 肺癌的定性診斷和區(qū)域淋巴結(jié)分期診斷，以往作為評鑒縱隔 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標準。由于縱隔鏡檢查術需要全身麻醉，加 之經(jīng)超聲支氣管鏡和食管鏡穿刺活檢技術的成熟，縱隔鏡檢 查在肺癌診斷和分期中的應用有減少的趨勢。(3)胸腔鏡或開胸肺活檢：對于影像學發(fā)現(xiàn)的肺部病變，雖經(jīng)痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和各種方法穿刺、活 檢檢查

43、仍未能獲取組織學和細胞學明確診斷者，臨床上高度 懷疑肺癌或經(jīng)短期觀察后不能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至 開胸肺活檢獲是肺癌定性診斷的方法之一。(4)痰脫落細胞學檢查：痰脫落細胞學檢查簡單、無 創(chuàng)，易于為患者接受，是肺癌定性診斷行簡便有效的方法之 一，也可以作為肺癌高危人群的篩查手段。痰脫落細胞學檢 查的陽性率與痰液標本的收集方法、細胞學涂片的制備方 法、細胞學家的診斷水平、腫瘤的部位和病理類型有關。(六)病理組織學檢查.診斷標準活檢組織標本肺癌病理診斷主要解決有無腫瘤及腫瘤 類型。晚期不能手術的患者，病理診斷應盡可能進行亞型分 類，對于形態(tài)學不典型的病例需結(jié)合免疫組化染色。盡量避 免使用非特殊類

44、型(NSCLC-NOS )的診斷。手術切除大標 本肺癌組織學類型應根據(jù) 2015年WHO肺癌分類標準版本。 原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細胞癌的病理診斷不能在小 活檢標本、術中冰凍中完成，需手術切除標本腫瘤全部或充 分取材后方可診斷。.診斷規(guī)范肺癌病理診斷規(guī)范由標本處理、標本取材、病理檢查和 病理報告等部分組成。(1)標本處理要點：推薦使用 10%中性緩沖福爾馬林固 定液，避免使用含有重金屬的固定液，固定液量應為所固定 標本體積A10倍，常溫固定。標本從離體到固定時間不宜超 過30分鐘。活檢標本直接放入固定液，肺葉或全肺切除標 本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁 及腫瘤切開肺

45、組織進行固定。固定時間：支氣管鏡活檢標本 為宜624小時；手術切除標本宜為 1248小時。細胞學涂片（痰液、胸腔積液）固定應采用95%乙醇固定液，時間不宜少于 15分鐘，或采用非婦科液基細胞學固 定液（固定時間和方法可按說明書進行操作）；當需制成脫落細胞蠟塊時，離心后細胞團塊與組織固定程序相同，采用 10%中性緩沖福爾馬林固定液固定，時間A2小時。（2）標本大體描述及取材要求1）活檢標本核對無誤后將送檢組織全部取材。2）局部肺切除標本去除外科縫合線或金屬釘。記錄標本的大小以及胸膜表面的情況。垂直切緣切取肺實質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面 情況（伴有無由血、壞死、空洞形成）及其與胸膜和肺實質(zhì) 的

46、關系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。根據(jù)病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤 與肺實質(zhì)切緣等部位，當腫瘤v 3cm時需將瘤體全部取材。切取非腫瘤部位肺組織。3）肺葉切除標本檢查肺的五大基本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實質(zhì)、胸膜、血管 和淋巴結(jié)。測量大小，以肺門給標本定位。取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與 其他肺葉的粘連處。查找肺門淋巴結(jié)。按照腫瘤的部位和狀態(tài)，可有2種選擇：一是沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織（可借助于插入氣管內(nèi)的探針）的 標本，打開支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級支 氣管及周圍肺組織的結(jié)構(gòu)關系。二是對主支氣管內(nèi)注入甲醛 的標本，每隔0.51.0cm切開，切面應為額平面，

