新建 高尿酸血癥 幻燈片2課件

1、高尿酸血癥龍維英ThankyouEnd慢性腎炎、慢性腎功能不全、（IV期）腎性貧血、高尿酸血癥、（2016-11-07）腎功能 肌酐172.30mol/l 血尿酸639.00mol/l2016-11-14 口服非布司他 40mg 日1次 2016-11-20血尿酸296.59mol/l患者是否長期服用降血尿酸藥物任祥元 男 75歲 主因“反復暈厥五次”入院。齊莫德瑪 女 78 歲 患者50余年前反復出現(xiàn)胸悶氣短不適，勞累時時明顯，診斷為“風心病、瓣膜置換術后、心衰”，近1年因心衰反復住院。該患者平素清單素食為主。常年口服“螺內(nèi)酯片 20mg 日1次 呋塞米片 20mg 日次”，（2016-08

2、-24）尿酸542.00mol/l、本次入院（2016-11-15）尿酸787.61mol/l多次查尿酸高于正常范圍，間斷痛風急性發(fā)作，給予促進尿酸排泄藥物及NSAID好轉(zhuǎn)。本月17號痛風再次發(fā)作給予苯溴馬隆 25mg QD及西樂葆 200mg QD癥狀緩解（2016-11-22）復查尿酸288.96mol/l該患者是否常年口服治療高尿酸血癥藥物？高尿酸血癥國際上HUA的診斷定義 正常嘌呤飲食狀態(tài)下 非日2次空腹血尿酸水平： 男性（絕經(jīng)后女性）420mol/l（7mg/l） 女性（絕經(jīng)前女性）360（國內(nèi)350）mol/lHUA的篩查和預防高危人群： 高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風史、靜坐

3、的生活方式。對高危人群建議定期進行篩查，通過檢測血尿酸，及早發(fā)現(xiàn)HUA。預防HUA應避免下列危險因素1.飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯、飲酒（尤其啤酒）等均可以使血尿酸水平最高。2.疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互影響，因此這些患者進行血尿酸檢測，及早發(fā)現(xiàn)HUA.3.避免長期使用可能造成血尿酸升高的治療伴發(fā)的藥物：建議經(jīng)過權衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物。如噻嗪類及袢利尿劑、鹽酸、小劑量阿司匹林。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，但作為心血管疾病的防止手段不建議停用。大量研究證實血尿酸水平增高與多個重要靶器官損害密切相關HUA的

4、治療：（-）一般治療1.生活方式指導 健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重。改變生活方式同時也有利于對伴發(fā)癥（如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極對患者進行健康教育，提高患者 防病治病的意識、提高治療醫(yī)依從性。 （1）健康飲食：已有痛風、HUA、有代謝和心血管危險因素及中老年人群，飲食以低嘌呤為主。 （2）多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量1500ml以上，最好2000ml/d，同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，可以適量紅酒。 （3）堅持運動，控制體重：每日中等強度運動30min以上。肥胖者應減輕體重，使體重控制在正常范圍。HUA的治療：2.適當簡化尿液：當尿PH6.0以

5、下，需簡化尿液。尿pH6.2-6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但pH7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉碳酸氫鈉 1g tid 由于本品在胃中產(chǎn)生二氧化碳，可增加胃內(nèi)壓，可引起噯氣、和繼發(fā)胃酸分泌增加，長期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸時，晚上加服乙酰唑胺 250mg 以增加尿酸溶解度，避免形成結(jié)石。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液（枸櫞酸鉀140g、枸櫞酸鈉98g，加蒸餾水至1000ml）：每次10-30ml tid 使用時應檢測血鉀濃度，避免誘發(fā)高鉀血癥。尿酸的治療路徑HUA的治療是痛風預防

6、和治療的關鍵部分 5-磷酸核糖 PRPP（磷酸核糖焦磷酸合成酶 ） 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT（磷酸核糖焦磷酸酰基轉(zhuǎn)移酶的濃度或活性增高） 鳥嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黃嘌呤 鳥嘌呤 黃嘌呤 腺嘌呤 黃嘌呤氧化酶 尿酸 降尿酸藥物選擇1.抑制尿酸合成的藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑XOI：別嘌呤醇及非布索坦。（1）別嘌呤醇 適應癥 a 慢性或原發(fā)性痛風治療，控制痛風急性發(fā)作，須同時應用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是治療開始幾個月內(nèi)。b 用于治療伴或不伴痛風癥狀的尿酸性腎病。c 用于反復發(fā)作性尿酸結(jié)石患者。d 用于預防白血病、

7、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。用法和用量 小劑量起始、逐漸加量，小劑量起始可以減少早起治療開始的燒灼感，也可以避免嚴重的別嘌呤相關的超敏反應。成人常用量：初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服。每2周測血和尿尿酸水平，如已達正常水平，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg。腎功能下降時，如Ccr60ml/min，應減量，推薦劑量50-100mg/d,如Ccr15ml/min禁用兒童治療繼發(fā)性高尿酸血癥常用量：6歲以內(nèi)每次50mg，一日13次；610歲，一次100mg，一日13次。劑量可酌

