血液透析相關(guān)急性并發(fā)癥的觀察及處理課件

1、 血液透析相關(guān)急性并發(fā)癥的觀察及處理鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院 血透室 成孟主要內(nèi)容2血液透析急性并發(fā)癥的分類1血液透析急性并發(fā)癥的概念3急性并發(fā)癥的觀察及處理血液透析 簡稱血透（HD），是最常用的血液凈化方法之一。主要利用彌散對流作用來清除血液中的毒性物質(zhì)。 4據(jù)估算目前全球至少200萬血透病人，中國內(nèi)地目前約28萬名尿毒癥患者接受透析治療，其中血液透析約26萬透析患者死亡風險是正常人群的6.5倍USRDS 2010 ADR Volume 2血液透析現(xiàn)狀定 義：在血液透析過程中或在血液透析結(jié)束時發(fā)生的與透析治療相關(guān)的并發(fā)癥特點：發(fā)生快，病情重，需急診處理。透析并發(fā)癥處置程序：尋找原因、及時處理、提前預(yù)防

2、、最大化減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高透析的安全性 血液透析急性并發(fā)癥的概念血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥1、首次使用綜合癥（FUS） 2、失衡綜合癥 3、低血壓 7、溶血4、高血壓 8、痙攣 5、發(fā)熱 9、頭痛 6、出血 10、心律失常 11.惡心、嘔吐1.首次使用綜合癥（FUS） 所謂首次使用綜合征是血透時使用新的透析器發(fā)生的一組癥候群。臨床分為甲型 ( 過敏反應(yīng)型 ) 首次使用綜合征和非特異性乙型首次使用綜合征 腦型：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁，重者有抽搐、譫妄、昏迷、 乃 至死亡，多發(fā)生于透析后2-3小時肺型：透析前患者無肺水腫，在透析結(jié)束后46小時出現(xiàn)呼吸 困難，不能平臥，重者可死于急性左心衰，多

3、發(fā)生在第 12次透析后2.失衡綜合征及其處理透析時血中尿素迅速下降，由于血腦屏障的存在，腦實質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢，導致腦內(nèi)滲透壓升高，引起腦水腫和腦脊液壓力升高透析動脈血pH值快速糾正，血漿碳酸氫鹽上升，動脈血二氧化碳分壓增加，腦脊液二氧化碳分壓也隨之增加，導致腦脊液pH值下降，腦細胞酸中毒加重酸中毒快速糾正使氧離曲線右移，血紅蛋白對氧的親和力增加，導致腦組織缺氧發(fā)生原因：2.失衡綜合征及其處理吸氧50%葡萄糖4060ml或2.53%鹽水靜注20%甘露醇快速靜注終止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通暢，給予相應(yīng)處理應(yīng)急處理：2.失衡綜合征及其處理3.透析低血壓及其處理如呼吸功能允許，立即采用頭

4、低腳高位快速靜脈注入生理鹽水100ml，并且暫停超濾吸氧，改善心肌功能降低透析機溫度，提高透析鈉濃度如停止超濾、擴容后仍不能緩解，可降低血流量高糖、高滲鹽水、白蛋白均可作為生理鹽水的代用品，但是并不比生理鹽水更加有益若輸液500ml以上血壓仍不回升，可給予升壓藥嚴密觀察病情變化，必要時終止透析治療應(yīng)急處理:3.透析低血壓及其處理透析液Na濃度過高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過度引起腎素分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血糾正后透析對降壓藥物的清除 發(fā)生原因:4.透析高血壓及其處理含服硝苯地平、卡托普利等對嚴重高血壓者可用硝酸甘油5100ug/min靜

5、脈點滴，如血壓仍不下降可用硝普納50mg加入5%葡萄糖500ml靜脈點滴，滴速（0.51ug/kg.min）根據(jù)血壓調(diào)整避免迅速和過度超濾，進行較慢和較長時間的透析調(diào)整透析液鈉濃度，采用低鈉透析液應(yīng)用地西泮調(diào)整EPO的用量應(yīng)急處理:4.透析高血壓及其處理5.發(fā)熱及其處理致熱源反應(yīng)：由于透析管路、透析器復用過程消毒不嚴格，透析液污染、透析供水管路污染等感染：無菌操作不嚴格，感染或原有感染透析后擴散。對于長期使用導管透析患者，透析中突然出現(xiàn)的寒戰(zhàn)和發(fā)熱須警惕導管相關(guān)感染發(fā)生原因:5.發(fā)熱及其處理6.出血及其處理原因及表現(xiàn):尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子異常。尿毒癥患者毛細血管通透性異常。透析患

6、者長期使用肝素，或肝素過量?；颊哐苡不瘡椥韵陆?。常見的有胃腸道出血、硬膜下出血、腦出血、出血性心包炎、眼底出血、皮膚出血等根據(jù)不同的出血部位，實施不同的處理措施，如應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、心包腔穿刺、制動、開顱等根據(jù)出血程度，酌情終止血液透析，應(yīng)用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素，低分子肝素可以部分被魚精蛋白中和應(yīng)急處理:6.出血及其處理7.溶血及其處理氣急、煩躁，胸部緊壓感、腰背痛，可伴有發(fā)冷、發(fā)熱，呼吸困難靜脈回路血液變深變黑低血壓、心律失常，有時甚至昏迷臨床表現(xiàn):7.溶血及其處理立即停止血泵，夾閉血路導管，丟棄體外循環(huán)的血液對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等積極查找并明確溶血原因吸氧等支持治療

7、重者應(yīng)輸入新鮮血液糾正原因后應(yīng)重新開始透析應(yīng)急處理:8.肌肉痛性痙攣及其處理輸注等滲生理鹽水100-200ml高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解癥狀嚴重痙攣可注射地西泮，但有引起低血壓的風險應(yīng)急處理:在治療肌肉痙攣時應(yīng)用高滲鹽水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治療肌肉痙攣時采用輸注高滲葡萄糖為佳9.頭痛 大多數(shù)原因復雜，可能是原有基礎(chǔ)疾病，也可能是透析相關(guān)性頭痛，比如失衡綜合征、透析器首次使用綜合征、透析中高血壓等尋找病因，對癥處理10.心律失常及其處理發(fā)生原因:與尿毒癥本身導致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害有關(guān)，以心迷走神經(jīng)受損最嚴重，心律失常發(fā)生閾值降低尿毒癥患者心血

8、管并發(fā)癥發(fā)生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因，一方面電解質(zhì)的迅速變化，另一方面超濾量過大，血流動力學不穩(wěn)定，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生從而導致心律失常。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定階段，心律失常多發(fā)生于此階段10.心律失常及其處理應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失?？蛇x用受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮；緩慢性心律失?？蛇x用阿托品、異丙腎上腺素等高血鉀引起者應(yīng)緊急透析，并給予5%碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素室上性心律失?？蓱?yīng)用普羅帕酮（心律平），室性心律失?？蓱?yīng)用胺碘酮藥物治療無效者，可采用電轉(zhuǎn)復或安裝起搏器。必要時終止透析應(yīng)急處理:透析中惡心、嘔吐較常見，發(fā)生率為10%15%。常見原因多為低血壓、失衡綜合征、硬水綜合征、致熱源反應(yīng)等。及時處理引起惡心、嘔吐的原發(fā)病因，必要時補充生理鹽水