47、垂直于肺 門。描述腫瘤大小、切面情況（伴有無由血、壞死、空洞 形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關系、病變 范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）和遠端或局部繼發(fā)性改變。取材塊數(shù)依 據(jù)具體病變大?。?.3cm。（3）病理描述要點：大體描述內(nèi)容包括標本類型、腫瘤 大小、與支氣管（不同類型標本）或胸膜的關系、其他伴隨 病變或多發(fā)病變、切緣。診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學亞型、累及范圍(支氣 管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移情況等)、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或 分子病理檢測結(jié)果。包含的信息應滿足臨床分期的需要，并 給由pTNM分期。對于多發(fā)肺癌應根據(jù)各個病灶的形態(tài)學特 征盡可

48、能明確病變性質(zhì)，即肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌或多原發(fā)癌。(4)免疫組化、特殊染色和分子病理檢測：腺癌與鱗狀細胞癌鑒別的免疫組化標記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6,若組織不夠，可只選取 TTF-1和P40;神經(jīng) 內(nèi)分泌腫瘤標記物宜選用 CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1 , 在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學特征基礎上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分 泌標記物明確陽性，陽性細胞數(shù)應10%腫瘤細胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進行黏卡、 AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜時應進行彈力纖維特殊染 色確認。推薦對于nmA期NSCLC、N1/N2陽性的非鱗癌患者 及小標本鱗癌患

49、者進行腫瘤組織表皮生長因子受體 (epidermal growth factor receptor, EGFR)突變。對于晚期 NSCLC患者，應在診斷的同時常規(guī)進行腫瘤組織的EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶( anaplastic lymphoma kinase, ALK )和ROS1融合基因檢測。有條件者可進行 Braf突變、 C-met 14號外顯子跳躍突變、 Her-2突變、 Ret融合基因等 檢測和 PD-L1免疫組化檢測。EGFR突變的檢測可采用ARMS法；ALK融合基因檢測可采用 Ventana免疫組化、FISH 或RT-PCR的方法；ROS1融合基因的檢測可采用 RT-PCR

50、或 FISH的方法。在不能獲得組織的晚期NSCLC患者中，血液可以作為組織的替代進行 EGFR檢測，檢測方法可選擇高靈 敏的ARMS高通量測序或數(shù)字 PCR等技術；對于 ALK和 ROS1融合基因檢測，不推薦首先使用液體活檢標本。推薦 對EGFR TKIs耐藥患者進行 EGFR T790M檢測。組織學檢 測為金標準，在組織不可獲取時，血液 ctDNA EGFR T790M 檢測可作為有效補充。有條件者可使用高通量測序做為基因 檢測的補充手段，但由于目前缺乏NGS質(zhì)控和行業(yè)規(guī)范標準，以及成本和費用較高，制約該技術在臨床中的應用。3.病理診斷報告 (1)腫瘤 組織分型 累及范圍 是否侵犯胸膜 脈管

51、浸潤 神經(jīng)侵犯 (2)切緣 支氣管切緣 血管切緣 肺切緣(局部肺切緣標本) (3)其他病理所見(如阻塞性肺炎，治療相關改變等)(4)區(qū)域淋巴結(jié)(包括支氣管周、 肺門及單獨送檢淋巴結(jié))總數(shù)受累的數(shù)目(5)遠處轉(zhuǎn)移(6)其他組織/器官? ? ?缺失？(8)有困難的病例提交上級醫(yī)院會診(提供原始病理報 告用以核對送檢切片信息減少差錯，提供充分的病變切片或 蠟塊，以及術中所見等)三、肺癌的病理分型和分期(一)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization )2015 年肺癌組織學分型標準肺癌組織學分型(WHO 2015)組織學分型和亞型ICDO組織學分型和亞型ICDO 代代碼碼上皮源