8、情調(diào)整。同時需要多飲水，減化尿液?！舅幬锵嗷プ饔谩?1飲酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪類等利尿藥可增加血清尿酸濃度，本品與這些藥同用時需注意調(diào)整用量，以控制高尿酸血癥。2與阿司匹林或其他水楊酸鹽同用時，可抑制本品的排尿酸作用。3與吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用時，后者的血藥濃度增高，毒性因而加大。4與各類青霉素、頭孢菌素同用時，后者的血藥濃度增高，并維持較長時間，毒性因而加大，尤其是對腎臟的毒性。5與口服降糖藥同用時，后者的效應增強。不良反應 別嘌呤醇的嚴重不良反應與劑量相關，當使用最小劑量能夠使血尿酸達標，盡量不增加劑量。1胃腸道反應：可能會引起消化功能失調(diào)，如上腹痛、惡心、腹

9、瀉，很少因此而停藥，飯后用藥可減輕或避免消化系統(tǒng)的副作用。2皮疹：一般為丘疹樣紅斑、濕疹或癢疹。如皮疹廣泛而持久，經(jīng)對癥處理無效并有加重趨勢時必須停藥。3罕見有白細胞減少，血小板減少，貧血，骨髓抑制，主要發(fā)生在腎功能不全病人中，如發(fā)生此類不良反應，均應考慮停藥。4其他有脫發(fā)、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝毒性、間質(zhì)性腎炎及過敏性血管炎等。上述不良反應一般在停藥后 非布司他適用于痛風患者高尿酸血癥的長期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。起始劑量為40mg，每日一次。給藥劑量40mg，持續(xù)兩周后，對血清尿酸水平(sUA)仍高于6 mg/dl的患者，推薦給藥劑量80mg。使用本品治療2周后即可進行血清尿

10、酸的再檢驗。治療目標是降低和維持血清尿酸水平使其低于6 mg/dl。預防痛風急性發(fā)作推薦至少用藥6個月。給藥時無需考慮食物和抗酸劑的影響，輕、中度腎功能不全（Ccr30-89ml/min)的患者無需調(diào)整劑量。非布司他不良反應血液和淋巴系統(tǒng):貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、白細胞增多/減少嗜中性白血球減少癥、全血細胞減少癥、脾大、血小板減少癥。心臟疾患:心絞痛、心房纖維性顫動、心雜音、ECG異常、心悸、竇性心動過緩、心動過速。耳朵和內(nèi)耳方面的異常:耳聾、耳鳴、眩暈。 眼部疾病:視覺模糊。胃腸道病癥:腹脹、腹痛、便秘、口干燥、消化不良、腸胃氣脹、頻便、胃炎、胃食管返流疾病、胃腸不適、齦痛、嘔血、胃酸

11、過多、便血、口腔潰瘍形成、胰腺炎、消化性潰瘍、嘔吐。一般病癥和給藥情況:虛弱、胸痛/不適、水腫、疲勞、情緒異常、步態(tài)障礙、流行性感冒癥狀、痞氣、疼痛、口渴。肝膽管病癥:膽石病/膽囊炎、肝脂肪變性、肝炎、肝腫大。免疫系統(tǒng)疾病:超敏反應。傳染及感染:帶狀皰疹。并發(fā)癥:挫傷。新陳代謝病癥:厭食癥、食欲減退/增強、脫水、糖尿病、高膽固醇血癥、高血糖、高脂血癥、高甘油三酸酯血癥、低鉀血、體重減少/增加。肌骨骼和結(jié)締組織病癥:關節(jié)炎、關節(jié)僵直、關節(jié)腫脹、肌肉痙攣/肌肉顫搐/緊縮/無力、肌骨骼疼痛/四肢強直、肌痛。神經(jīng)系統(tǒng)病癥:味覺改變、平衡紊亂、中風綜合征、Guillain-Barr2.增加尿酸排泄藥物抑

12、制尿酸鹽在腎小管的主動重吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血尿酸中尿酸鹽濃度。可緩解或防止尿酸鹽結(jié)晶的形成，減少關節(jié)的損傷。由于90%以上HUA為腎臟排泄尿酸減少所致，促進尿酸排泄藥適用于廣泛人群。代表藥藥物苯溴馬隆和丙磺舒。在使用這類藥物時注意多飲水及減化尿液。在使用此類藥物之前要測定尿尿酸的排出量，如果患者24h尿尿酸的排泄量已經(jīng)增加（3.54mmol/l）或有泌尿系結(jié)石則禁止此類藥物，在潰瘍病或腎功能不全者慎用。苯溴馬隆適應癥：原發(fā)或繼發(fā)高尿酸血癥，痛風性關節(jié)炎間歇期及通風結(jié)石腫脹，長期使用對腎臟內(nèi)有顯著影響，可用于Ccr20ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr60ml/min的成人無需減量，每日50-100mg。同常6-8d血尿酸明顯下降，降血尿酸強度及達標率強于別嘌呤醇，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平達目標，長期治療1年以上可以溶解痛風石，該藥與降壓、降糖