52、性腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腺癌8140/3小細胞肺癌8041/3胚胎型腺癌8250/3混合型小細胞癌8045/3腺泡型腺癌8551/3大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8013/3乳頭型腺癌實性型腺癌浸潤性黏液腺癌乳頭型腺癌實性型腺癌浸潤性黏液腺癌黏液/非黏液混合性腺癌膠樣腺癌胎兒型腺癌腸型腺癌微浸潤性腺癌非黏液性黏液性浸潤前病變不典型腺瘤樣增生原位腺癌非黏液性黏液性鱗狀細胞癌角化型鱗狀細胞癌泌癌8230/3 類癌8253/3典型類癌8254/3不典型類癌8480/3浸潤前病變8333/3彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞增生8144/3大細胞癌腺鱗癌8256/3d肉瘤樣癌8257/3多型細胞癌梭形細胞癌8250/0d

53、巨細胞癌肉瘤8250/2肺母細胞瘤8253/2其他未分類類癌8070/3淋巴上皮樣癌8071/3NUT 癌8013/38240/38249/38040/08013/38240/38249/38040/08012/38560/38022/38032/38031/38980/38972/38082/38023/3基底樣鱗狀細胞癌8083/3黏液表皮樣癌8430/3浸潤前病變腺樣囊性癌8200/3鱗狀細胞原位癌8070/2上皮-肌上皮癌8562/3多形性腺瘤8940/0肺癌主要組織類型為鱗狀細胞癌和腺癌，約占全部原發(fā) 性肺癌的80%左右。其他少見類型原發(fā)性肺癌包括： 腺鱗癌, 大細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌

54、（類癌、不典型類癌和小細胞癌） 小涎腺來源的癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形 性腺瘤）等。.鱗狀細胞癌肺鱗狀細胞癌的發(fā)病率近年來呈下降趨勢，約占肺癌的 30%40%,其中2/3表現(xiàn)為中央型，1/3為周邊型，可伴空 洞形成，位于中心時可呈息肉狀突向支氣管腔。此種類型的 癌一般認為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生，根據(jù) 癌巢角化細胞分化程度，將其分為高，中，低分化。鱗癌多 見淋巴道和血行轉(zhuǎn)移，也可直接侵犯縱隔淋巴結(jié)及支氣管旁 和縱隔軟組織。術后局部復發(fā)比其他類型肺癌常見。吸煙者 和肺癌患者的支氣管和肺呼吸性上皮中存在廣泛、多灶性的 分子病理異常，區(qū)域致癌效應可造成由于吸煙導致的肺內(nèi)多

55、中心腫瘤。.腺癌腺癌占肺癌的40%55%,在許多國家已經(jīng)超過鱗狀細胞癌成為最常見的肺癌類型。腺癌臨床上以周邊型多見，空 洞形成罕見。近年來肺腺癌的病理學最主要的變化是提由原 位腺癌的概念，建議不再使用細支氣管肺泡癌一詞；浸潤性 腺癌主張以優(yōu)勢成分命名的同時要標明其他成分的比例，并 建議不再使用混合型腺癌這一類型。簡述如下：非典型性腺瘤樣增生 (atypical adenomatous hyperplasia, AAH )。AAH 至少為一種肺腺癌的癌前病變。 AAH常在0.5cm以內(nèi)，常 CT掃描以磨玻璃樣改變?yōu)樘攸c。鏡下組織學表現(xiàn)在肺泡結(jié) 構(gòu)完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非

56、 典型性，核仁缺乏或模糊。原位腺癌(adenocarcinoma insitu, AIS)。AIS是2011年提由的新概念。 定義為w 3cm勺單 發(fā)腺癌，癌細胞局限于正常肺泡結(jié)構(gòu)內(nèi)(貼壁式生長)，由n型肺泡上皮和(或)Clara細胞組成。AIS細胞核異型性不 明顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化。AIS手術切除無病生存率為 100%。微小浸潤性腺癌 (micro-invasive adenocarcinoma, MIA)。MIA 定義為 w 3cm 的單發(fā)腺癌，界 限清楚，以貼壁式生長為主，浸潤癌形態(tài)應為貼壁式以外的 其他形態(tài)，浸潤間質(zhì)最大徑w 5mm除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細胞氣道內(nèi)播散等危

57、險因素。肺內(nèi)多灶發(fā)生的腺癌 也可適用于MIA的診斷，前提是除外了肺內(nèi)播散的可能。MIA如果完整切除，總體 5年生存率為100%。浸潤性腺 癌。腺癌可單發(fā)、多發(fā)或表現(xiàn)為彌漫性。浸潤性腺癌形態(tài)主要包括貼壁式、腺泡狀（腺型）、乳頭狀、微乳頭狀和實體 伴黏液分泌型。.神經(jīng)內(nèi)分泌癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為類癌、不典型類癌和小細胞癌以及部 分大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。小細胞癌占所有肺癌的 15%18%, 屬分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，壞死常見并且核分裂指數(shù)較高。 小細胞癌電鏡下至少 2/3的病例有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。復合性 小細胞癌指的是小細胞癌合并其他非小細胞癌類型，見于不 到10%的小細胞癌病例。根據(jù)臨床行為和病理特征類癌分

58、為 類癌和不典型類癌，前者為低度惡性而后者惡性度稍高。兩 者之間的區(qū)別在于每 10個高倍視野2個核分裂像為界，另 外，小灶壞死的有無也是其區(qū)別之一。與類癌相比，不典型 類癌常發(fā)生于外周，轉(zhuǎn)移率增加，預后相對較差。類癌和其 他肺癌不同，該腫瘤與吸煙無關，但在分子病理方面與其他 類型的肺癌有許多相似之處。大細胞癌屬于分化差的腺癌， 無腺癌、鱗癌或小細胞癌的分化特征，約占肺癌的9%,是排除性診斷。亞型有大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴上皮樣癌、 基底細胞型、透明細胞樣癌和大細胞癌伴有橫紋肌表型成 分。大細胞癌通常體積較大，位于外周，常侵犯臟層胸膜、 胸壁或鄰近器官?；准毎涂蔀橹醒胄筒⒀刂夤鼙谥苌?長。

59、腫瘤擴散同其他類型的非小細胞癌。大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌 癌是免疫組織化學及形態(tài)具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征的大細 胞癌。通常為外周結(jié)節(jié)伴有壞死，預后與小細胞癌相似，復合性大細胞癌是指合并其他分化好的非小細胞癌成分，大部 分復合成分為腺癌。.其他類型的肺癌腺鱗癌：只占據(jù)所有肺癌的0.6%2.3%.根據(jù) WHO新分類，腫瘤必須含有至少 10%的腺癌或鱗癌時才能診斷為 腺鱗癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。轉(zhuǎn)移特征和分子 生物學方面與其他非小細胞癌無差別。肉瘤樣癌：為一類含有肉瘤或肉瘤樣成分梭形和（或）巨細胞樣的分化差的 非小細胞癌，分5個亞型：多形性癌、梭形細胞癌、巨細胞 癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤。小涎腺來源的

60、癌：包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤等。有時黏液表皮 樣癌與實體型伴黏液分泌的肺腺癌由現(xiàn)鑒別診斷問題，區(qū)別 的關鍵在于后者屬分化差的腺癌范疇，異型性明顯。.免疫組化和特殊染色合理恰當選擇免疫組化項目可有效保留足夠的組織標 本進行分子診斷。當腫瘤分化較差、缺乏明確的腺癌或鱗癌 形態(tài)特征時，應用免疫組化或黏蛋白染色明確診斷是必需 的。腺癌與鱗狀細胞癌鑒別的免疫組化標記物宜選用TTF-1、Napsin-A、P63、P40 和 CK5/6 ,其中，P40 和 TTF-1 可解決 大部分腺癌和鱗癌鑒別診斷問題。對于疾病有進一步進展的 患者，為了盡可能保留組織做分子病理檢測，推薦使用限制 性